产科急诊之产后出血(理论篇)

1、产科急诊之产后出血（理论篇）,贵州省产科医疗质量控制中心 贵州省人民医院产科 许 吟,判断：标准,胎儿娩出后24小时内 出血量超过500ml。,判断：时机,产后在产房观察2小时，监测血压脉搏尿量 正确评估分娩时出血 分娩结束后使用“计血量纸”,判断：方法,常用出血量的估计方法： 称重法、容积法、面积法、 休克指数法等。 目测法？,产后出血：常见病 因 Tone 70%（子宫收缩 乏力 ） Trauma 20%胎盘 因素 Tissue 10%（软产道 裂伤 ） Thrombin1%（凝血功能 障碍 ）,产后出血特殊原因记忆表,4T 特异性原因 所占的相对比例 Tone(张力） 宫缩乏力 70%

2、Trauma（损伤） 宫颈、阴道及会阴的撕裂； 20% 盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂 Tissue（组织） 组织残留；胎盘植入 10% Thrombin（凝血酶） 凝血机制异常 1%,产后出血的四大原因所占比,抢救流程,一叫、二告、三通道、四T,叫：上级、下级、同级、家属 告：上级、家属 通道：静脉（至少两条大血管）、尿管、吸氧管 4T：原因查找,急救操作及其说明,留置导尿以排空膀胱 1. 目的：排空膀胱、记录尿量、监测病情 2. 25ml/h表示血容量不足,监测循环变化以判断有无休克及休克程度 1. 脉搏增快、血压下降90/60mmHg或脉压30mmHg 2. 询问口渴、肤色和肤温 3. 准

3、确估计出血量,称重法：称重后按血液比重1.05克等于1ml 容积法：收集血液量杯测量 面积法：10 10 10ml 4. 休克指数法： 休克指数 脉率收缩压 0.5 正常； 1.01.5 有休克； 2.0 严重休克 5. 记录监测结果,补充血容量以控制休克 1. 立即开通两条以上静脉通道 2. 晶体液和人工胶体，最好是血液成分 3. 纠酸、维持水电平衡 4. 输血600ml以上需补充钙剂，如10%葡萄糖酸钙1020ml缓慢静推 5. 输血前给予10mg地塞米松静推 6. 记录补液情况,询问和检查病人以判断出血原因 1. 全身疾病史和分娩情况细节 2. 体检全身皮肤、生命体征 3. 体检产科子宫

4、、胎盘、软产道 4. 出血特征：持续性、阵发性、凝或不凝？ 5. 实验室检查：血常规（Hb、PLT）、3P试验、凝血机制 6. 治疗病因 7. 记录病情,促进宫缩以减少流血 1. 手法: 单手按摩、双手按摩、联合按摩 2. 药物：缩宫素、卡孕栓、欣母沛、米索等 3. 观察、判定是否有效 4. 记录情况 5. 条件受限或技能不足时决定转院,宫腔填塞以止血（在按摩和缩宫剂使用无效时使用） 1. 宫纱准备： 无菌脱脂棉纱、长1.52米、宽米、层 2. 填塞消毒无菌操作: 从内到外、从左到右、逐层压紧、不留死腔，至阴道口；抗菌药物使用 4. 观察疗效： 子宫软硬度、宫底升高、阴道流血、全身情况监测 5

5、. 取出消毒无菌操作： 24小时取出，之前开放静脉、用缩宫素、做好再次出血抢救准备 6. 有条件时作宫腔分泌物培养,人工剥离胎盘以助胎盘娩出 1. 消毒无菌操作 2. 左手牵拉脐带做指引、右手手指并拢沿脐 带指引探索进入宫腔 3. 左手在腹部帮助子宫收缩，右手找到胎盘边缘， 右手掌面向宫壁，以尺侧入手开始将胎盘从子宫壁逐渐剥离 至全部剥离 4. 右手握住胎盘，左手按摩子宫收缩，顺势取出胎盘 5. 检查胎盘完整性:有残缺应徒手再进宫腔清除残留物,检查胎盘胎膜以判断是否完整 1. 提起 2. 平铺 3. 查胎盘母面、血管至边缘有无断裂（副胎盘） 4. 测量 5.记录,清除残留的胎盘胎膜以防产后出血

