血清胆红素PPT课件

1、.,1,血清胆红素,.,2,5.胆红素的检测,内 容,.,3,黄疸的定义,血清胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄以及其他组织体液发生黄染的现象。 正常血清胆红素浓度：20倍,.,4,几个名词 1.游离胆红素(非结合胆红素:UCB) 特性: 不溶于水 尿中查不出 2.结合胆红素(CB): 特性: 水溶性,从尿中排出.,.,5,3.尿胆原 结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后,在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用,形成尿胆原。 4.粪胆原: 尿胆原大部分从粪便排出,称为粪胆原。,.,6,5.胆红素肠肝循环 小部分胆红素经肠道吸收,通过门静脉回到肝内,其中大部分再转变为结合胆红素,又随胆汁排入肠内

2、,形成胆红素肠肝循环。,.,7,80-85%来自衰老红细胞中血红蛋白的分解。 其他物质（旁路性胆红素）,胆红素的来源,.,8,二、胆红素正常代谢,1.胆红素形成,（1）衰老RBC破坏 ：主要来源（80% 85%）,（2）旁路胆红素：次要来源（15% 20%）,A.RBC在骨髓形成时即被破坏；,B.RBC刚进入血液循环即被破坏；,C.肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素；,D.未用于血红蛋白的血红素或卟啉。,非结合胆红素,.,9,2.胆红素在血液中的运输,UCB + 触珠蛋白,3.胆红素在肝脏代谢,胆红素在肝脏代谢分三步,摄取,与葡萄糖醛酸结合,排泄,（血液运输）,肝,.,10,血清胆红素,正常血清胆

3、红素 4/5为游离胆红素，其余为结合胆红素 两种胆红素 结合胆红素：与葡萄糖醛酸结合，又称直接胆红素。 游离胆红素：未与葡萄糖醛酸结合，又称间接胆红素。 游离胆红素（UCB）是油性的，不溶于水，不通过尿排出；结合胆红素（CB）溶于水，可经尿排出。 TB = UCB + CB,.,11,正常胆红素代谢,肝脏对非结合性胆红素的摄取、结合与排泄功能：非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素。结合胆红素呈水溶性，可经肾小球滤过而从尿中排出，故尿中胆红素定性试验可呈阳性。 结合胆红素经毛细胆管微突、微胆管、细胆管、小胆管、肝总管、胆总管，经十二指肠乳头排入十二指肠。,80%85%的胆红素来源于成熟红细

4、胞的血红蛋白。 从血红蛋白分解来的胆红素称之为非结合胆红素; 非结合胆红素迅速与血清白蛋白结合 ，形成非结合胆红素白蛋白复合物，再经血循环运输至肝脏。 非结合胆红素不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不含有非结合胆红素,.,12,肝肠循环,结合胆红素经胆道排入肠道后并不能被肠黏膜所吸收，而在回肠末端及结肠经厌氧菌还原酶作用后还原为尿胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出体外，也称粪胆素；小部分尿胆原被回肠和结肠黏膜吸收，经门静脉血流回到肝内，在回到肝内的尿胆原中，有大部分再经肝细胞作用后又转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠道内，这一过程称为“胆红素的肠肝循环”。有小部分未能转变为结合胆红素

5、，而是经体循环由肾脏排出体外，正常人每天由尿液排出的尿胆原一般不超过6.8mol。尿内尿胆原定性试验为弱阳性或阳性(正常胆红素代谢)。,.,13,胆红素代谢过程,.,14,正常胆红素代谢图解,Text in here,.,15,J.W.McNee于1923年提出：,H.Ducci于1947年提出：,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸,肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸,分类,.,16,黄疸分类,此外，还有肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而 发生的先天性非溶血性黄疸。,肝前性黄疸/溶血性黄疸：,肝源性黄疸,肝后性黄疸,由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。,肝细胞

6、病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。,肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。,.,17,常见疾病,先天性溶血性贫血：如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症。,后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。,.肝细胞性黄疸 各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、各型肝硬化、原发与继发性肝癌、败血症及钩端螺旋体病等，都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸。,阻塞性黄疸根据阻塞的部位可分为肝

