晚期早产儿儿科医生应关注的新问题

1、1,晚期早产儿（Late Preterm ）产科和儿科医生应关注的新问题,Kris Sekar, MD University of Oklahoma International symposium of Neonatal Care China, 2014,2,全美早产儿出生率,美国健康国民2010年的目标之一是将早产儿出生率降低到7.6% 但这一数字在2006年之前都在上升，在2007、2008年才下降 1981年9.1% 1998年11.6% 2003年12.3% 2005年12.7% 2006年12.8% 2007年12.7% 2008年12.3%,3,全美晚期早产儿出生情况,出生率 所有

2、的早产儿中晚期早产儿（孕34至36周）是最大的和增长最快的子群(数量最多、增长最快） 1990年以来，32周活产早产儿出生率仍稳定在2% 但在1990年和2003年，晚期早产儿增加超过20%，由活产婴儿的7.3%增加至8.8%。占过去20年早产数增加的主要部分。 2005年晚期早产儿占活产婴儿的9.1% 根据2005年CDC统计的出生单胎数据，晚期早产儿占早产儿的72%,1National Center for Health Statistics. 2003 final natality data. Data prepared by the March of Dimes Perinatal D

3、ata Center, 2005 22008 NCHS Data Brief: Recent Trends in Infant Mortality in the US,4,晚期早产儿组增加最明显,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,25% increase in Late Preterm Group,5,2002 US DataPercent of Preterm Singleton Live Births (37 wks) by Week of Gestation,75% of singletonpreterm births,Source: NCHS, fina

4、l natality data Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, April 2006.,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,6,种族之间的差异：国家统计,Preterm Births as a Percent of Live Births, by race and ethnicity, 1992 to 2003. SOURCE: CDC (2004a).,Institute of Medicine, Report Brief: Preterm Birth: Causes, Consequences

5、, and Prevention. July 2006,*The District of Columbia mirrors disparities seen across the United States:,7,CDC, 2010,Preterm Births in the US: 1990- 2008,8,晚期早产儿：一些定义,足月：370/7至416/7周胎龄 “近足月”（near preterm）：过去用近足月，早于足月，中度早产儿，轻度早产儿，临界早产儿等名词描述32-37周出生的婴儿 晚期早产儿：NICHD协作组2005年推荐用晚期早产儿一词来描述末次月经开始计算的孕周在340/7

6、至366/7周或239-259天出生的婴儿，且建议停止使用“近足月”这一词,9,胎龄,First day of LMP,1,0/7,Day #,Week #,259,36 6/7,294,416/7,早产儿,足月儿,过期儿,239,340/7,晚期早产儿,*,Preterm: Prior to completion of 37th week (36 6/7 weeks; on or before 259th day),20 0/7,Late Preterm: Between 34 0/7 through 36 6/7 weeks (239-259 days),* Raju TNK., Higg

7、ins RD, Stark AR, Leveno KJ Optimizing Care and Outcome of the Late Preterm (Near-Term) Pregnancy and the Late Preterm Newborn Infant. Pediatrics , 2006;118 1207-14,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,10,为什么是“晚期早产儿”而不是“近足月儿”？,“近足月儿”暗示这些婴儿接近足月，因此接近成熟 这可能导致虚假的安全感： 出生后第一个小时活力评估不足， 新生儿存在高危期过早出院， 随访计划不足 “晚期

8、早产儿”提示新生儿仍然不成熟，仍然脆弱 所有的定义都不能很好的概括，因为成熟是一个连续的过程,11,不同孕周单胎剖腹产及顺产分娩率美国1992年和2002年,Slide courtesy of Dr. Tonse Raju,Source: NCHS, final natality data Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, April 2006.,12,单胎活早产儿出生率：出生证明上的提前分娩理由,68%,57%,29%,41%,2.2%,3%,13,晚期早产儿的结局,晚期早产儿的婴儿死亡率为7.7/1000名活产婴儿，是足月儿

9、的三倍以上（2.5/1000）。但是，死亡率升高不完全由于早产儿，其中一些是由于并发症的需要提前分娩，包括一些出生缺陷。 相对于足月儿而言，晚期早产儿出生成本更大，NICU住院时间更长。新生儿期出院再入院的比例更高 晚期早产儿较足月儿其发育迟缓的风险更大，如小学阶段阅读障碍和数学成绩差，需要特殊教育，滞留在幼儿园时间较长。,14,为何导致晚期早产,医疗干预 早期引产及剖宫产： 鉴于我们当前的技术进步，错误的假设34-36周“足够接近” 计算胎龄错误（既往史不详），所以“早期”引产是意外情况 “病人是消费者”文化主导-非医疗需要的提前分娩和剖腹产 早产 自发性早产和胎膜早破（PPROM)： 归因