6、与感染 1. 如确定有胎盘胎膜残留宫腔：消毒无菌徒手取出 2. 必要时可行大刮匙清宫术 3. 尽量1次清理干净；组织粘连紧密可疑植入时不可 强行清宫以免损伤宫壁 4. 清宫完毕使用缩宫素：关闭血窦和排除细小的残留物 5. 手术操作时机要结合全身情况相对稳定；必要时 可以镇痛 6. 记录备查,缝合裂伤以止血 1. 左右手或两人配合暴露子宫颈和软产道全程 2. 宫颈裂伤有活动性出血、大于3cm长不出血、 环形裂伤或脱落、阴道壁和会阴体裂伤均应缝合 3. 用0号薇乔线从裂伤顶端之上0.5cm开始缝合 4. 直视下由深到钱、由内向外、间距适当、不留死腔， 同时注意解剖复位 5. 缝合完毕均应做直肠检查

7、了解缝合线是否穿透直肠粘膜 6. 记录裂伤情况和缝合情况备查 7. 可以镇痛,会诊以发现和处理内科合并症 1. 所有的临床观察和实验室监测指标均应动 态进行并详细记录 2. 如病史和诊断中涉及妊娠高血压、肝病、 甲状腺功能异常、血液病、心脏病、GDM等， 以及发生产科DIC，均应联系个专科会诊支援 救治方案更加合理、有效 3. 病情危重时，应积极上报上级医院和主管部门协 调，在维持生命体征情况下积极转诊 4. 转诊必须有医生护士陪同并在途中监护和维持生命体征,手术止血以控制产后出血 1. 手术依据充分并取得患者家属同意 2. 各种子宫捆绑术、子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术、子宫切除术等 3.

8、医院条件受限时，应积极上报上级医院和主管部门协调，在维持生命体征情况下积极转诊 4. 特别注意：手术时机和转诊时机的掌握,处理弥漫性血管内凝血（DIC）以抢救病人 A治疗要点 1. 补充血容量 : 浓红细胞、血浆、冷沉淀（ 1 : 1 : 1 ） 2. 升压药物使用：多巴胺/阿拉明 2040mg + 5%葡萄糖液500ml ivgtt 3. 纠酸 : 5%碳酸氢钠 100200 ml ivgtt 4. 抗凝治疗: 首次25mg + 0.9%生理盐水 100ml ivgtt 在1小时内滴完 5. 治疗达到要求：收缩压100mmHg 心率100次/m 尿量30ml/h HCT30% （双百双三十）

9、 6. 及时、多次下病危和告知家属病情和治疗情况，取得理解和配合，减 少争议发生,B重点解读：产科领域的DIC,糸在妊娠期间血液处于高凝状态的基础上，由多种产科并发症引起，主要临床表现有严重出血（主要系子宫出血）、休克、器官功能障碍，如抢救不及时，将迅速危及产妇生命，一旦去除病因，却可很快康复。,CDIC诊断标准（1994年武汉全国止血和血栓会议制定）,临床表现 1. 存在易引起DIC的基础疾病 2. 有下列两项以上的临床表现： （1） 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性血管栓塞症状、体征； 抗凝治疗有效。,DDIC主要辅助检查指标 （同时有以下三项以上的异常） 1. 血小板100109/L，或呈进行性下降； 2. 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降； 3. 3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病 FDP60MG/L），或DD水平升高； 4. 凝血酶原时间缩短或延长3S（肝病标准为5S）； 5. 纤溶酶原含量及活性下降； 6. AT含量及活性下降； 7. 血浆因子：C活性50%。,帮助病人转院以获得进一步处理 明确转院指征 1. 出血无法控制，