7、外胆管及肝内胆阻塞两类。,.,18,黄疸的临床分类,先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、由无效造血引起的旁路性高胆红素血症等。,高胆红素血症、Gilbert综合症、某些药物及检查用试剂(如胆囊造影剂)引起的黄疸等。,Gilbert综合症、Crigler-Najjar综合征(1型与型)、新生儿生理性黄疸等。,胆红素生成过多,胆红素摄取障碍,胆红素结合障碍,非结合胆红素增高为主,.,19,黄疸的临床分类,胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁,肝内胆管结石、华支睾吸虫病,肝炎、药物性肝病、妊娠期复发性黄疸,肝外胆管阻塞,肝内胆管阻塞,肝内胆汁淤积,结合胆红素增高为主,.,20,小儿黄疸,

8、生理性黄疸 由于新生儿的胆红素代谢特点，即出生后胆红素的生成过多而代谢和排泄能力低下，致使血液中的胆红素水平升高，约50%60%的足月儿和80%的早产儿出现暂时性的、轻度的黄疸过程，称为生理性黄疸。其特点为：足月儿生理性黄疸多于生后23天出现，45天达高峰，黄疸程度轻重不一，轻者仅限于面颈部，重者可延及躯干、四肢，粪便色黄，尿色不黄，一般无不适症状，也可有轻度嗜睡或纳差，黄疸持续710天消退；早产儿多于生后35天出现黄疸，57天达高峰。早产儿由于血浆白蛋白偏低，肝脏代谢功能更不成熟，黄疸程度较重，消退也较慢，可延长到24周。,.,21,小儿黄疸,病理性黄疸 新生儿黄疸出现下列情况之一时需考虑为

9、病理性黄疸：黄疸出现早：生后24小时内出现；程度重：足月儿血清胆红素浓度220.6mol/L（5mg/dl）；黄疸持续时间较长，超过24周，或进行性加重或退而复现。,.,22,孕妇黄疸,列举几种常见的妊娠期黄疸性疾病： 一、先兆子痫毒血症：发生在孕妇妊娠20周以后，先兆子痫只是在疾病进展时才累及肝脏。先兆子痫可有ALT升高，除非合并DIC，黄疽少见。肝组织正常，或有出血性坏死，但无炎症。 二、妊娠期肝内淤胆症：以全身上下瘙痒、淤胆的生化改变为特征。发生于妊娠中、末期，先有皮肤瘙痒，继而出现黄疸，直接胆红素为主。血清胆固醇、胆酸、ALP和GT升高，而ALT正常或轻度升高。瘙痒和黄疸常在分娩后2周

10、内消失，再次妊娠再次发作。 三、妊娠急性脂肪肝：罕见的致死性疾病，常发生在妊娠后期，好转的病例可完全恢复，再次妊娠时罕见再发。起病急剧，常有上腹部剧痛、淀粉酶增高、类似急性胰腺炎。常有重度黄疸，血清胆红素增高，而尿胆红素阴性。20%40%的病例伴有先兆子痈。重症病人实验室检查可有肝衰竭、急性肾功衰竭或弥漫性血管内凝血(DIC)的表现。肝脏B型超声检查呈脂肪肝波形。如果携带乙肝病毒的孕妇发生这种情况，因HBsAg(+)易被误诊为暴发性乙型肝炎。,23,.,溶血性黄疸,机制：1、红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，2、溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使

11、肝细胞对胆红素的代谢功能降低，造成血清游离胆红素浓度过高所致。,尿胆原 尿胆红素 ,UCB CB 正常 CB/TB 20%,溶血性黄疸发生机制示意图,24,.,溶血性黄疸,机制：1、是由于红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，2、由于溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，使肝细胞对胆红素的代谢功能降低，造成血清游离胆红素浓度过高所致。 特点：血清TB增加，UCB为主，CB基本正常，可代偿性增加，从胆道排出肠道也增加，尿胆原增加，重吸收回肝的增加，由于缺氧和毒素，肝处理能力变弱，通过肾脏排出的尿胆素增多，无胆红素。通过粪便排出的粪胆素增多，粪便颜色加深。,2

