全科医学的基本概念.ppt

1、全科医学的基本概念,复旦大学中山医院全科 王天浩,全科医学科的历史,1969：全科医学/家庭医学被批准为美国第二十个医学专业里程碑 1971：美国家庭医师学会定名（American Academy of Family Physicians，AAFP） 1972：世界家庭医师组织(WONCA)在墨尔本成立,全科医学科的历史,1993：中华医学会全科分会成立 2005：高等教育学校成立全科医学系,问题,全科医学是各个学科知识的简单相加吗？,全科医学定义,面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科,全科医学的整体医学观,全科医学应用

2、系统论来解释人的生物机体和家庭、社区、社会与自然环境等不同层次、系统之间的相互作用及功能变化，进而解释患者具体生物、心理、社会因素之间的相互关系、平衡及失衡。,全科医学与专科医学,全科医学知识范围广，涉及内外妇儿临床医学学科，社会医学，行为医学等学科 非上述学科内容的简单相加 一定深度上的横向发展,全科医学与其他医学专科的关系,内科,外科,妇科,儿科,全科医学,全科医学与其他非临床医学学科,全科医学为临床医学和其他非临床医学学科之间架起了一座沟通的桥梁,全科医学的核心是以家庭为单位的健康照顾,重视“家庭” 要素与个人健康的互动关系 在家庭背景下认识个人健康问题,全科医学的人文精神,专科强调科学

3、价值，缺少人文精神 全科医学注重人胜于病，注重伦理胜于病理，满足病人需要胜于疾病的诊疗,全科医学的内容,概论部分：全科医学的基本概念，临床方法和相关技术 社区常见的健康问题：如何应用概论中的方法去综合解决社区中的常见健康问题,全科医疗的定义,针对家庭及个人的全面性医疗保健的医学专业在广度上，这一专业是生物学临床医学以及行为科学相互结合的整体全科医疗的范围不受患者年龄、性别、器官系统或疾病种类的限制 （AAFP,1986)。,全科医疗的内容,生命全程保健：从生死的医疗保健 服务内容因国家和地区不同有所变化 因服务对象不同而有所侧重,基因 母亲营养 及胎儿的 发育情况,基因 营养 发育 肥胖,肥胖

4、、 少锻炼、 饮酒、 吸烟、 不合理 营养,环境、行为和生理 性的危险因素,胚胎期,婴儿及 儿童期,青少年期,成年期,累积的危险度,NCD的预防策略生命全程的方法,全科医疗的特点,核心：以家庭为服务单位 优势：持续性、综合性、个体化照顾 重视：协调性服务，预防性服务,问题,全科医师是“万精油”吗？,全科医生的定义,全科医师的基本职责是为每个寻求医疗保健的人提供综合性的保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。全科医师的功能相当于一个多面手，他接受每一个寻找医疗保健的人,（WONCA,1991),全科医生的定义,全科医师是接受过全科医学教育和培训的医师，全科医师掌握了许多专业知识，

5、具有良好的服务态度、专业技术和知识，有能力为家庭每一个成员提供持续而全面的医疗护理、保健服务和预防服务，而不论其性别、年龄、健康问题性质（ABFP),全科医生的定义,在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生（RCGP）,全科医生的特点,1.新型的医生 观念新 服务内容新 服务方式新,全科医师的特点,2.高素质的医生 高尚的职业道德 有耐心、同情心与责任心 较高的技术水平 热爱本职工作,全科医师的特点,3.功能完整的医生五星级医生 保健提供者 决策者 沟通者 社区领导者 管理者,全科医师的素质与能力,综合性知识 除掌握全面的基础和临床医学的基本知识，还必须了解社

6、会学、心理学、政治学、法律学、社会经济学甚至宗教知识 强烈的人文情怀 全科医生要有高尚的人格、良好的修养,全科医师的素质与能力,丰富的生活经验 全科医师不时要介入个人与家庭之中，因此必须要有丰富的生活经验 卓越的管理才能 全科医生面对的是个人、家庭及社区的将康问题，而且是团队作业，必须要有好的管理才能 执着的科学精神,全科医师的角色,一、对病人与家庭： 医生 健康代言人 咨询者和教育者 卫生服务协调者,健康代言人,负责个人及家庭健康的全面维护，促进形成健康的生活方式；定期对家庭成员进行健康体检，早期发现并且早期干预危险因素；作为患者与家庭的医疗代言人与社会保健及保险机构交往，维护患者与家庭的利

