肿瘤病人的血糖控制与管理PPT课件

1、.,1,肿瘤病人的血糖控制与管理,.,2,癌症和糖尿病的全球负担,癌症死亡 糖尿病患者,糖尿病和癌症都是广泛分布并快速增长的疾病,2008 7.6 million,2010 285 million,.,3,中国人糖尿病的患病率显著增加,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010,.,4,恶性肿瘤合并糖尿病,818的恶性肿瘤患者合并糖尿病1,2； 胰岛素抵抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关； 如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一 治疗指南以及充分的临床研究2： 糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分； 合并糖

2、尿病的肿瘤患者差异大：年龄，生活方式， 治疗方案，经济状况等；,Ko C, Chaudhry S. J Surf Res 2002, 105: 53-57; Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,5,恶性肿瘤与糖尿病,.,6,影响恶性肿瘤的糖尿病因素,主要因素 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 胰岛素受体过表达 胰岛素受体 其他因素 肥胖 高血糖 高脂肪酸 氧化应激 慢性炎症,.,7,葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据,细胞系,Masur et al. Br J Cancer2011;104:34552,.,8,肿瘤治疗对糖尿病的影响,糖代谢紊

3、乱，加重，加快糖尿病并发症 化疗引起糖代谢异常的机制3： 肿瘤及化疗是一种应激状态，可激发潜伏的糖尿病； 某些化疗药物对胰岛B细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌，影 响血糖代谢； 化疗药物引起肝细胞损伤，影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原，使血 糖升高。损害肾功能，导致胰岛素灭活减弱； 肾上腺皮质激素、速尿、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子等使血糖 升高，导致继发性糖尿病； 老年人恶性肿瘤发病率增高，糖耐量受损及糖尿病患病率亦增高； 化疗药物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗减少； 化疗过程中常伴电解质紊乱，加重糖耐量异常，导致高血糖。,3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,.,9,化

4、疗过程中的血糖控制,化疗药物对血糖的影响主要上取决于胰岛B细胞储备功能和修复能力； 化疗前详细询问病史及既往用药情况，全面检查，密切观察血糖、电解质、酮体变化，建立完善的血糖监测； 化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用，将空腹血糖控制在68mmol/L，餐后2小时血糖810mmol/L； 如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准，原则上改用胰岛素治疗，对于本来就使用胰岛素治疗者要根据血糖情况及时调整胰岛素用量，防止糖尿病急性并发症的发生,3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,.,10,化疗过程中的血糖控制,积极进行止吐治疗，患者尽可能经口摄入营养，食品多

5、样化、均衡饮食，淀粉类主食250300g/d，蛋白质5060g/d，以动物瘦肉、鱼、虾、蛋、乳制品等优质蛋白为主，脂肪4050g/d，以不饱和脂肪酸为主； 可给予静脉营养，其中适当调整葡萄糖与胰岛素比例，一般35g葡萄糖加胰岛素1U； 化疗期间常规行空腹和餐后2h血糖测定，必要时行糖耐量试验、胰岛素和C肽测定，了解血糖水平及胰岛功能，以便针对性采取必要的干预措施，以尽量避免诱发糖尿病及其严重并发症的可能； 化疗3天后餐后血糖控制在8.010.0mmol/L，可逐渐过渡到化疗前的治疗状态。,3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,.,11,化疗过程中的血糖控制,警惕低血糖

6、化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈，出现恶心、呕吐、腹泻不能正常进食者，如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗，易出现低血糖； 密切观察血糖变化，并根据血糖的变化及时调整降糖药物； 一旦发现低血糖反应，应立即让患者平卧休息，静推50%葡萄糖注射液4060ml，或口服葡萄糖水200ml，告知家属及患者血糖低于5mmol/L，可进食含碳水化合物的食物。,3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,.,12,血糖水平与肿瘤预后的关系,糖尿病合并癌症患者的5年生存率仅为30%，而非糖尿病 癌症患者可达50%以上； 血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾 功能障碍的患者，可能因胰岛素

7、的灭活作用减退或肝糖 原的储备减弱。低血糖也见于食管癌、胃癌等进食或吸 收障碍的患者； 血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期 肿瘤患者； 恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后 有重要临床意义。,3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,.,13,化疗药物对糖尿病和血糖的影响,长期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在肾脏，心脏和 神经系统并发症； 众多化疗药物可能加重或恶化上述并发症： 顺铂：肾脏损害 蒽环类：心脏毒性 顺铂，紫杉醇，长春花碱：神经毒性 糖尿病患者在化疗前及化疗中需监测血糖； 根据患者具体情况制定化疗方案。,Helen M. Diabete