12、5,.,发病机制,溶血,UCB,贫血,缺血,破坏产物毒性,肝脏加工胆红素能力,血UCB,黄疸,（加重肝负担）,肠道尿胆原,肠肝循环尿胆原,经肾排泄尿胆原,溶血性黄疸发生机理示意图,非结合,结合,单核巨噬细胞系统,26,.,3.实验室检查 (1)血清总胆红素(TB)增高 (2)非结合胆红素（UCB）增高 (3)结合胆红素（CB）基本正常 (4)尿胆原增加 (5)粪胆原增加:粪便颜色加深 (6)尿隐血试验阳性,27,.,溶血性黄疸病因,28,.,肝细胞性黄疸,机制：1、肝细胞受损致对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，UBC增高。而未受损的肝细胞，仍能将UCB转换成CB,CB一部分仍能经毛细胆管从胆

13、道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中；2、因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿，使胆汁排泄受阻而反流进入血液循环中。,肝细胞性黄疸发生机制示意图,尿胆原 轻度 尿胆红素 +,UCB CB CB/TB 2060 %,29,.,肝细胞性黄疸,机制;由于肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而ucb增高。而未受损的肝细胞，任能将UCB转换成CB,CB一部分仍能经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中；亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿，使胆汁排泄受阻而反流进入血液循环中。 特点：血中CB和UCB都增加，CB增加多大于UCB，尿中CB阳性，尿胆原因

14、肝功能障碍增加。,30,.,发病机制 肝细胞损伤 胆红素的摄取和结合功能下降 血中UCB增加 胆汁排泄受阻:肿胀、炎症、胆栓的阻塞 血中CB增加,31,.,实验室检查 CB UCB 尿胆原 肝功能异常: ALT TB（TBIL） CB UCB A G A / G,32,.,梗阻性黄疸病因,33,.,病因,胆汁瘀积,肝内性,肝外性,肝内阻塞性,肝内胆汁瘀积,肝内泥沙结石； 癌栓；,急性胆囊炎、 原发性胆汁性肝硬化药物性胆汁性瘀积；,胆总管结石；胆总管狭窄；胆总管水肿；肿瘤、蛔虫；,34,.,发病机制,胆道阻塞,胆道压力,小胆道、毛细胆管破裂,胆汁中胆红素返流入血（CB）,药物致胆汁瘀积,胆汁分泌

15、功能障碍,毛细胆管通透性增加,胆汁浓缩,胆盐沉淀、胆栓形成,黄疸,13,35,.,5.实验室检查 血清CB 尿胆红素阳性 尿胆原阴性 血清碱性磷酸酶 总胆固醇,36,.,先天性非溶血性黄疸,肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢，称为先天性非溶血性黄疸。临床症状和体征轻或无，较难确诊，预后多良好，临床常无需治疗。,37,.,(四)先天性非溶血性黄疸 机理: 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷导致黄疸。 1.Gilbert综合征（吉伯特综合征） 非结合胆红素增高症(Gilbert syndrome,GS)患者中以年龄1830 岁者较多见 男女之比为101,38,.,机理:肝细胞摄取

16、UCB功能障碍和微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足,导致血中UCB增高。 表现: 长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状 黄疸加重有乏力、消化不良、肝区不适 为常染色体显性遗传性疾病,39,.,2.Dubin-Johnson综合征（慢性特发性黄疸） （杜宾-约翰逊） 机理: 肝细胞对CB及某些阴性离子(X线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍,致血清CB增加而出现黄疸。 临床表现特点： 为长期性或间歇性黄疸。,40,.,3.Crigter-Najjar综合征（CNS） （克里格勒纳亚 综合征） 又称先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症 机理： 肝细胞缺乏葡萄糖酸转移酶，致UCB不能形成CB，导致血中UCB增高。 临床表

17、现： 严重黄疸 可出现：核黄疸，见于新生儿,41,.,核黄疸： 胆红素进入脑组织去将中枢神经细胞核染成黄色，所以叫做“核黄疸”。 表现：症状多以神经系统的损害为主。 早期出现： 精神不振、嗜睡 吮奶无力，随之不食奶（拒奶） 出现呻吟、尖叫样哭声 眼睛不活动（凝视）,42,.,4.Rotor综合征（罗特综合征） 机理： 肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中胆红素增高。 表现： 黄疸，一般没有其他症状， 有时易疲劳、食欲不振，腹痛。 肝脏大小正常或轻度增大。,43,.,三种黄疸实验室检查鉴别要点 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增加 CB

