CAP的诊断和治疗PPT

1、社区获得性肺炎的诊断和治疗，驻马店市中心医院呼吸内科李海明，定义，社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia，CAP )是指医院外患病感染性肺实质(包括肺泡壁，即广义肺间质)具有明确潜育期的病原体感染住院后在潜育期内发病的肺炎曾被称为“人死亡小船长”的CAP至今仍是导致死亡的常见感染性疾病之一，LRTI、LRTI (下呼吸道感染)包括CAP、AECOPD及支气管扩张症的急性加重。 CAP临床诊断：新出现咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病症状加重，出现脓性痰，可闻及伴或不伴胸痛或发热肺实变体征象及(或)湿性啰音WBC10 x109/L或4x109/L，不伴细胞核或向左移动的胸

2、部x线检查为片状、斑片状排除肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润症及肺血管炎等后，建立临床诊断、病原学检查，可对门诊CAP患者选择性地进行病原学检查。 有表1 .所示临床指征的住院CAP患者在治疗前必须对血培养和合格痰进行涂膜检查和培养时，要有选择地检查。 重症CAP患者应至少进行血培养、尿嗜肺结账台军团菌和肺炎链球菌抗原测定及合格痰标本培养。 对于气管插管患者，应该进行气管内引物培养。 如果b、c、d、e、a .气管插管能够进行气管内引物培养。 如果可能的话，进行BALF培养。 b .真菌和结核菌的培养。 c .详见表8。 d .结账台军团菌的特殊培养基。

3、e .胸腔穿刺和胸腔积液培养。 表1一头地检查的临床指征、CAP的病原学诊断、痰细菌学检查采集：尽量在抗微生物药物治疗前采集标本。 漱口、深咳、留脓性痰送检：应尽快送检，超过2h待要不得、延迟检查或处理的标本应保存4份(怀疑肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24小时内处理。实验室处理：选择脓性部分涂膜革兰氏染色，低倍镜下鳞状上皮细胞球/多形核白细胞为1:2.5，合格痰标本接种，按标准4区划线法接种半定量培养，CAP病原学诊断，血清学标本采集间隔2， 4周急性期及恢复期2份血清标本主要用于非典型病原体或呼吸机细小病毒专一性抗体滴度检测结果诊断意义的判断，从血液或胸液培养到致病菌经支气管纤维

4、镜或人工气道抽吸标本培养的致病菌浓度为105CFU/ml (半定量培养)，BALF标本为104CFU/ml ()，BALF标本为104CFU/ml () 根据污染防治毛刷或污染防治BALF标本103 CFU/ml ()呼吸机确诊，血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺结账台军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增加或降低)，云同步肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验) 1:64， 肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验) 1:32嗜肺结账台军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法) 1:128嗜肺结账台军团菌型尿抗原检查(酶联免疫法)阳性、确诊、血清流感细小病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度变化(增加或降低) 4倍以上肺

5、炎链球菌尿抗原合格痰标本培养优势菌中等以上生长( ) 合格痰标本细菌少量生长但与涂膜镜检查结果一致(肺炎链球菌、流感菌、卡他莫拉菌) 3d内相同细菌血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:516 (微量免疫荧光法) 血清嗜肺结账台军团菌试管凝集试验抗体滴度达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024，痰培养中上呼吸道有正常菌群的细菌(如绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病性天然菌、类白喉杆菌等)痰培养多种致病菌少量( ) 的生长不符合确诊或显着义中任一项，选择病原学诊断方法、门诊治疗轻中度患者不需要普遍进行病原学检查，仅为初期可合并胸腔积液穿刺者，应进行诊断性胸腔穿刺，提取胸

6、腔积液进行胸液常规、生化及病原学检查，病原学诊断方法的选择，侵袭性诊断技术仅适用于以下CAP患者：的经验治疗无效或病情仍有进展者，特别是更换一次以上抗微生物剂无效时但常规方法获得的呼吸机标本无法明确病原原时免疫抑制宿主经抗微生物药物治疗无效时需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者，住院治疗标准满足以下标准之一， 特别是当两个条件并存时住院治疗年龄为65岁以下的基础性疾病或相关因素之一的： COPD在最近1年内， 肾功能衰竭脾切除术后恶性实体肿瘤或血液病脏器移植术后AIDS慢性酒精成瘾性或营养不良易引起人性肺炎或吸入的因素长期应用免疫抑制剂，住院治疗标准以下的异常征象之一：呼吸频率30次/min脉搏

