急性肺水肿知识

1、急性肺水肿,急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和/或肺泡内，形成间质性和/或肺泡性肺水肿的综合症。 急性肺水肿是胸外科术后治疗中经常发生的肺部并发症，了解发病机制、发展过程、临床表现及预防和处理是每个胸外科医生的基本功。,急性肺水肿的病因,一、肺毛细血管静水压增高 1.心源性 如二尖瓣狭窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤、心肌病等。 2.非心源性 如心天性肺静脉根部狭窄、纵膈肉芽肿、纵膈肿瘤所引起的肺静脉狭窄。 3.输液过量 包括输入的液体过量和单位时间内输液过快两方面问题。,急性肺水肿的病因,二、血管壁通透性增加 1.感染性肺水肿 2.毒素吸入性肺水肿 3.血管活性物质 4.弥散

2、性毛细血管渗漏综合征 5.弥散性血管内凝血(DIC) 6.尿毒症,急性肺水肿的病因,三、淋巴管系统引流障碍 如肺移植后、硅沉着病等使淋巴管系统引流障碍，势必增加肺组织间隙液体容量和蛋白质含量。 四、胶体渗透压降低 如肝肾疾病所致的低蛋白血症、营养缺乏和肠道蛋白丢失，导致胶体渗透压降低。,急性肺水肿的病因,五、肺间质负压增高 1.上呼吸道梗阻后肺水肿 急性 喉痉挛、会厌炎、喉气管支气管炎、气道异物、喉头水肿、肿瘤、上气道创伤、咽后壁或扁桃体周围脓肿。,喉痉挛常见于麻醉诱导期，由于药物的不良反应和手术麻醉操作的强烈刺激、解剖学的异常导致气管内插管困难所引起，常见于成人。会厌炎、痉挛性哮吼和喉气管支

3、气管炎则多见于婴儿和儿童,2.肺复张性肺水肿 临床上见于气胸或胸腔积液(血)所引起的肺不张，病程可以是数小时，但多见于3天之后进行快速肺复张，可在1小时内出现肺水肿的临床症状。 特点：多见于用负压吸引进行肺复张，也可以发生在进行闭式引流的病人。短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量2000ml。50%发生在50岁以上病人。水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比0.6,临床表现和诊断,（一）临床表现 1.先驱症状 恐惧、面色苍白、心动过速、血压升高、出冷汗 2.间质性肺水肿 呼吸急促，继而出现呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、喘鸣。 3.肺泡性肺水肿 严重呼吸困难、咳嗽、涌出大量粉红色泡沫痰，晚期出现

4、休克、神志模糊、心律失常等。,（二）诊断 1.听诊 肺水肿早期可闻及干啰音和少量湿啰音，晚期闻及大量湿啰音。 2.X线胸片 肺水肿早期，肺上部，特别是肺尖部血管扩张和淤血及显著肺纹理增加。,（三）术后监测和实验室检查 术后血气分析血氧分压和氧饱和度持续降低，肺间质肺水肿时PaCO2下降，pH增高，呈呼吸性碱中毒；肺泡水肿时PaCO2升高， pH下降，表现为呼吸性酸中毒。,急性肺水肿的预防,一、控制输液速度和输液种类 输液速度过快和输入晶体液过多是术后发生肺水肿最常见的原因，尤其是老年人、婴幼儿和心功能较差的患者。 术后应用中心静脉压监测指导输液输血。,二、畅通呼吸道和呼吸支持 1.保持呼吸道的

5、通畅，防止呼吸道分泌物过多，呕吐、反流、误吸，以避免出现气道堵塞和喉痉挛及支气管痉挛。 2.麻醉过程中注意使萎陷肺慢慢复张，防止肺不张和复张性肺水肿的发生。,3.吸痰过程中避免吸引负压过大，吸引时间过长。 4.保证充足的肺泡通气量，避免出现缺氧和二氧化碳蓄积。 5.撤除正压通气时，要逐渐过渡，如降低通气频率和压力，避免过快停止正压通气。,三、避免麻醉药过量 术中避免麻醉药过量使用，如吗啡、美沙酮、硫喷妥钠等药物不宜过量。,四、防止氧中毒 术后不宜长时间吸入纯氧，常压下吸纯氧时间应少于6小时，高压下应少于1小时。 面罩氧浓度21+4V,40%以下可长期吸氧.,五、保持血流动力学稳定 1.围手术期

