血培养标本采集导管相关性血流感染ppt课件

1、血培养标本采集和导管相关性血流感染,1,.,临床微生物室的核心功能,提供快速、准确的病原学诊断 提供最接近真实的药敏结果，指导临床合理使用抗菌药物 细菌耐药性监测与分析，为临床抗感染经验性治疗提供依据 监测及预防医院感染的发生,2,.,检验科微生物室检测项目,血培养加药敏 痰涂片（抗酸、革兰、）及培养加药敏 尿涂片（抗酸、革兰）及培养加药敏 体液培养（脑脊液、胸腹水、培养液等特殊标本）加药敏 肺炎支原体培养加药敏 泌尿生殖道支原体培养加药敏 衣原体鉴定,3,.,血培养临床实践指南,CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approve

2、d Guideline (M47-P,2006),4,.,CLSI 简介,CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。 CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。 美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每

3、年更新！,5,.,为什么要做血培养？,定义：血培养是把静脉穿刺获得的血液接种到一个或多个培养瓶或培养管中，用来发现、识别细菌或其他可培养分离的微生物（如大肠杆菌、念珠菌、霉菌属等）。在病人的血液中检测出微生物对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。 菌血症：当细菌或真菌在血液中迅速繁殖超出单核吞噬细胞系统清楚这些微生物的能力时，即产生持续的菌血症，并且可感染血管外组织。病原微生物从血管外经淋巴管直接进入血液，病人可发生血管内感染（如感染性心内膜炎、真菌性动脉瘤、化脓性静脉炎、感染性动脉瘘和动静脉管炎）。,6,.,菌血症的临床类型,一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟 感染组

4、织、粘膜表面、管定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊、 通过植入、手术进入 多次一过性菌血症（intermittent） 未引流的腹腔脓肿 肺炎球菌肺炎 持续性菌血症（Continuoys） 感染性心内膜炎 化脓性 凝血性脉管炎 防御低下的严重感染,7,.,菌血症-血流感染 静脉导管相关性血流感染 感染性心内膜炎 临床不明原因感染 假体植入后感染人工关节、人工瓣膜 Septic关节炎 肺炎,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要,血培养是最好的工具帮助临床用药、减少患者死亡率,8,.,血培养的指征是什么？,血流感染（Bbloodstream infection，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病

5、原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜、关节等造成损害、严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡。 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,那么什么时候采血最佳呢？,9,.,0,30,60,时间 (分钟),体温,血流感染时血培养采血时机,细菌浓度,10,.,采集血培养样本的最佳时间,尽可能在寒战或开始发热时采血 在接受抗生素治疗前采血

6、 如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,11,.,一套血培养指的是什么？,“一套”：成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得,12,.,加送厌氧瓶的重要性,增加采血量 增加兼性厌氧菌的分离机会 增加厌氧菌的分离机会,提升阳性率！,厌氧瓶生长优势的菌株： 肠球菌属 链球菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 肠杆菌属,根据文献：厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势 资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1,13,.,儿童不同于成人,儿童“一套”：一

7、般只做需氧培养。 同样的如果需要采集第二套应从另一个穿刺点获得 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。 若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率。 对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。,接下来的问题，送几套呢？,14,.,Cockerill, CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,15,.,Weinstein et al. Detection of Bloo

8、dstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,血培养套数与检测灵敏度（）,16,.,双抽四瓶,所以，至少“双抽四瓶”-即成人的血培养应至少两套（四瓶），两个穿刺点，每个穿刺点分别抽取需氧瓶和厌氧瓶各一瓶。这样可以有效增加血培养阳性率。需要备注 “左侧”“右侧” 绝对不能只抽一瓶。 儿童根据年龄或体重来选择,17,.,儿童血培养采集规范,参考文献： Clinical Microbiology Procedures Handbook； ASM