7、益。,全科医师的角色,二、对医疗保健和保险系统 守门人 团队管理与教育者,何为“守门人”？,作为首诊医师和医疗保健体系的门户，为患者提供所需的基本医疗保健，将大多数患者的问题解决在社区，对少数需要专科医疗者有选择性地联系会诊与转诊。 作为医疗保险体系的门户，向保险系统登记注册，取得守门人资格，与保险系统共同管理好医疗费用。,全科医师的角色,三、对社区与社会：监测者 NCD的监测与统计工作 急性传染病的调查与监测,全科医学的基本原则与特点,问题2,全科医疗是基层医疗保健吗？,一、基层医疗保健（Primary Care）,基层医疗是指第一线的，以门诊为主体的医疗服务，是医疗保健的最基本层次和基础，

8、也是患者进入医疗保健系统的门户,全科医生：工作在社区 基层医疗的守门人 将90的健康问题解决在社区 基层医疗服务团队的核心 全科医疗：医疗保健和医疗保险体系基础,首诊服务,公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务,二、人格化照顾（Personalized Care）,以人为中心，非以病为中心的照顾 重视医学艺术胜于医学技术,如何做到人格化照顾？,建立良好的医患关系 重视患者社会心理状态 个性化服务,人格化照顾的例子,高血压病的个体化处理： a.耐心解释 b.具体指导 c.多次提醒,三、综合性照顾（Comprehensive Care）,全方位或立体性的表现 全

9、科医疗的一个重要原则,综合性照顾的内容,服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制 服务内容:医防保康教计六位一体 服务范围:个人、家庭、社区,综合性照顾的内容,服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具 服务层面：生物、心理、社会,社会,心理,生物,医 疗,预 防,健康促进,人个,庭家,社区,综合性照顾模型,综合性照顾病例,李小姐，30岁，因感冒就诊，并向全科医师诉说 打算近期怀孕，但自己容易感冒，该如何办？ 全科医师除了治疗病人的感冒，还给李小姐进行 了产前指导和计划生育宣教，并询问了李小姐丈 夫情况，李小姐表示自己丈夫爱吸烟，全科医师 建议李小姐带丈夫来诊所，并准备了一些资

10、料和 方案劝其丈夫戒烟。,四、 连续性照顾 (continuity of care),连续性是指时间和空间上的不间断性 连续性照顾是全科医疗区别于专科医疗的一个十分重要而独特的特征,连续性照顾的内容,生命周期：人生的各个阶段 疾病周期：健康疾病康复 持续责任：任何时间任何地点,家庭保健合同 预约就诊制度 慢性病的随访制度 24h的电话值班制度 完整的居民健康档案,连续性照顾实现途径,实现连续性照顾存在的问题,患者对连续性照顾不了解，亦不重视 因为工作需要或其他因素而经常迁移的患者，很难保持长期的连续性 医师的诊疗水平直接影响到照顾的连续性,实现连续性照顾存在的问题,患者遇到急的问题或自限性问题

11、，无法轻易得到为他们提供连续性照顾的医师的及时照顾 患者终止与保险公司的关系,连续性照顾的例子,张先生，在沪台商，因急性胰腺炎入住我院，张先生爱人在台北，给其家庭医师打电话，其家庭医师遂与我们取得联系，并告知张先生既往曾有一次胰腺炎发作史。我们详细询问了上次病人的治疗方案，并与其家庭医师讨论了现在的治疗方案。不久，张先生病情好转回台湾由其家庭医师继续治疗,五、协调性服务（ Corrdinated care）,针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程。 全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽 家庭资源 社区资源 各种医疗资源,协调性照顾的内容,协调预防性服务和健康促进 健康照顾方案的

12、协调 病人照顾计划的协调：包括专科的转诊与会诊 各学科共同照顾小组的协调 资源利用的协调,协调性服务例子1,三个消化性溃疡病人： 一人适于服药（简单处理） 另一人需增加精神治疗（请求会诊） 第三人有手术适应征（建议转诊）,协调性照顾病例2,王女士最近血脂控制不理想，想去看心内科门诊。王女士既往还有骨关节炎，曾服用某种NSAID药物后出现胃部不适。王女士先去心内科门诊，医生建议换用一个新的降血脂药即可，但王女士说了自己最近走路不便，医生建议其到骨科就诊。,骨科医生没有问王女士过去情况，给其拍了X片，然后诊断骨关节炎，给予另外一种NSAID药治疗。,六、可及性照顾（accessible care）

