冠脉介入并发症的防治.ppt

1、冠脉介入诊疗并发症及其处理,山西医科大学第一医院心内科 贾永平,PCI并发症的分类,冠脉并发症（严重）： 冠脉撕裂，夹层；血栓形成；无再流 ；穿孔；冠脉痉挛；气栓；冠脉急性闭塞；分支闭塞;支架周围感染 . 心脏并发症： 心律失常；心衰；低血压（休克）； 血管迷走反射。,PCI并发症的分类,外周并发症： 出血；血肿；假性动脉瘤； 动静脉漏；栓塞现象；上肢末端缺血。 器械相关并发症： 导管，导丝打结及折断；支架脱落； 造影剂相关并发症： 过敏；肾功能损害,冠状动脉造影的并发症及其处理,1.腹股沟血肿：正确操作，术后充分压迫止血。 2.腹膜后血肿：快速补液并输血。 3.血栓栓塞：术中注意抗凝。 4.

2、假性动脉瘤：压迫，注射凝血酶等。 5.动脉夹层形成：操作轻柔。 6.冠状动脉痉挛：操作轻柔，痉挛持续时可给予硝酸甘油100200微克。,冠脉撕裂，夹层,发生因素： 病变形态；导引导管；导丝；球囊；旋磨器械；超声探头；激光导丝；操作技术。,并发症防治,夹层分型,A:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双 轨，造影剂无残留 B：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留 C：形成分离的帽状，持续造影剂残留 D：螺旋形充盈缺损 E：新的持续充盈缺损 F：非A-E型，但血流完全中断,不增加死亡率,易出现急性闭塞，需处理,血管立即闭塞,并发症防治,夹层防治,预防： 分析病变特点；轻柔规范操作；合理选材。 处理： 支架植

3、入; CABG,并发症防治,A:lcx病变 B:3.5 x 12mm stent 9- 12atm C：左主干夹层形成 D:以2.5 x 20mm balloon 扩张支架近端，夹层撕裂至主动脉 E：左主干植入4.0 x 18mm stent ,夹层消失,A,E,D,C,B,A: RCA病变 B：2.5 x 20mmm balloon 预扩张 C：2.5 x 15mm stent 10atm ，近段夹层形成 DE：dp植入3.0 x 24mm、3.5 x 9mm、 3.5 x 8mm支架，夹层消失,A,E,D,C,B,血栓,发生因素： 肝素用量不足；高凝状态；撕裂； 支架（SST) 预防： 肝

4、素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作(避免撕裂，合适支架大小及压力） 处理： 溶栓（ic)；吸栓；支架（撕裂）；IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）；,并发症防治,A右冠狭窄，PDA近段狭窄 B 3.0 x24mm Taxus C 术后8h出现胸痛，复查CAG示支架内血栓形成 D 处理：肝素抗凝，3.5x12mm NC Stormer balloon 支架内dispro扩张12atm，复查残余狭窄 0% TIMI III flow; 但仍有支架内血栓， 3.5x16mm Taxus 14atm 30 s（distal） 3.5x12mm Taxus 14atm 30 s（proximal），结果满意

5、,A,D,C,B,痉挛,发生因素： 器械刺激；病变； 预防： 操作； 处理： 硝酸甘油 维拉帕米 地尔硫卓（备临时起博） 阿托品,PTCA引起夹层,硝酸酯类，除外夹层和血栓,撤出PTCA器械，保留导丝,CCB(维拉帕米、地尔硫卓),反复PTCA,顽固性痉挛,临床稳定，小血管,严重心绞痛，低血压 中等或大血管,药物,支架,并发症防治,6 months followup CAG : LAD and LCX with no restenosis on any of the 3 stents,A,B,A:CAG示LCX痉挛 B：3 Cypher stents (2.75x33mm, 2.75x33 m

6、m, 2.75x18,气 栓,发生因素： 注射造影剂时空气混入 预防： 系统排空 处理： 少量无需处理，量大时抽吸血液或造影剂赶出气泡,并发症防治,无 复 流,发生因素：严重的微血管功能障碍（血管痉挛、远段血栓、氧自由基损伤等） 操作因素：旋磨；旋切； SVG；AMI 预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充分抗凝和抗血小板，避免气栓 处理： 异博定；硝酸甘油；腺苷； 排除撕裂； 循环支持IABP；必需慎用支架,并发症防治,穿 孔,发生因素： 钢丝；球囊或支架过大；钙化扭曲成角CTO病变;旋磨 预防： 选材、操作、 CTO时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头、对侧造影 处理： 很小的无

