酸碱平衡及失调课件

1、,尽力尽智 至善至美,酸碱平衡及失衡,1,PPT学习交流,原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿(早期或代偿反应未起作用)、部分代偿(pH值未能恢复正常)、代偿和过度代偿。但是，很少发生完全代偿。,2,PPT学习交流,酸碱平衡指标：,3,PPT学习交流,血液酸碱分析的参数及临床意义,pH：正常值7.357.45 pH不能确定酸碱失衡的原因 PCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血

2、PCO2肺泡气PCO2 HCO3-：以SB和AB表示，正常值24 (2227mmol/L), 正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代谢双重影响,4,PPT学习交流,血液酸碱分析的参数及临床意义,BE(碱剩余)：正常值3mmol/L 代酸、代碱 是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 AG:正常值12mmol/L(816mmol/L) AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-) 是代谢性酸碱失调的重要指标,5,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,1、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代

3、谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。 作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。,6,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,代谢性酸中毒临床表现 （1）轻度者常被原发病症状所掩盖； （2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁； （3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。 （4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷； （5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失； （6）病人

4、可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。,7,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,2、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。 代谢性碱中毒亦可见于HCO3增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3等。 此时作为代偿，由于呼吸浅慢，导致PCO2升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性碱中毒时，pH通常随着HCO3增加而升高。,8,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,代谢性碱中毒临床表现 （1）一般无症状 （2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等 （3）严重时可发生

5、昏迷,9,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足。 作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3则被再吸收，因此体内HCO3增加，但这一作用的完成需要时间，此时SB升高，BE增加。,10,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,常见原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，显著地影响呼吸，使通气不足，引起急性、暂时性的高碳酸血症。另一类原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气-血流匹配失

6、调，故能引起CO2在体内潴留，导致高碳酸血症。,11,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,4、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。 由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以pH常随PaCO2的下降而上升。当HCO3无改变时，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高008单位。,12,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。引起通气过度的原因较多，有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能

7、衰竭和使用呼吸机不当等。慢性呼吸性碱中毒在外科病人中比较少见。,13,PPT学习交流,各种酸碱失衡的特点,二重酸碱失衡： 1、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 3、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 三重酸碱失衡： 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可以同时存在，在此基础上加上呼吸性酸碱失衡 ，就构成了三重酸碱失衡。,14,PPT学习交流,酸碱失衡的诊断,对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程（时间及治疗情况），并对实验室指标包括电解质等）进行综合分析。一个正确而全面的诊断就是这三者的综合。最重要的是三项，即pH

8、、PaCO2和BE，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位.,15,PPT学习交流,酸碱失衡的诊断,一、血气分析的三步法 简单地讲，三步法包括： 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？,16,PPT学习交流,酸碱失衡的诊断,第一步：看pH值。正常值为7.400.05。如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒； 第二步：看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；,17,PPT学习交流,酸碱失衡的诊断,第三步：如

9、果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（0.02）。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低20.08）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出

10、来的pH值，可以有0.02的波动。,18,PPT学习交流,酸碱失衡的诊断,例1病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。,19,PPT学习交流,酸碱失衡的诊断,例2病人的pH为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为75mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，

11、表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。,20,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,酸碱失衡的诊疗原则： 必须系统监测 必须综合分析 治本为主，治标为本 急病急治，慢病慢治 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决 治一步，看一看 与其偏碱，不如偏酸,21,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,一、代谢性酸中毒 病因治疗 碱性药物 紧急使用：5%碳酸氢钠24ml/kg、11.2%乳酸钠14ml/kg或3.6%THAM2

12、3ml/kg 碳酸氢钠的补充量： 补碱量(mmol) = (27-HCO3-实测值)体重（kg）0.2 c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量 补钾,22,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,二、代谢性碱中毒 病因治疗 对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl 0.10.2N 对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压,23,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,三、呼吸性酸中毒 病因治疗和改善通气 重视电解质失衡的纠正 慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能 为了支持机体的调节功能，必须适当补充C1-和K+ 切忌盲目补碱,

13、24,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,四、呼吸性碱中毒 病因治疗，治疗原发病 含5%二氧化碳的氧气吸入 对症治疗 镇静剂 肌肉松弛剂 当PaCO2下降的同时伴有PaO2下降时，提示有换气功能障碍，应警惕ARDS的发生。,25,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,五、复合性酸碱失衡 （一）代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因 心跳呼吸骤停 严重肺水肿 药物过量或麻醉手术后 慢性呼吸道阻塞性疾病 治疗 病因治疗+水电解质紊乱的纠正 5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行),26,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,（二）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 病因 肝功能衰竭 严重创伤 脓毒血症 呼吸机过度通气 妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血 心力衰竭过度通气+利尿剂 麻醉中过度通气+碱性药物 治疗 尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒 预后较差,27,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,（三）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 病因 感染性休克 糖尿病酸中毒 肾衰伴高热 水杨酸中毒 肝功能衰竭并发肝肾综合症 晚期肾小球肾炎并发肺水肿 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气 治疗 病因治疗 纠正水电解质紊乱 呼碱严重时禁用碳酸氢钠,28,PPT学习交流,酸碱失衡的治疗,（四）代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