13、,卫生服务的可及性是指公众获得所需服 务的能力。 全科医疗是可及的、方便的基层医疗照顾,可及性照顾的重要性,预防服务中可及性服务与患病率与死亡率下降程度关系显著 NCD中，减少疾病伤害及延长生命 降低住院率，降低医疗费用 与患者满意程度相关,医院服务与社区卫生服务的可及性比较,北京、江苏、江西三地社区卫生服务调查,全科医疗的可及性照顾,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受）,全科医疗可及性照顾优势,全科医疗可及性照顾是结束居民盲目就医的最佳途径 全科医疗能获得比一般专科医疗更好的成本效益 建立全科医疗试点时应当充分考虑居民的可及性,可及性照顾的障碍,财政

14、 地理 文化和社会 教育 家庭 疾病,简答题1,全科医师为什么被称为“守门人”？ （1）作为首诊医师和医疗保健体系的门户，为患者提供所需的基本医疗保健，将大多数患者的问题解决在社区，对少数需要专科医疗者有选择性地联系会诊与转诊。 （2）作为医疗保险体系的门户，向保险系统登记注册，取得守门人资格，与保险系统共同管理好医疗费用。,简答题2,综合性照顾包括那些内容？ （1）服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制 （2）服务内容:医防保康教计六位一体 （3）服务范围:个人、家庭、社区 （4）服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具 （5）服务层面：生物、心理、社会,七、以家庭为单位

15、（Family as a vital unit of care）,个人和其家庭成员之间存在着相互作用 家庭生活周期理论是家庭医学观念最基本的构架 以家庭为照顾单位的原则，为全科医生提供了有力的武器,谁是真正的病人？,王某，6岁，三月来多次因突发腹痛皆由父母亲陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有检查均正常，经医生与父母交谈，该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童的腹痛突发使其父母的争吵暂时停止。,全科医师,家庭,病人,全科医师，病人，家庭的三角关系,以家庭为单位的照顾类型,顺延性家庭照顾 由个人而引出的家庭性照顾 规划性家庭照顾 从家庭层面上来进行个人健康照顾,全科医师家庭诊治工作的步骤

16、,诊断与干预,感情上支持,提供医疗信息与咨询,稍微涉及家庭,家庭治疗,家庭对个人健康的影响,李某，女，38岁，因胸闷多时就诊，患者频繁辗转于各大医院，体格检查及辅助检查均正常，全科医师仔细与其交谈，诉其丈夫经常不回家，可能在外面有了其他女人，全科医师亲自与其丈夫交谈后表示自己因工作性质有时不便透露情况，全科医师邀其丈夫一起参与对李女士的治疗，不久痊愈。,八、以社区为基础的照顾（Communitybased care）,社区的定义：由人群组成，具有共同地理环境、共同文化背景与生活方式、共同的利益与需求的区域共同体。,社区的要素,有一定数量的人群 有一定的地域 有一定的生活服务设施 有共同的生活方

17、式和文化背景 有相应的管理机构,全科医疗是立足于社区的卫生服务,全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人。 全科医师只有通过提供以社区为导向的服务，才能全面了解社区健康问题的性质、特点和公众的就医行为,全科医疗是立足于社区的卫生服务,只有在社区的背景上观察健康问题，才能完整、系统理解个人及其家庭的健康和疾病。 全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追求健康的需要,COPC(community-oriented primary care),将全科医疗中的个体和群体照顾紧密结合，为实现全科医疗的群体目标提供了理想的参考模式。,COPC的三个基本要

18、素,基层医疗单位 社区 确定及解决社区主要健康问题的实施过程,COPC步骤,定义特定人群 找出所定义人群中所存在的健康问题 按照健康需求的优先次序决定解决问题的方案 实施干预计划 监控计划完成以及效益评估,COPC例子,某日上午，全科医师未经预约在社区门诊接诊了18个高血压患者，全科医师除对每个病人进行妥善处置，还需想到社区中的生活事件对高血压的影响，并提出合理的社区干预计划。,九、以生物心理社会医学模式为诊疗模式（bio-psycho-social medical model), 1977年美国医生GLEngle首先提出 健康至少应包括躯体方面、精神方面和 社会方面的健康,生物心理社会医学模

19、式,一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况。,生物心理社会医学模式,全科医学关注人的整体健康，而不仅仅是疾病本身，必然要求以生物心理社会医学模式作为自己的诊疗模式。,各种家庭功能评价表 心理健康评价表 危险因素评价表（尚在发展中） ,“三维健康测量工具”的研究： COOP-WONCA量表,实现工具,实施方式（BATHE）,背景（Background） 情感（Affect） 烦恼（Trouble） 处理（Handling） 移情（Empathy）,案例,某男患高血压多年，最近半年血压控制特别不好，专科医师已调整为

