心衰基础知识及治疗(陈鲁原).ppt

1、心力衰竭基础知识与治疗,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,心力衰竭基础知识 心力衰竭诊断、治疗基础 心力衰竭治疗原则,The consideration of blood circulation in modern medicine,The ancient Greek physician Galen (130200AD) first proposed the existence of blood in the human body the heart constantly produced blood Until 1616 when William Harvey (15781

2、657) announced that Galen was wrong proposed that there was a finite amount of blood that circulated the body in one direction only.,循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经 体液装置构成。,循环系统主要功能：,1 运输血液,2 保证新陈代谢：供给组织氧、营养物质和激素 等，运走代 谢废物,3 内分泌功能； 心钠素和内皮素、 内皮舒张因子等 活性物质，,循环系统疾病: 包括心脏和血管病，也称心血管病(CVD),循环系统的组成,左心室 主动脉 全身器官 右心房,右心

3、室 肺动脉 肺内气体交换 左心房,心的位置,位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧,心血管的解剖 心脏内部结构,心血管生理 心脏的泵血功能,每搏输出量：心脏每次收缩所排出的血量 每分输出量：心脏每分钟所排出的血量,每分输出量每搏输出量心率,心脏收缩功能,心肌收缩性的特点,收缩与舒张交替，形成心动周期 舒张期心肌松弛，心腔扩大，心内压力下降，受纳静脉回流血液；收缩期心肌紧缩，心腔缩小，心内压力升高，将血液射入动脉 心瓣膜的开闭和动脉的弹性（扩张与回缩），保证了血液持续向前流动,心血管生理 心脏的泵血功能,1前负荷（容量负荷）：心肌收缩之前所遇到的负荷 2后负前（压力负前）：心室射血时

4、所面对的阻抗 3心肌收缩性（心肌变力状态）：心肌不依赖于前后负荷而改变其力学活性的一种内存特性 4心室的协调性和舒张顺应性,心脏收缩功能,The Anatomy of Blood Vessels,Arteries, veins, and capillaries Have different functions Have different structures,From heart to capillaries, arteries change: from elastic arteries to muscular arteries to arterioles（小动脉）,Structure of

5、 Blood Vessels,Figure 21-2,Capillary Networks,Figure 21-5,心血管像河流般流動,心血管系統像亞瑪遜河?,蜿蜒而流 細細綿長,Cardiovascular Physiology,Figure 21-8,心血管生理 血管生理,1血压的形成条件 动脉血压（俗称血压）是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力。 （l）心血管系统的血液充盈情况 （2）心脏射血情况 （3）外周血管阻力,血压的形成和影响因素,血管功能的神经激素调节,b1 心脏: 心率 , 心肌收缩力 , 血压 b2 血管: 血管平滑肌松弛, 血管扩张 支气管: 支器官平滑肌松弛 糖代谢

6、: 血脂 a 血管平滑肌收缩,RAAS: Sites of intervention with ACEIs, ARBs,Angiotensinogen,Angiotensin I,Renin,ACE inhibitors,Angiotensin-converting enzyme (ACE),Angiotensin II,AT1 receptor,Angiotensin receptor blockers,AT2 receptor,Vascular protection?,Adapted from Nickenig G. Circulation. 2004;110:1013-20.,CV di

7、sease: Leading cause of death in Americans,0,100,200,300,400,500,A Total CVD*,B Cancer,D Chronic lower respiratory diseases,C Accidents,433,825,288,768,69,257,60,713,34,301,493,623,268,503,64,103,38,948,41,877,Deaths (1000s),*CHD, stroke, HF, hypertension, arterial diseases Data compiled for 2002,Me

8、n,Women,F Alzheimers Disease,E Diabetes,CDC/NCHS and NHLBI.,A,B,C,D,E,A,B,C,F,E,What Is Cardiovascular Disease?,Cardiovascular disease (CVD) includes Atherosclerosis High Blood Pressure 360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; HPS Group communication.