10、于孕母及胎儿的并发症 高龄产妇 现代生育/不孕不育治疗导致多胎妊娠成倍增加,15,孕39周前分娩的可能原因,孕母年龄 生育治疗 多胎妊娠 孕母肥胖 孕期常见情况 高血压 糖尿病 妊高症,胎儿监视显示胎儿宫内生长受限 错误计算日期(超声） 多胎妊娠 产妇要求 既往死产,16,流行在孕37w及38w出生率,胎龄370/7-396/7周出生婴儿数量增加14%和21% 胎龄37-38周出生婴儿占活产婴儿17.5%,17,晚期早产儿的医学问题,出生时 RDS 体温不稳定 低血糖 喂养困难 第一周 新生儿黄疸 呼吸暂停 感染,新生儿晚期 喂养不良，脱水 再次入院 婴儿早期 突发性婴儿死亡综合征风险 晚期结

11、局 学习障碍&缀学 行为问题,18,晚期早产儿：并发症,19,晚期早产儿的呼吸系统并发症,新生儿暂时性呼吸急促（剖腹产婴儿更常见） 严重低氧性呼吸衰竭，对机械通气及PS治疗需求增加 需要ECMO接受体外膜肺治疗的新生儿中14.5%为晚期早产儿。晚期早产儿的ECMO并发症更高,20,晚期早产儿低氧性呼吸衰竭的管理,在美国约30000晚期早产儿由于围产期窒息、剖腹产、吸入综合症、肺炎、败血症、呼吸窘迫综合症、肺发育不良和先天性异常等原因导致低氧性呼吸衰竭需要呼吸机支持 支持护理及密切监测氧合指数（OI）。最近发现OI最高值出现在第一个24小时内可预测低氧性呼吸衰竭 心脏彩超可明确有无右向左分流及肺

12、动脉高压 PS替代治疗可降低晚期早产儿对体外膜肺的需求 对肺动脉高压的管理包括了iNO治疗 如果达到标准可使用体外膜肺。ECMO治疗生存率、晚期早产儿及足月儿当中分别74%vs87%,21,晚期早产儿喂养问题,较足月儿而言，晚期早产儿母乳喂养困难重重 睡得多、耐力差 吸吮、吞咽困难 体温维持更困难 肠内喂养困难时需要静脉内营养（27%vs5% in term） RDS需要更多营养物质（2.5-3.0g蛋白质） 静脉脂乳对肺功能可能存在副作用，脂肪乳剂中得多不饱和脂肪酸（PUFA),含过多亚油酸，是花生四烯酸合成前列腺素和白三烯的必需物质 在这些婴儿中避免高剂量脂乳，但需要提供足量必需脂肪酸以避

13、免在急性期缺乏 出院后的配方奶应该提供22kcal/kg的热量,22,晚期早产儿低血糖的原因,一过性低血糖 孕母 葡萄糖输注 先兆子痫 药物：宫缩治疗 拟交感神经药物 糖尿病母亲的婴儿 新生儿 早产 呼吸窘迫 双胎妊娠 新生儿败血症 围产期缺氧缺血 体温不稳定、低体温 红细胞增多症 某种葡萄糖转运障碍 同种免疫血小板减少症，Rh不合,永久性低血糖 高胰岛素血症 胰岛细胞瘤增殖症 Beckwith-Wiedemann Syndrome 糖尿病母亲婴儿（IDM) 内分泌紊乱 垂体功能不全 皮质醇缺乏 先天性胰高血糖素缺乏 代谢紊乱 碳水化合物代谢 氨基酸代谢 脂肪乳代谢,23,治疗新生儿低血糖,无

14、症状 IDM,PT,LGA,SGA风险,入院时筛查IDM 随后喂养前筛查其他,第一次喂养后筛查或于任何喂养前筛查,PT/SGA检查无疾病 24小时后筛查,Minibolus.,静脉输液,静脉输液,IDM/LGA12小时内每3小时再筛查 PT/SGA36小时内每小时再筛查,静脉输液,无症状,静脉输液,随后喂养每3小时喂养前筛查, 每2小时喂养一次每小时筛查,Goal,Goal,目标,Minibolus.,Minibolus.,血糖水平,微量泵入.：D10W2ml/kg. IV infusion- D10W at 6-8mg/kg/min,24,晚期早产儿、SGA、IDM、LGA生后血糖筛查和管理

15、,25,晚期早产儿产后糖代谢,关于新生儿低血糖的定义尚未达成共识 血糖浓度与低血糖或脑损伤临床表现无关 治疗应根据临床评估灵活应用，不完全根据血浆葡萄糖浓度 临床管理应基于四个基本原则： 监测患儿风险 确定血浆葡萄糖浓度低于正常 校正血糖水平至正常后症状也得到缓解 观察和记录这些情况,26,高胆的管理,该方法是针对新生儿高胆红素血症（levels17mg/dl） 胆红素值20mg/dl的风险较足月儿增加8倍（5.2%vs0.7%） 约650-1000名大于孕35周的婴儿中就有一名胆红素25mg/dl,1000名中有一名高胆红素值30mg/dl,27,35周以上住院婴儿光疗指南,38周正常儿,3