18、/TB 15-20% 30-40% 60% 尿胆红素 - + + 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、AST 正常 明显增加 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 GGT 正常 增高 明显增高,44,.,尿液检查 主要是检测尿中尿胆原与胆红素 1.溶血性黄疸时: 尿胆原显著增加,尿胆红素阴性; 解释:溶血性黄疸时,当体内有大量红细胞破坏时未结合胆红素增加，使血中未结合胆红素含量增高，由于未结合胆红素不能通过肾，故尿胆红素试验阴性。,45,.,2.肝细胞性黄疸时: 尿胆原增加、正常或减少(视有无肝内胆汁郁积而定)，尿胆红素阳性; 3.阻塞性黄疸时: 尿胆原一般减少甚至缺乏(视梗阻程度而定

19、)，尿胆红素则显著增加。,46,.,各具特色,相关检查： 溶血性黄疸： 血液检查可见贫血，Rct增加，骨髓红细胞增生旺盛 肝细胞性黄疸： 肝功能损害，白蛋白，凝血功能，AST/ALT，ADA 梗阻性黄疸： 胆管梗阻相关的酶（ALP,5-NT, GT）升高明显,47,.,碱性磷酸酶，5-核苷酸酶，谷氨酰转肽酶 ALP肝中和骨中各占一半，与肝细胞膜紧密结合而不易释放，肝病时通常ALP升高不明显；1、因为胆汁流动不畅，发生胆汁淤积，ALP逆流入血增多使血ALP升高明显2、胆汁排泄不畅毛细胆管内压升高，可诱发ALP产生增多。 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，细胞内ADA释放入血引起血清ADA升高，因此

20、检测血清ADA可反映肝细胞的实质性损害，许多国内外研究指出，ADA是当肝细胞受到损害坏死或膜通透性增高时肝肝损伤的敏感指标。,48,.,血清总胆红素和结合胆红素测定,49,.,血清总胆红素和结合胆红素测定,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素 胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,Biobase,50,.,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【原理】 血清中结合胆红素可直接与重氮试剂反应，产生偶氮胆红素；非结合胆红素须有加速剂咖啡因-苯甲酸钠-醋酸钠作用，其分子内氢键破坏后才能与重氮试剂反应，也产生偶氮胆红素。本法重氮反应pH6.5，最后加入碱性酒石酸钠使紫色偶氮胆红素(吸收峰53

21、0nm)转变成蓝色偶氮胆红素，在600nm波长比色，使检测灵敏度提高。,Biobase,51,.,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【参考范围】 血清总胆红素：5.119mol/L(0.31.1mg/dl)； 血清结合胆红素：1.76.8mol/L(0.10.4mg/dl)。 【临床意义】 1血清总胆红素测定的意义 (1) 有无黄疸及黄疸程度的鉴别。 (2) 肝细胞损害程度和预后的判断 胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。但某些疾病如胆汁淤积型肝炎时，尽管肝细胞受累较轻，血清胆红素却可升高。 (3) 新生儿溶血症 血清胆红素有助于了解疾病严重程度。 (4) 再生障碍性贫血及数种继

22、发性贫血(主要见于癌或慢性肾炎引起)，血清总胆红素减少。,Biobase,52,.,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【临床意义】 2血清结合胆红素测定的意义 结合胆红素与总胆红素的比值可用于鉴别黄疸类型。 (1) 比值20% 溶血性黄疸，阵发性血红蛋白尿，恶性贫血，红细胞增多症等。 (2) 比值40%60% 肝细胞性黄疸。 (3) 比值60% 阻塞性黄疸。 但以上几类黄疸，尤其是(2)、(3)类之间有重叠。,Biobase,53,.,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【注意事项】 1胆红素对光敏感，标准液及标本均应尽量避光保存。 2轻度溶血对本法无影响，但严重溶血时可使测定结

23、果偏低。其原因是血红蛋白与重氮试剂反应形成的产物可破坏偶氮胆红素，还可被亚硝酸氧化为高铁血红蛋白而干扰吸光度测定。血脂及脂溶色素对测定有干扰，应尽量取空腹血。 3叠氮钠能破坏重氮试剂，终止偶氮反应。凡用叠氮钠作防腐剂的质控血清，可引起偶氮反应不完全，甚至不呈色。 4本法测定血清总胆红素，在1037条件下不受温度变化的影响。呈色在2h内非常稳定。,Biobase,54,.,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素,【注意事项】 5标本对照管的吸光度一般很接近，若遇标本量很少时可不作标本对照管，参照其他标本对照管的吸光度。 6胆红素大于342mol/L的标本可减少标本用量，或用0.154mmol/