9、,冠心病7,414,糖尿病2,912,其它血管疾病3,168,1,981,1,070,3,991,治疗中的高血压患者 = 8,457,心脏保护研究 (HPS)高危人群分布,心血管病的诊断,根据病史、 临床症状 体征、 实验室检查 器械检查 作出综合分析。,心力衰竭心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的 心血管病症,心力衰竭基础知识 心力衰竭诊断、治疗基础 心力衰竭治疗原则,内容,心力衰竭概念、类型 心力衰竭病因 心力衰竭的症状、体征和实验室检查,心力衰竭概念,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,由于通常伴有肺循环和(或)体循环的

10、被动性充血，又称之为充血性心力衰竭 但并非所有病人都有容量负荷过重,“心力衰竭”这个名词更恰当。,危险因素 (高血压、高脂血症、 糖尿病等),动脉粥样硬化 左心室肥大,冠心病,心肌缺血,冠状动脉栓塞,心肌梗塞,心律失常和 存活心肌减少,左室重构,心室扩张,终末期 心脏病,心力衰竭,猝死,心血管疾病的相互作用,心脏瓣膜病, HTN,其他损害，如心肌炎,Heart failure,Hypertension Central obesity diabetes,coronary heart disease Cholesterol other heart disease,Incidence,Mortali

11、ty,Prevalence,Strategies to reduce the burden of CV disease,心功能不全与心力衰竭,心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念. 心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全， 有心功能不全不一定就有心力衰竭。 （经器械检查提示心脏收缩或舒张功能不正常）,心力衰竭的类型,左心衰 以肺循环淤血为特征。最为常见 右心衰 以体循环淤血为主要表现,单纯右心衰 竭较少见 全心衰 左心衰后肺动脉压增高，右心负荷加 重 ，长时间后右心衰也继之出现。 严重广泛心肌疾病同时波及左、右心 也可发生,Heart Failure,Systolic Dysfunct

12、ion: the heart does not contract normally. Coronary artery disease is a common cause of systolic dysfunction. It can impair large areas of heart muscle because it can reduce blood flow to large areas of heart muscle.,Diastolic Dysfunction: high blood pressure is the most common cause of diastolic dy

13、sfunction. the hearts walls thicken (hypertrophy), then stiffen. The stiff heart does not fill quickly or adequately,心功能的分级,目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA) 分级方案，根据患者自觉的活动能力，划分为四级： I 级 患有心脏病但活动量不受限制。 级 体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级 体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,临床上以急性左心

14、衰常见，表现为急性肺水肿。,急性心衰 因急性的严重心肌损害或突然负荷 加重，心功能正常或处于代偿期的 心脏在短时间内发生衰竭。,美国ADHERE心衰登记概述,ADHERE(Acute Decompensated Heart Failure National Registry)：一个对急性失代偿性心衰住院患者的前瞻性、观察性的数据库； 全美有275所医院加入该项目，包括社区医 院、综合性医院和学术机构附属医院； 超过15万急性心衰患者在中心注册，全世界最大的心衰前瞻性观察数据库；,关于CHF的定义,1. 休息或运动有心衰症状 和 2. 休息时心腔功能不全的客观证据 和 3.心衰本身对治疗有反应

15、AHA/ACC心衰治疗指南,心衰时神经激素的激活,心脏损害,神经激素激活,AngII，Aldo,NE,ANP，BNP,RAAS,SNS,NP,疾病进展,AngII：血管紧张素II Aldo： 醛固酮 NE： 去甲肾上腺素 ANP： 心钠素,RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统 SNS： 交感神经系统 NP： 利尿钠肽 BNP： 脑钠素,祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.,心室重构概念,概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 心肌损害和心脏负荷过重可以导致： 心肌纤维增多为主 心肌细胞胞核及线粒体增大、增多 渐导致心室扩大或心

16、室肥厚 心肌顺应性差，舒张功能降低。 心室扩大及肥厚程度与心功能的状况并不平行,内容,心力衰竭概念、类型 心力衰竭病因 心力衰竭的症状、体征和实验室检查,心 力 衰 竭 基 本 病 因,1. 原发性心肌损害 2. 心脏长期负荷过重（代偿失代偿）,(从病理生理的角度),1. 原发性心肌损害,造成原发性心肌损害的因素有哪些 ？ 缺血性心肌损害（冠心病、心肌梗死） 心肌炎和心肌病 （病毒性心肌炎及扩张型心肌病） 心肌代谢障碍性疾病（糖尿病心肌病）,2.心脏负荷过重,压力负荷(后负荷)过重（左、右心室收缩期射血阻力） 见于高血压、主窄、肺动脉高压、肺窄等 容量负荷(前负荷)过重 心瓣膜关闭不全，血液反