16、8周高危儿或35周正常儿,35周高危儿,28,35周或以上住院婴儿换血疗法指南,38周正常儿,38周高危儿或35周正常儿,35周高危儿,29,最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿,在过去十年中，催产阈值降低，导致39周前出生率上升 新生儿医学和技术的改善推动了引产率上升，从而导致 确定胎龄的模式变化 由月经到超声计算 产前估计胎龄方法有2周左右的误差,30,最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿,从业人员应该权衡风险：继续怀孕与提前分娩对胎儿健康的效益和预期管理 告知妇女怀孕期延长（40周）新生儿结局更好 提前生产与剖宫产率提高有关,31,最佳做法：减少晚期早产儿

17、和孕37-38周生产,美国妇产科学已确定预防早产儿出生是一项公共卫生重点，督促临床医生控制减少无医疗原因的39周前自愿生产和剖腹产人数，没有医疗迹象,32,人类脑生长,33,您的妊娠是健康的，最好让您的孩子在胎龄40周出生,胎龄35周的胎儿大脑重量仅有40周胎儿的2/3,在您妊娠的最后6周，您孩子的大脑增加平衡、协调、学习及社会功能，大脑体积增长近两倍,提前出生的孩子比妊娠40周出生的孩子学龄期存在更多的学习、行为问题,提前出生的孩子比足月儿更可能存在喂养困难，因为他们无法协调吸吮、吞咽和呼吸,提前出生的婴儿可能存在呼吸问题，如窒息，窒息是婴儿呼吸停止,提前出生的孩子更可能死于婴儿猝死综合症（

18、SIDS)。SIDS是婴儿突然、无预兆的死亡，常在发生于睡眠时。,34,预防晚期早产儿出生,医疗干预：提前生产及剖腹产 早期超声正确计算胎龄-鼓励产前保健从怀孕开始 教育病人继续怀孕到足月的重要性-即使病对人产生不便 倡导妇产科同事宣传-较长怀孕时间的产妇和胎儿的结局更好 早产：自发性早产及羊膜早破 吸烟、酗酒、滥用药物-怀孕期间应停止 糖尿病、高血压-严格控制，怀孕前开始 感染-良好的孕期保健，积极抗感染治疗 出生缺陷-孕母适当补充叶酸及免疫接种 早产-妇科保健，如果需要可进行医疗或外科干预 多胎-明智地使用辅助生育治疗 社会-降低压力，适当的生育间隔，避免极端产妇年龄，小于20岁或大于40

19、岁。,35,34-36周出生早产儿的短期结局,34至36周出生的新生儿死亡率和病死率较高 生后第一周死亡的风险较足月儿高6倍（2.8/1000vs0.5/1000) 生后第一年死亡的风险高出3倍（7.9/1000vs2.4/10000) 婴儿猝死综合症的风险增加2倍,36,晚期早产儿的长期预后,随后的发育迟缓和学校相关的问题 所有需要特殊教育的人中有55%是由早产造成的 需要特殊教育，包括阅读和拼写困难，可能持续整个儿儿童教育阶段 8岁和10岁低智商 晚期早产脑瘫儿几率高3倍,37,38,39,晚期早产儿对产妇造成的后果,产后抑郁症 创伤后应激综合征 剖宫产增加的并发症 伤口感染 发热的发病率

20、 贫血,40,围产期合作：对临床实践的影响,目标：改善产妇胎儿的结局 医护人员承诺服务质量 所有利益相关者参与改革方案的制定和实施 教育：非医学需要39周前提前分娩有较大风险，帮助医生、护士和病人克服阻力获得支持,41,晚期早产儿的临床管理：入院标准,小于35周或2300g生后24小时不应该送到母亲房间生活，除非在母亲的房间可提供密切监测及过渡照顾 当他们表现出以下功能时可考虑转移到母亲房间或足月婴儿房：温度稳定，生命体征稳定，喂养前血糖稳定，足量合理喂养,42,晚期早产儿的临床管理：院内管理,出入院时体格检查 精确确定孕周 产科基于孕3个月的超声结果进行估计 如果末次月经推算孕周与新生儿检查有差异 结合检查结果使用孕周 入院时进行生命体征（HR、RR、BP、T）及脉氧检查，然后每3-4小时复查，每班复查,43,晚期早产儿的临床管理：院内管理,谨慎使用氧疗：如需氧疗4小时以上或氧浓度40%应转入NICU 应记录喂养正式评估结果喂养记录。推荐专人每日两次对母乳喂养进行评价 有低血糖风险的婴儿应进行血糖检查,44,晚期早产儿的临床管理：出院标准,生后48小时内不应考虑出院 出院前12小时的生