医教科的病案讲座.ppt

1、中医病案标准、病案书写基本要求、住院病案、病程记录、病案管理相关规定、处方和申请表的书写、广州中医药大学第一附属医院医务部、概念、病案是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病案和住院病案。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析和整理的行为。住院病历内容，包括：住院病历首页、住院病历、体温单、医嘱单、检查报告、医学影像学检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(包括抢救记录)、疑难病

2、例讨论记录、会诊记录。住院病历的书写形式包括入院记录、24小时内入院及出院记录、24小时内入院死亡记录。基本要求，病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。没有正式中文翻译的中文和医学术语、外文通用缩写和症状、体征和疾病名称可以在外文中使用。药品名称不能同时用中文和英文书写。书写要工整、清晰、准确、流畅、标点正确。住院病历用蓝黑墨水笔书写，门诊病历可以用蓝黑圆珠笔或墨水笔书写。基本要求，病历中的每一页都应填写患者姓名、住院号和页码序号。所有记录必须有完整的日期，并以“YY/月/日/YY”的形式书写。急救和救援时间应在24小时内写好。例如，2005年3月7日下午5: 30，写为2005-3-7-1

3、7: 30，这是基本要求，各种记录最后都要签字。检验报告分三类粘贴：常规、生化(包括免疫学和细菌学实验室试验)和技术诊断试验，要求按照日期顺序平铺整齐粘贴。病历和实习医师书写的病历的阅读和修改，应由在本医疗机构合法执业的医务人员进行审核、修改和签字。入院记录、首次病程记录、会诊申请记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录和死亡病历讨论记录应由主治医师以上签字。病历阅读和更正，如果需要更正错误的文字，可以用双斜线划掉，并在右上角或相应的上方标出正确的文字。每个地方的字数不得超过八个字符，原始记录应保持清晰可辨。(不要通过刮擦、粘贴、涂抹等方式覆盖或去除原始笔迹。)病案纸的每一页不得超过3处更

4、正，或任何更正部分超过8个字时，应重新复印一页。我用蓝黑墨水笔修改过，我的上级用红墨水笔修改过。书写病历的时限，门诊病历和急诊病历中的各种记录，以及住院病历中的抢救记录、转运记录和会诊记录均应立即完成。(如因抢救影响未能及时书写病历，应在抢救后6小时内补充，并做好记录。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。患者出院(或死亡)后24小时内的入院和出院记录及24小时内的入院和死亡记录应在24小时内完成。入院记录和死亡记录应在24小时内完成。“交接记录”、“转出记录”和“出院记录”应提前填写。“死亡病例讨论记录”应在患者死亡后一周内完成。住院病历应在出院后48小时内归档。录取记录，询问1。一般项目

5、包括主要症状和伴随症状的诱因、发生率、特点和演变；诊断和治疗过程及结果；一般情况的变化，如睡眠和饮食，具有差异意义的阴性症状等。如果其他疾病与这种疾病没有密切关系，但仍然需要治疗，它们可以记录在当前病史的另一部分。主诉：左中下腹疼痛2天。既往病史：昨天边缘患者腹痛无明显诱因，主要在左中腹部，疼痛无放射性，表现为阵发性绞痛，并不时加重恶心呕吐。排4次大便，正常排尿。我去医院急诊，急诊用了胃复安和复星。治疗后疼痛未明显缓解，仍有呕吐，呕吐物为胃内容物。为了进行进一步的系统诊断和治疗，他住进了医院接受治疗。入院时症状如下：精神不佳、低烧、左中下腹疼痛、阵发性绞痛、恶心呕吐、呕出胃内容物、大便两次不畅

6、、食欲不振、不畏寒、不腰痛、不尿频、尿急、疼痛。主诉：进行性消瘦伴疲劳2年。当前病史：患者2年前发现进行性消瘦，伴有明显的多饮、多尿和多食。当时，他体重117公斤。他去了广州第一人民医院，被诊断为2型糖尿病。平时服用消渴丸、糖尿片，平时患者饮食不佳，用药不规律，导致血糖控制不佳。现在他们体重83公斤，感觉虚弱，食欲不振，口干舌燥。为了进一步系统化治疗，我们住进了我们的科室。入院时的症状是：逐渐消瘦，两年内体重减轻约34公斤，疲劳，食欲不振，尿量过多，牙龈肿痛。偶尔出现胸闷、爬楼梯后哮喘、无心悸、夜间阵发性呼吸困难、双眼视力模糊。没有麻木的感觉。4、既往病史：患者的既往健康和疾病史，包括既往一般

7、健康史、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、药物过敏史等。5.个人历史：出生地和居住地，生活条件和习惯。如果你有烟酒的爱好，你应该注明程度。如果你有特殊的爱好，比如对鱼上瘾的历史，必要时解释一下工作环境和条件。入学记录，6，婚姻和生育史：是否结婚，配偶的健康。女性患者记录月经史、月经量、颜色、血块、痛经、白带等。生育状况的书写顺序：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。7.家族史：父母、兄弟姐妹和孩子的健康状况，以及死亡原因。应注意描述两个家庭和三代人是否有遗传、免疫和精神疾病。体检，1。生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。整体状况：观察精神、颜色、形状、状态、声音、气味、