8、s Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,14,糖皮质激素治疗中血糖的控制1,糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制； 增加胰岛素抵抗，糖异生，肝糖分解 抑制胰岛素合成和分泌 所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查，并常规监 测血糖； 接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见 糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大剂量激素，高龄是激素导 致的糖尿病的强预测因素 将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于 控制高血糖；,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,15,糖皮质激素治疗中血糖的控制2,口服降糖药在激素

9、治疗期间可继续使用，但多已不能 有效控制血糖； 胰岛素是激素导致的糖尿病或血糖控制恶化的糖尿病 患者的理想药物； 激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰 岛素，使用剂量需为既往剂量的23倍； 常规监测血糖，调整胰岛素剂量，激素减量时胰岛素 也应相应进行减量。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,16,管饲和TPN中血糖的控制1,高血糖是管饲和TPN中的常见并发症，易导致酮症酸 中毒和高渗性昏迷； TPN溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖，每10g 碳水化合物加入1u胰岛素，应及时调整剂量； 低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖

10、控制； 突然停止TPN易导致低血糖，至少应在终止TPN1个小 时前开始逐渐减少胰岛素输注，以减少低血糖风险。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,17,管饲和TPN中血糖的控制2,管饲和TPN中基础胰岛素的使用 基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定 NPH，地特胰岛素，甘精胰岛素 起始剂量根据肝/肾/心脏功能，肥胖程度，开放伤口，感 染情况以及伴随的激素使用情况而定 当从连续管饲转化为定时，定餐管饲时，使用预混 胰岛素更为灵活； 接受管饲或TPN的患者每46小时监测血糖。必要 时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖。,Helen

11、M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,18,恶心，呕吐与血糖控制1,警惕恶心，呕吐的原因，不仅仅是放化疗 酮症酸中毒（DKA） 高渗性昏迷（HHS） 糖尿病患者出现恶心，呕吐，应鼓励少食，多餐，避 免甜食，肥腻，高盐和辣味食物； 加强血糖监测。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,19,口服药： 使用短效促泌剂格列奈类(瑞格列奈和那格列奈)替换 磺脲类(格列美脲，格列吡嗪，格列本脲)控制餐后血糖； 格列奈类能够快速达峰，半衰期短于磺脲类； 格列奈类能够患者进餐情况给药（进餐给药，不进餐不给

12、药）， 更为灵活方便。,恶心，呕吐与血糖控制2,相应调整抗高血糖药物和剂量,胰岛素： 使用超短效胰岛素类似物(门冬，赖脯和赖谷胰岛素)； 可根据患者进餐情况给药，甚至进餐后立即给药也可； 剂量灵活调整，给予患者食物选择更大的灵活性。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,20,肿瘤终末期血糖管理,终末期血糖管理可有所放松但不应忽视； 由于失控的高血糖能降低患者生活质量，故仍应给予 胰岛素和口服药进行对症和姑息治疗； 血糖低于200mg/dl能够最大程度减少多尿，烦渴， 电解质紊乱和脱水，利于改善患者生活质量； 制定治疗方案时应该询问患者

13、意见并尊重其意愿。,Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19: 157-162,.,21,胰岛素治疗与肿瘤的风险1,甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化?,甘精胰岛素与IGF-1R及胰岛素受体(IR)亲和力明显增高； 文献报道甘精胰岛素与肿瘤发生风险的相关性 未使用过胰岛素治疗的受试者，使用甘精胰岛素治疗在试验期间内(5年时乳腺癌发生风险明显增加4。,4. S. Suissa, et al. Diabetologia. 2011,May 26,.,22,胰岛素治疗与肿瘤的风险2,甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化?,长期大型临床终点试验，如UKPDS未获证据； 苏格兰糖尿病流行病学研究(SDRN)和有关人胰岛素、胰 岛素类似物研究的Meta分析以及利用制药公司的药品监 察数据库的随机对照试验(RCT)资料的分析亦均未获胰岛 素增加肿瘤风险的证据； 但这些报告资料除3个观察期5年外，其余观察期太短， 仅数月至一年，研究结果很难用于胰岛素与肿瘤发生风险 的评估。尚有待长时期、大样本的前瞻性终点试验解决。,3. 王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,.,23,胰岛素治疗与肿瘤的风险3,2010年ADA关于胰岛素与肿瘤风险的共识5：,尽管研究资料有限，已有证据显示二甲双胍与肿