17、流； 左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 (如间隔缺损、动脉导管未闭等) 慢性贫血、甲亢：全身血容量或循环血量心脏 容量负荷,内容,心力衰竭概念、类型 心力衰竭病因 心力衰竭的症状、体征和实验室检查,心衰临床表现,Difficulties in Diagnosing“Heart Failure”,Can be a wide range of presentations Many of the symptoms of heart failure overlap with other disease states such as COPD, obesity, nephrotic syndrome

18、, drug- induced edema, cirrhosis and sleep apnea How to effectively and efficiently differentiate between these entities?,Framingham Criteria for CongestiveHeart Failure,Major criteria Paroxysmal nocturnal dyspnea or orthopnea Neck-vein distention Rales Cardiomegaly Acute pulmonary edema S3 gallop I

19、ncreased venous pressure 16cm H20 Circulation time 25 sec Hepatojugular reflux,Ask Questions,Framingham Criteria for CongestiveHeart Failure,Minor Criteria Ankle edema Night cough Dyspnea on exertion Hepatomegaly Pleural effusion Vital capacity decrease1/3 from maximum Tachycardia (rate of 120/min)

20、Major or minor criterion Weight loss 4.5kg in 5 days in response to treatment,Ask Questions,胸片是心衰竭初步诊断的重要部分 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息 心肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见 肺淤血提示LVEF和LV充盈压 急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状。肺野见大片融合阴影,胸 片,通过超声心动图,你可以得到哪些信息?,准确地提供各心腔大小变化 心脏收缩功能 心脏舒张功能 心脏瓣膜功能 陈旧心梗迹象,心脏超声,是现在的“金标准” - 耗时，需要专家 - 不能用于所有病人 (例如，肥

21、胖和肺气肿的病人),在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例： - Framingham: 40% (McKee 1971) - Boston:42% (Carlson 1985) - Kuopio: 50% (Remes 1991) 急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊,充血性心力衰竭: 在临床上是否易于诊断?,三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）,特别对于肥胖、 老年和妇女。 心衰体征仅提示心衰存在，但仍需有心功能评价的客观证据。,急性呼吸困难的诊断- BNP,1988年发现的BNP，又叫B型利钠肽或脑利钠肽，是一个含有32个氨基酸残基的短肽,脑钠肽(BNP)：指具生物活性的前脑钠肽的

22、C端（77-108氨基酸）片段，存于心肌和血浆中 N端前脑钠肽(NT-proBNP)：指前脑钠肽钠的N端（1-76氨基酸）片段，不具生物活性，存于心肌和血浆中 NT- proBNP 的生物半衰期长, 血浆浓度比BNP 更高、更稳定, 更适用于临床检测,N末端脑钠肽前体(NT- proBNP),Richards et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:5260,急性呼吸困难的诊断- BNP,Maisel et al, NEJM 2002;347:161,NT-BNP水平与CHF严重程度,Bedside B-Type Natriuretic Peptide in the

23、Emergency Diagnosis of Heart Failure With Reduced or Preserved Ejection Fraction,J Am Coll Cardiol. 2003;41:2010 -2017.,BNP 100 but 500 HF likely,NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值 ICON 的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005 Anwaruddin, et al, JACC, 2006,诊断急性心力衰竭,国际氨基末端脑钠肽原协助数据

24、,根据年龄分层的NT-proBNP“诊断”界值,诊断心衰的三大常规,胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题） 到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心竭的实验室检测指标 胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规,心力衰竭基础知识 心力衰竭诊断、治疗基础 心力衰竭治疗原则,心力衰竭:死亡率居高不下,血管紧张素转换酶抑制剂 危险降低 35% (死亡率和住院率)1 -受体阻断剂 危险降低 38% (死亡率和住院率)2 口服硝酸酯加肼苯哒嗪优于安慰剂;次于依那普利 (死亡率

25、),然而: 4年的死亡率仍保持40%左右,1 Davies et al. BMJ 2000;320:428-431 (metanalysis: 32 trials, n=7105) 2 Gibbs et al. BMJ 2000;320:495-498 (metanalysis: 18 trials, n=3023),心衰的治疗,治疗策略： 短期治疗纠正血流动力学异常，缓解症状; 抑制各种神经激素的激活而预防或限制心力衰竭的进展，是当代治疗心力衰竭的主要策略。 治疗目的： 提高运动耐量，改善生活质量； 防止心肌损害进一步加重； 降低死亡率。,心衰的病理生理治疗,1. 减轻心脏负荷及利尿剂 2.