7、需特殊处理； 球囊封堵破孔；鱼精蛋白； 带膜支架；心包引流;外科,并发症防治,A: LAD病变 B 2.0 x20 balloon 10atm，40% RS C :3.0 x18mm Bx Velocity stent 18atm 30% RS D:3.0 x15mm balloon (tackar) 25atm 后扩张 E:冠脉穿孔破裂,How to do next？,A,B,C,D,E,16atm扩张带膜支架,结果,冠脉急性闭塞,介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后6-12h 闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等 临床表现：胸痛、ST变化、心律失常，严重时血压

8、下降、室颤、心室停搏，最终死亡,并发症防治,冠脉急性闭塞预防和易患因素,易患因素： 临床：女性、高龄、糖尿病、急性冠脉综合症、抗血小板和抗凝治疗不足。 解剖因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、血栓性病变、右冠病变、钙化。 操作因素：冠脉夹层、残余狭窄35、球囊过大。 预防： 抗血小板药物：阿司匹林、Ticlid、玻立维、IIb/IIIa受体拮抗剂；择期手术；急诊手术 致死因素： 右冠近段、左主干、多支病变、提供侧支的血管等急性闭塞，左室功能严重受损，SBP80mmHg，死亡率高达30%,并发症防治,急性闭塞处理,处理诱因 冠脉痉挛：冠脉内硝酸甘油、肝素 冠脉血栓或栓塞：球囊重复扩张、可植

9、入支架；若仍有血栓，IIb/IIIa受体拮抗剂应用。 冠脉夹层：支架。 其它：IABP、抗凝、内科处理无效急诊CABG。,并发症防治,分支闭塞,发生因素： 分叉病变 预防 判断受影响可能； 保护导丝。 处理 送入导丝、球囊扩张、支架植入。,并发症防治,支架周围感染,发生因素 免疫因素,局部感染,菌血症,无菌操作不严格 危害 发生率低,但死亡率很高. 预防 无菌操作,预防用抗生素.术后三月内菌血症发生高危者(牙科治疗,侵入性检查等)预防用抗生素. 治疗 抗生素.支持.,并发症防治,严重心律失常,发生因素 病变特点.导管嵌顿,操作技术,严重冠脉并发症.原有严重心律失常. 预防 分析病变特点,合理选

10、择导管,规范操作,避免及及时处理严重冠脉并发症.原有严重心律失常者给予相应治疗.预置临时起博. 处理 阿托品,肾上腺素,利多卡因,胺碘酮，临时起博,电复律等.,并发症防治,心 衰,发生因素 急性/陈旧性大面积心梗,多支严重病变,伴发其他原因所致的心衰,造影剂用量过大，严重冠脉内并发症等. 预防 等渗/低渗造影剂,少用造影剂,预防及处理严重冠脉内并发症等. 处理 利尿，扩血管，等,并发症防治,低血压（休克）,发生因素 严重严重冠脉内并发症，心衰，出血，迷走反射等. 预防 预防及处理严重冠脉内并发症，减少出血，避免及处理迷走反射等 处理 补液，多巴胺，输血等,并发症防治,迷走反射,发生因素 迷走神

11、经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等 预防 充分局麻，避免过度用力压迫止血等 处理 阿托品，多巴胺等,并发症防治,出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉漏,发生因素 凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，频繁或剧烈咳嗽，不适当使用抗凝药，术后用溶栓药，肥胖，皮下组织疏松，动脉硬化，动脉迂曲等 预防 熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等 处理 压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术,并发症防治,栓塞,发生因素 静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，股静脉受压，长时间下肢制动，主动脉斑快脱落，心房血栓，支架脱落于外周等 预防 静脉炎，下肢静脉血栓者改桡动脉入路抗

12、凝，尽量减少制动时间，轻柔规范操作等 处理 不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等.,并发症防治,上肢末端缺血,发生因素 上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，血肿，包扎过紧，包扎时间过长，腕管综合征，桡动脉闭塞等 预防 艾伦试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，预防腕管综合征及桡动脉闭塞，观察肢端肤色等 处理 松解包扎，外科手术等,并发症防治,导管，导丝打结及折断,发生因素 器材选择，操作因素 预防 不用二号器械，少用皮薄腔大导管，避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支架等 处理 导管打折时反向扭转使扭折处旋正，小心连导丝一起撤出；导丝断裂可植入支架使之贴壁,并发症防治,支架脱落,发生因素 冠状动脉钙化，迂曲；指引导管支撑力较差；直接植入支架；球囊预扩张不充分，支架工艺差等 预防 导管及支架选择，双导丝技术，充分预扩，避免用力送入或回撤支架等 处理 小球囊低压支架内扩张取出，双导丝绞转取出，抓取器取出，就地释放，推至远端并用球囊挤压使之贴壁,并发症防治,造影剂过敏,发生因素 过敏体质，离子