20、4种降压药物治疗，血压仍旧控制不理想。经仔细询问，该病人母亲半年前死于脑出血，自此患者整日忧心忡忡，并经常失眠，经加用心理治疗后，患者症状消失，血压控制正常。,十、以预防为导向的照顾(prevention-oriented care),全科对个人家庭社会健康负有整体和全程责任 兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式 全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务,预防服务类型,社区预防：以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作，以公共卫生人员为主 临床预防：以个体为对象实施个体的预防干预措施，以全科人员为主,三级预防,一级预防：健康教育和咨询 二级预防：疾病在人群中的筛查

21、，疾病的早期诊断与治疗 三级预防：防止并发症与康复训练,实现途径,疾病预防计划 周期性健康检查表 根据家庭基本情况，生活周期等制定周期性健康维护计划 建立针对人群的预防医学档案,25-49岁男性健康计划检查表,胆固醇 饮食和锻炼 快速BG 肥胖筛查 饮酒问题 性行为 吸烟 MHR加强,案例,某50岁患者因感冒来就诊，医生在为其测血压时发现血压为135/85mmHg，应同时注意其是否患有高血压，及时进行监测和干预,十一、团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,社区网络本身：,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师

22、、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病 医师、社会工作者、接诊员、护工、 志愿者,国外社区卫生服务人力包括,团队合作的具体方式,a.全科医疗机构内部的团队合作 b.与其他专科合作（会诊、转诊） c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作,全科医疗机构内部的团队合作,1.全科医生应有专科特长：（如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等） 2.全科医疗团队组合: 全科医生13名，适当配备必要的协同人员（如妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工）；,全科医疗机构内部的团队合作,3强化协作意识： 全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊 咨询，互相替补，共同协作,全科医疗外部团队的合作,1.

23、 卫生系统内的合作： 会诊、转诊是卫生系统内最基本的合作方式 全科医疗能解决90健康问题 必要时转诊、会诊 转诊率2.5左右，会诊率一般高于转诊率,2卫生系统外的合作 卫生工作是全社会的工作 政府（积极领导） 群众（承担自己的社会责任和义务） 各行业单位（有责任讲卫生，提高人民健康） 应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健（主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报）,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,全科医疗与专科医疗,问题,全科医生抢了专科医生的饭碗吗？,一、专科医疗与全科医

24、疗在哲学上的区别,专科医疗 全科医疗 模 式 “科学”模式 “照顾”模式 价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性 证 据 科研结果 科研结果 + 顾客体验 方 法 还原分析 整体综合 (还原基础上),二、全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,特 性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题 (未分化者多见) (多为已分化) 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,特 性 全科医疗 专科医疗 方 法 综 合 分 科

25、 责 任 持续性,生前死后 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主 态 度 健康为中心 疾病为中心 病人为中心 医生为中心 医患关系 病人主动参与 病人被动服从,1.各司其职：大医院处理危重疑难问题和进行科学研究，全科处理一般问题和慢性病 2.互补互利：双向转诊服务，医疗保健更合理，更人性化。 3.“接力棒”服务：家庭、社区和医院的一条龙服务系统,全科医疗与专科医疗的联系,双向转诊,社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可

26、以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。,双向转诊,全科医师只是把照顾病人的特定责任暂时转给合适的专科医生，问题解决后，将病人连同回诊资料一起转回，以便指导继续治疗或康复; 全科医生不能把照顾病人的责任全部转给其他医生,双向转诊,双向转诊制度的核心是两者明确各自的职能，形成优势互补，而不是相互抢夺医疗市场 国外大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊，社区医生能根据每名居民的实际情况找到更合适的地方和医生。,社会医学是研究社会因素与健康和疾病相互联系及其规律的一门学科 社会医学的任务是探索社会因素与人群健康之间的关系 社会医学推动了医学模式的转变 社会医学强调社会大卫生观

27、,社会医学,全科医学与社会医学的联系,全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物心理社会医学模式和新健康观作为理论基础。 全科医学应用社会医学的有关方法研究社区卫生服务问题,全科医学与社会医学的联系,全科医学使社会医学的理论、方法与全科医师的日常服务相结合，扩大了社会医学的应用范围 全科医学使社会医学的大卫生观得以实现,社区医学,社区医学是由流行病学，统计学，社会医学、预防医学和社区卫生相结合而形成的一门以社区人群健康为研究和服务对象的医学学科,社区医学的特征,以人群为对象 以维护和促进人群健康为目的 运用流行病学，卫生统计学、预防医学的理论和方法 以预防为主 以公共卫生人员为核心,全科医学与社区医学的联系,全科医学与社区医学在群体目标上完全一致 全科医师是社区医学