26、 血管扩张剂 3. 增加心排血量药物 4. 抗肾素血管紧张素系统相关药物 5.-受体阻滞剂 6. 急性左心衰竭的治疗,心衰的病因治疗,1基本病因的治疗 控制高血压； 药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血； 慢性心瓣膜病之换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等。 对原发性扩张型心肌病等则办法不多。 很多患者常满足于缓解症状，终至失去病因治疗的时机 2消除诱因 治疗呼吸道感染， 对心室率快的房颤及时复律或控制心室率。 纠正甲亢、贫血等,治疗心衰的“基石药物”,ACE抑制剂* -受体阻滞剂* 醛固酮拮抗剂* 利尿剂,*能够降低死亡率的药物,利尿剂治疗心衰,合理使用利尿剂是治疗临床心衰的基石 有液体潴留证

27、据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入 要求使用后体重减轻（每天0.51.0kg） 利尿剂剂量太小不能消除液体潴留，并削弱ACEI治疗反应性 ；剂量太大影响肾功能,ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析,0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50,危险度降低（）,心衰死亡率或住院率,总死亡率,心衰死亡率,致命性/非致命性心梗,0.001 35%,0.001 23%,0.001 31%,0.04 20%,Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.,心力衰竭处理: ACE抑制剂的应用,对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有

28、禁忌症，建议应用ACEI ACE抑制剂是所有左室收缩功能不全（LVEF40-45%）病人的一线治疗药物 当心功能尚处于代偿期而无明显症状时即可给予ACEI 无液体潴溜者，ACEI应首先治予；有液体潴溜者与利尿剂联合使用 首次剂量宜小以免使血压过低,但是ACE抑制剂不时宜在心衰的急性阶段使用,77,传统扩血管药物的局限性,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7S12,受体阻断剂,传统观念：有负性肌力作用禁用于心衰 现代观点： 长期交感神经过度兴奋会使病情恶化， 受体阻滞剂可对抗这种效应 治疗慢性稳定性收缩功能不全的心衰， 使总死亡率和

29、猝死率降低,TrialnHazard Ratio (95% CI) US Carvedilol Prog1,094 0.35 (0.20-0.61) CIBIS II 2,647 0.66 (0.54-0.81) MERIT-HF 3,991 0.66 (0.53-0.81) COPERNICUS2,289 0.65 (0.52-0.81) BEST2,708 0.90 (0.78-1.02),Prospective Outcomes Studies of Blockers in CHF,Packer et al. NEJM 1996; CIBIS II Invest. Lancet 1999

30、; MERIT-HF Study Gp. Lancet 1999 BEST Investigators. Lancet 1999; Packer et al. NEJM 2001,Mild to Moderate,Severe,ESC心衰竭处理新指南：B阻断剂的应用,所有病情稳定的临床心衰患者均应早期使用，不能因为ACEI没有达到靶剂量而延迟使用受体阻滞剂 应在相对稳定情况下开始用B阻断剂，如不需要静脉治予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体征 起始剂量要小，如能耐受，可逐渐增加剂量，达到靶剂量后长期应用,抗醛固酮制剂的应用：,螺内酯等以前作为保钾利尿剂，现认为能抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期

31、预后。,醛固酮拮抗剂治疗心衰,在严重心衰，无低钾血症存在的情况下，在ACEI和利尿剂基础上加用小剂量的安体舒通有益于心衰治疗 安体舒通可延长重度心衰患者寿命并减少住院次数，但对肾功能受损患者可导致高钾血症,Positive Inotropic Agents,Cardiac Glycosides Phosphodiesterase inhibitors b-adrenoceptor agonists and dopamine receptor agonists,Placebo n=3403,DIGOXIN n=3397,48,0,12,24,36,OVERALL MORTALITY,%,DIG N Engl J Med 1997;336:525,Months,p = 0.8,洋地黄类治疗心衰,洋地黄风险/效益比较大，对生存没有益处，不推荐长期静脉使用正性肌力药物 将对洋地黄的建议由I类降至IIa类 收缩功能异常引致心衰者，无论其心衰程度如何，出现快室率房颤是洋地黄毒甙的特别适应症,三套车,负重加鞭 （正性肌力药物）,负重减速 （负性肌力药物）,轻装加速 （扩血管药物）,因急性的严重心肌损害或突然负荷加重，心功能正常或处于代偿期的心脏在