9、and IDSA guideline, CID, 2013,北京大学人民医院检验科、血液科、儿科制订；2013年8月1日实施,左侧,右侧,18,.,采集多少血液？,每一瓶采多少血？,成人血培养标本量的采集应该符合一定的血液和肉汤的比例，现代的血培养系统推荐的比例是1:51:10。 所以建议每瓶采集810ml，勿低于5ml，也不要高于12ml。,儿童特别是新生儿很难获得大量血液，对于婴幼儿和儿童，一般静脉采血1-5ml用于血培养。 当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测出菌血症 标本量大于1ml，细菌数量也增加 感染儿童每毫升血液中的微生物数量比成人多,儿童瓶,需氧瓶,19,.,采血量与检

10、出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症 阳性检出率增加3,20,.,采血量和检出率的关系,血液中细菌和真菌的最佳检出率依赖于培养所需的足够的血量。采集充足血量能确保低浓度的致病性细菌或真菌的检出。当怀疑心血管系统(例如：心内膜炎)感染的时候，这是最基本的要求。 血培养物每增加一毫升，成年人血液的微生物的检出率增加，直到增加到30毫升。这归因于成人每毫升血较低数量的菌落形成单位(CFU)。 对各个血培养组合来说，要从血流感染的患者血液中培养出微生物，增加血量是最显著的。,21,.,总结,采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求

11、至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,需氧瓶,厌氧瓶,22,.,采集血培养的间隔时间是多少？,同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。 2-5天内不必重复取血 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关性血流感染时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。,23,.,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称C

12、RBSI）,定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,24,.,CRBSI类型：,导管病原菌定植： 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位,CFU)） 出口部位感染： 是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染 隧道感染： 指导管出口部位，沿

13、导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染 皮下囊感染： 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染,25,.,CRBSI发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种： （1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染； （2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植， 引起CRBSI； （3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,26,.,CRBS

14、I的危险因素,1、导管相关因素 导管的选择 导管的本身材料 组织相容性 导管的腔道数量 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间,27,.,CRBSI的危险因素,2、操作相关因素 穿刺部位: 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性: 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔 置管的熟练程度: 置管的熟练程度与感染发生率成反比 研究表明放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上,28,.,CRBSI的危险因素,3、病原微生物的特性 金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其它

15、的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜,29,.,CRBSI的危险因素4、其它因素,输液：药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素：血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况：年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理,30,.,CRBSI的

16、临床表现,插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h 导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社 如何通过血培养判断是否为CRBSI,31,.,CRBSI送检方法:,1、首先判断导管是否仍有保留的必要性 2、按导管保留与否分别采用不同的送检方法,32,.,1、如需保留导管:,采取至少2套血培养 其中至少1套来自外周静脉，并做好标志 另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获 两个来源的采血时间必须接近（不能大于5min），各自做好标记。,33,.,2、如无需保留导管:,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养 无

17、菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养,34,.,1、短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读,35,.,2、短期外周静脉导管及CVC(包含留置针在内）的CRBSI判读,36,.,中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读,37,.,如何进行消毒与标本采集？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,38,.,如何进行消毒与标本采集？,血液标本的污染率 血液标本在采集、转种过程中均有被污染的可能，尤其在静脉

18、穿刺前，皮肤需严格消毒；血培养污染率通常3%。常见污染菌如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、芽胞杆菌属细菌、丙酸杆菌属细菌等，若单份培养瓶出现上述菌生长，通常表示污染的可能，如果是多份血液标本检出上述细菌，应结合临床判定细菌的致病性。 血培养污染率%=培养出”污染菌“的套数接收血培养的总套数,39,.,污染率小于3% 这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染 污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶 只有第二套来鉴别 不作药敏 保留此瓶几天，等待第2套结果,40,.,41,血培养瓶可疑污染菌,是病原菌，作药敏,按菌谱评估,可能污染菌，不作药敏，除非医生要求,按菌谱

19、评估,48小时内又收到第2套否？,生长菌是同一菌？,草绿色链球菌？,评估内容： 阳性瓶数 第2套结果 病史 白细胞数 体温 影像学 病理 与医生讨论,细菌室如何分析研究污染瓶,没收到,是病原菌,是同一菌,不是,没生长,收到了,.,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒,1-2% 碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.,用75%乙醇消毒 60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.,注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序（三步法）：,42,.,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 自然待干。