24、L NaCl溶液稀释血清后重测。 7结合胆红素测定在临床上应用很广，但至今无候选参考方法，国内也无推荐方法。方法不同，反应时间不同，结果相差很大。时间短、非结合胆红素参与反应少，结合胆红素反应也不完全；时间长，结合胆红素反应较完全，但一部分非结合胆红素也参与反应。这是一个很难权衡的问题。在没有结合胆红素标准液的情况下，问题更复杂。,Biobase,55,.,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素H,【评价】 1灵敏度和线性范围 本法摩尔吸光系数为74 380，标本中胆红素17.1mol/L时吸光度约0.08(血清用量已达0.2m1)，正常血清总胆红素多数小于17.1mol/L，手工法测定显得

25、灵敏度很不够。在病理血清结合胆红素增高在17.1mol/L以下时，灵敏度同样不够。线性上限虽可做到1.7吸光度，但手工法在胆红素超过171mol/L时，吸光度已达0.8，应减量操作。分析仪检测灵敏度高得多，最低吸光度可测至0.02，线性上限可达342mol/L；但本法需3次加试剂，一般无法在全自动生化分析仪中使用。 2精密度 正常浓度时精密度较差，特别是批间CV，据报道为14%20%；而胆红素342mol/L时，精密度佳，批内CV为0.95%，批间CV5%10%。,Biobase,56,.,改良J-G法测定血清总胆红素和结合胆红素H,【评价】 3重氮反应法测定胆红素，也可用甲醇(M-E法)或二

26、甲亚砜等作加速剂，可做成单一试剂，反应pH和显色pH都在酸性，560nm波长比色，易于自动化。但灵敏度比改良J-G法略低，M-E法摩尔吸光系数为60 500，Hb干扰较明显，Hb1g/L时，需用样品空白校正。 4本法灵敏度高，且可避免其它有色物质的干扰，是测定血清总胆红素的参考方法，但不能自动化分析是其缺点。现有些商品试剂盒称咖啡因法或J-G法，但不加碱性酒石酸，即不在碱性条件下显色，其灵敏度和特异性不如上述方法。,Biobase,57,.,胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,【原理】 胆红素呈黄色，在450nm附近有最大吸收峰。胆红素氧化酶(BOD)催化胆红素氧化，随着胆红素被氧化，A4

27、50nm下降，下降程度与胆红素被氧化的量相关。在pH8.0条件下，未结合胆红素及结合胆红素均被氧化，因而检测450nm吸光度的下降值可反映总胆红素含量；加入SDS及胆酸钠等阴离子表面活性剂可促进其氧化。 在pH3.74.5缓冲液中，BOD催化单葡萄糖醛酸胆红素(mBc)、双葡萄糖醛酸胆红素(dBc)及大部分胆红素氧化，非结合胆红素(Bu)在此pH条件下不被氧化。用配制于人血清中的二牛磺酸胆红素(ditaurobilirubin，DTB)作标准品，检测此条件下450nm吸光度的下降值可反映结合胆红素的含量。,Biobase,58,.,胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,【注意事项】 1BOD

28、浓度的选择 文献报道BOD在反应液中终浓度为0.181.14U/ml。国内有些厂家的试剂盒，BOD在反应液中终浓度按标示值计算很高，但反应速度很慢。 2.选择BOD浓度时，可根据所用制品在测定高胆红素血清标本或342mol/L标准液的反应速度，即能否在5min反应完全而确定。由于测定结合胆红素时反应液pH偏离BOD的最适范围，因此要求BOD有较高的浓度，一般使反应液中终浓度不低于0.5U/ml。,Biobase,59,.,胆红素氧化酶法测定总胆红素和结合胆红素,【注意事项】 3Hb在1.0g/L以下时，对结果影响不大。每升血清中分别加入维生素C 0.1g、半胱氨酸0.5g、谷胱苷肽0.5g、尿素0.5g、尿酸0.5g、葡萄糖10g、乙碘醋酸1g、白蛋白40g对总胆红素及结合胆红素测定几乎无干扰。每升血清中加