7、120次/min动脉收缩压90 mmHg(1mmHg=0.133kPa )存在体温40或35意识障碍，存在败血症、脑膜炎等肺外感染病灶，是住院治疗标准以下的实验室和影像学异常之一， WBC20 x109/L或50 mmHg血肌酸酐(SCr)106mol/存在l或血BUN 7.1 mmol/L Hb 90 g/L或HCT 30%血浆白蛋白25 g/L，并且有败血症或DIC证据的例如血培养阳性、代谢性酸中毒、职业凝血酶时间(PT )和部分凝血活酶时间(APTT )的延长、 血小板减少x线胸片病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速扩散或胸腔积液，住院治疗标准，重症肺炎诊断标准，出现以下征象中一个以

8、上者可诊断为重症肺炎的ICU治疗：意识障碍呼吸频率30次/min Pa02 60mmHg，Pa02/建议Fi02 300，机械通气治疗动脉收缩压90 mmHg合并脓毒性休克x线胸部x光片显示双侧或多肺叶疲劳，或住院48h内病变扩大50%少尿3360尿量20 ml/h或合并急性肾功能衰竭需要透析治疗， 重症CAP诊断标准的次要标准：呼吸频率30次/min PaO2/FaO2250多肺叶浸润意识不明氮质血症BUN7mmol/L(20mg/dl )白细胞减少(WBC4.010 /L血小板减少(Plat10010 /L )主要标准：创机械通气感染性休克应用升压药我们将进行病原学查、调查、搜索、搜索、搜

9、索、搜索、搜索、搜索、搜索、搜索、搜索、搜索、搜索、搜索、搜索、搜索。 最近3个月内-内酰胺类抗生素治疗必须使用醉酒多种临床并发症、接触免疫抑制性疾病(包括糖皮质激素治疗)日间护理中心小盆友吸烟的脏器移植患者等细胞免疫缺陷： 肾功能衰竭、肝衰竭、糖尿病； 罹患癌症心、肺基础性疾病多种临床并发症应用近期抗生素治疗，结构性肺部疾病(如：支气管扩张症、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)糖皮质激素(泼尼松10 mg/d )应用近1个月来应用广谱抗生素7 d。 营养不良外周血中性白血球修订数1 x 109/L，耐受力肺炎链球菌，结账台军团菌，肠道革兰氏阴性杆菌，銅綠假單胞菌，特定细菌危险因子，CAP初期经验

10、的抗微生物药物选择的建议，CAP选择抗微生物药物的注意事项，中国成人CAP病原肺炎链球菌对青霉素的不易感性率(I R ) 如果有高水平的药物耐受力或耐受力高的危险因素，头孢曲松、头孢替胺、依他青霉烯、呼吸喹诺酮类或万古霉素中国肺炎双球菌对宏命令内酯类的药物耐受力率普遍在60%以上，且呈现高水平的耐药性，可单独应用大环内酯类支气管扩张症治疗肺炎除上述推荐药之外，还提倡喹诺酮类和大环内醋类的联合，认为容易穿透或破坏细菌的生物被膜，CAP应该注意选择抗微生物药的注意事项，怀疑吸入因子时应该注意选择具有抗厌氧菌作用的药的抗微生物药物治疗尽早开始初剂治疗应用于CAP诊断后4h内，提高疗效、降低病死率、缩

11、短住院时间怀疑流感细小病毒感染时，一般不建议联合使用经验抗细小病毒治疗，仅在典型流感症状、发病时间为2d的高风险患者及流感流行期时，考虑抗细小病毒治疗， CAP选择抗微生物药物的抗感染治疗一般在退烧和主要呼吸道症状明显改善后，可以停药3-5d，但疗程因病原体、病情严重程度而异，以完全吸收肺部阴影为抗微生物剂停止的指标，对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌， 患者服用退热至72h即可感染金黄色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等易引起肺组织坏死的致病菌，抗微生物剂疗程2周，CAP选择抗微生物药的注意事项，肺炎支原体、肺炎衣原体感染疗程1014d日， 结账台军团菌属感染疗程10 21 d重症肺