6、和术后保持血流动力学的稳定，避免出现血压波动，如高血压、低血压，尤其是休克和心衰。 2.术前存有感染的病人，术前和围手术期应严格控制感染，防止出现中毒性休克的发生。,3.心脏病人肺水肿的预防。 任何加重心脏负担的因素都有可能引起急性肺水肿，如输液、输血相对过量加快，大量应用血管收缩药物，各种刺激引起的应激反应等均能加重心脏负担，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病等心脏病人术后输液量宜维持在正常范围的下限，量入为出，严格控制输液速度；慎用血管收缩药。尿少时，给予呋塞米，以减轻心脏负担，必要时少量应用多巴胺、毛花苷丙等药物，以增强心肌收缩力。,急性肺水肿的处理,对此病处理治疗的原则是通过有效的方法来降

7、低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管的通透性，充分给氧和辅助呼吸来减轻气体交换障碍，纠正低氧血症。此外，应积极预防感染。,一、降低肺毛细血管静水压,（一）减低左心室舒张末压（LVEDP） 1.增强心肌收缩力 使左心室能在较低的充盈压下维持或增加心排血量，包括应用速效强心苷、拟肾上腺素药、给氧和能量合剂等。强心苷药物疗效表现为剂量相关性心肌收缩力增强，同时可降低房颤的心室率，延长舒张期充盈间期，使肺毛细血管平均压下降。,2.减低心脏后负荷 降低外周血管阻力和主动脉阻抗，提高左心室排血的效应，减低左心室充盈压。应用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油。 3.减少循环血浆容量和减轻心脏前负荷

8、从而可降低左心室充盈量或充盈压，如采用利尿药。术后中心静脉压维持在8-12cmH2O，心指数2.5-3.0L/（min.m2）为宜,（二）减低左心房压 1.减低二尖瓣狭窄病人的过快心律，以延长左心室充盈时间，如应用洋地黄制剂。 2.也可应用洋地类药物纠正心房纤颤，恢复窦性心律。,二、提高血浆胶体渗透压,输注白蛋白胶体液并非对所有肺水肿病人都是有益的 ，尤其对因血管通透性增加引起肺水肿的病人可能是有害的。当白蛋白液漏入肺间质后可加重水肿的程度，清蛋白在肺内半衰期可达24h之久。,三、减低肺毛细血管通透性,首先是消除引起毛细血管受损的因素。皮质醇类的应用可以预防毛细血管通透性的增加，但还不能证实它

9、能恢复已受损的毛细血管。一般认为，它可抑制炎症性反应，促使水肿的消退。,氢化可的松首次静注200300mg，24小时用量可达1g以上； 地塞米松首次静注3040mg，随后46小时1020mg； 6-甲泼尼龙30mg/kg； 用药最多不超过72小时，以免发生不良反应。,四、充分供氧和呼吸支持,1.充分供氧 面罩吸氧，氧流量515L/min，FiO2可达70%90%。 不能纠正低氧血症改用加压呼吸。 大多数病人需用气管插管机械呼吸，以良好供氧。,2.消除呼吸道的泡沫痰 可用去泡沫剂如95%乙醇或1%硅酮溶液，置于一般湿化器内，通过吹氧而吸入，但要避免长时间应用。用二甲基硅油喷雾吸入，去泡沫作用更好。,3.气管内插管 为了保证气道的通畅，吸引分泌物与有效的供氧，需行气管内插管，大约有85%急性肺水肿儿童和成人需行短时间的气管内插管。血氧饱和度低于80%，动脉血氧分压低于60mmHg时，应果断决定气管插管辅助呼吸。,五、镇静和控制感染,1.镇静药应用 咪达唑仑、地西泮、丙泊酚等有较强的镇静作用和减少病人紧张情绪，减少呼吸急促所引起的负压，使呼吸平稳，减少呼吸作功，更有利于病人配合呼吸治疗。,2