12、炎除有效抗微生物药物外，营养支持和呼吸机分泌物引流应推荐对过去健康轻症胃肠功能正常的患者尽可能生物利用度好的口服抗感染药物治疗，包括CAP经验的抗生素治疗()、院外患者1 .过去健康3个月内不使用抗微生物药物的宏命令内酯类(级证据)的酒精中毒不能恶液质脾脏的免疫抑制状态或者应用免疫抑制药，或者3个月内应使用抗微生物药。 呼吸喹诺酮类莫沙克、双胞胎、或左氧氟沙星(750mg ) (级证据)内酰胺类加宏命令内酯类(级证据)3.高水平(MIC16ng/ml )的宏命令内酯类的肺炎双球菌感染多发的地区非ICU住院患者宏命令于呼吸喹诺酮类(级证据)内酰胺类CAP经验性抗生素治疗()、ICU住院患者在内酰

13、胺类(头孢替胺、头孢曲松或氨苄青霉素舒巴坦)中加阿霉素(级证据)特别是如有銅綠假單胞菌抗肺炎双球菌、抗銅綠假單胞菌的内酰胺类(哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺配能或美罗培南) 中加入希普欣或左氧氟沙星(750mg )或上述内酰胺类中的氨基糖苷类和叠氮吉卜赛人亮氨酸。或者在上述内酰胺类中添加氨基糖苷类和抗銅綠假單胞菌氟喹诺酮类(对于青霉素过敏患者，用阿摩尼亚曲南代替上述内酰胺类)(级证据)，则可列举出MRSA、万古霉素或利奈唑胺(级证据)、CAP初期治疗后的评价， 早期治疗后4872h一般情况好转，但白细胞恢复和胸片病灶吸收一般缓慢，症状明显改善，不需考虑痰病原学检查结果，原治疗症状显着改善后，

14、胃肠外给药者仍可口服同种或接近抗菌谱或对病原敏感的制剂， 采用序贯治疗，早期治疗无效的常见原因和处理：药物不能重视致病菌或细菌的耐药性，评价实验室检查结果及其意义，慎重调整抗感染药，反复病原学特殊病原体感染如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌， 检查包括SARS和人禽流感在内的细小病毒或地方性传染病，进行病原学检查，必要时采用侵袭性检查技术，出现病原学诊断和早期治疗无效的常见原因和处理、并发症(脓胸、移动性病灶等)或影响疗效的宿主因素(如免疫损害)， 需要进一步检查和确认，进行相应处理的CAP诊断错误时，应在非感染性疾病中明确有木有，首次应用抗生素的时间应由通过急诊室的患者首次应用抗生素委员会认为诊断成

15、立，应尽早使用抗生素治疗，降低病死率从静脉到口服顺序治疗，患者血流动力学稳定，临床情况改善，吞药胃肠道功能正常时，静脉应改为口服顺序治疗。 抗生素治疗持续时间，CAP患者抗生素使用最低5d。 退烧4872h，与CAP相关的临床征象不稳定，不超过停药。 体温37.8心率100次/min呼吸频率24次/min收缩压90mmHg SaO2 90%或PaO2 60mmHg (呼吸室内空气)可正常摄取的意识状态正常，表2临床稳定的指标，无反应肺炎，经抗感染治疗时，cmhg，无反应肺炎的分型和病因，无反应由于耐受力(DRSP，MRSA，PA )、结账台军团菌、稀病原体(Tb )、曲霉、感染性(40% )、非感染性(15 )，因此在治疗72h前难以进行无反应肺炎的诊断，仅在病情恶化、新的病原体培养资料或流行病学调查提示其他病因时无反应肺炎的临床评估，重新评估CAP的诊断是否正确现在治疗的病原体是病原而有木有现在对应的病原体有木有呼吸道阻塞，如痰液应引流的感染性，如胸腔积液、脑脓肿、药物热度是否忽视了CAP患者出院