8、舌头和脉搏。3.一般情况：发育、营养、体形、体位、面部和表情、肤色、意识状态、姿势和步态、语调和声音、精神状态、检查是否合作、答案是否中肯以及是否有任何厌恶。身体检查、皮肤和粘膜：色素、温度和湿度、脱水、多汗症、皮疹、疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着、毛发生长和分布等。5.全身浅表淋巴结：是否有肿胀。如果有肿胀，请注明位置、数量、大小、硬度、活动性、粘连、压痛，以及局部皮肤是否发红、肿胀、疼痛、瘘管或疤痕。6、头部及其器官，体格检查，7、颈部8、胸部(胸部；肺；心)9，腹(肝；胆汁；脾脏；肾脏。膀胱)10、生殖器、直肠和肛门11、脊柱、四肢12、神经系统：聚焦神经反射：角膜反射

9、、腹壁反射、膝盖反射等。病理反射：如巴宾斯基征、霍夫曼征、脑膜刺激征等。13.专业考试和辅助考试：主要考试和与考试相关的结果例如，冠心病和心律失常在早产儿和慢性胆囊炎中经常发生实习医师：住院医师(或主治医师):对于疑似病例，在书写“入院记录”时，应在“入院诊断”下留出一定的空间，以便书写“修订诊断”。需要写“纠正诊断”的，只需在“入院记录”的“入院诊断”下写，并签名和注明日期。在相应日期的课程记录中解释更正诊断的原因。第一次课程记录，1。“首诊记录”包括：(1)一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(日期)和入院方式。(2)疾病要点：包括病史、体征和辅助检查；(3)辨病辨证分析：是四诊摘要

10、与辨证的结合，要求对病因、病位、病机、标本优先进行总结。(4)中医辨证(可以是“病”的辨证或“证”的辨证)。)、(5)西医诊断依据(6)西医鉴别诊断(7)入院诊断(中西医诊断)(8)诊疗方案：诊疗措施、治疗方法、处方以及对调整、护理和日常生活的具体要求。(9)医生签名(住院医师写的第一张记录需要主治医生签名)。辨病的辨证基础：如果病人年过90，气血下降，气虚不能助长血管，血运虚弱，气不能动。血不能旺，气血凝滞，血脉不通，四肢无力，虚弱无力，脾无力，失去了健康的运动，大脑失去了营养，所以它有沉重的头，软弱无力的黄脸，缺乏能量，疲劳，暗红色的舌头，薄而白的涂层，脉弦像气虚血瘀。中医辨证：临床上中风

11、应与头痛相鉴别。前者可能会有头痛症状，但通常会出现面部扭曲、肢体疏忽，并经常出现后遗症，而头痛一般不会出现后者的症状，因此临床上不难区分。西医诊断依据：1。病史：患者在1998年有脑梗死病史；2.症状：患者感到头重脚轻，精神萎靡；3.体征：右下肢肌肉力量和肌肉张力下降。西医鉴别诊断：临床上脑梗死应与脑出血相鉴别，后者通常伴有高血压和血管畸形，而前者往往继发于糖尿病、高脂血症等疾病。这两者在临床上不难区分。医院诊断：中医诊断：中风气虚血瘀证：脑梗塞？诊断和治疗计划：1。内科二级护理。2.尽快完善入院检查，如CT、血脂等。协助诊断和治疗。3.为益气活血，本方采用补阳还五汤加减。4.静脉注射香丹和血

12、栓通可活血化瘀，改善血液循环。因为病人的颅内压没有升高，所以他不需要药物来降低颅内压，并告诉他的家人脑梗死可能在疾病的早期恶化。家庭成员表示理解。2。在“第一条记录”的第一行添加日期后的具体时间。3.原则上，“首条”应由具有执业医师资格的接收医生书写。4.第二(天)时间的课程记录紧接在“第一记录”之后，中间没有分页，也没有空白。病程记录：住院期间医生对患者诊断和治疗的定期和连续记录。格式要求根据记录时间、内容和医生签名顺序书写病程记录。记录时间应为年-月-日的数量级。在新行上记录内容。医生的全名位于最后一条记录的右下方，中间没有空行。实习生写的课程记录应由上级医生签字。字迹必须清晰可辨。特殊记

13、录如查房记录、抢救记录、诊疗操作记录、会诊记录等。上级医师应有职称、病程记录、时限要求1。之后的前三天每天至少记录一次，病程记录，基本内容要求：1、病情变化及治疗；2、各种考试的返回；3、新医嘱、停用医嘱及其依据；4、修改原诊断和确定新诊断，所有这些都应说明原因。5.详细记录诊疗操作。6.与患者本人、患者家属和患者单位负责人交谈，必要时请对方签字。1、上级医师查房记录，主治医师第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成，包括查房医师姓名、专业技术职称、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析和治疗方案等。危重病人应在入院当天有上级医生的查房记录。2、主治医师查房后记录时间视病情而定，但至少每5天

14、一次。副主任医师以上职称医师的查房记录，可以代替主治医师的查房记录。3、副主任医师或以上职称医师的第一次查房记录应在患者入院后5天内完成。4、上级医师查房记录需有上级医师审核签字。例如，从2005年2月到11月，主治医师刘建波去查房。病人失去知觉，无精打采，昏昏欲睡，仍然有两个下肢无力。口眼无扭曲，鼻唇沟对称，无畏寒发热，无语言障碍，无咳嗽咳痰，面部松弛发黄。他的饮食和睡眠是可以接受的。服用肉苁蓉通便口服液后，大便一天两次，质稀，小便频数，量可接受。今天，病人的血压上升到200/95毫克，静脉滴注利他林后下降到170/80毫克。体格检查表明，瞳孔大小相等，呈圆形，反光，颈部略抗，双下肢肌肉发达

15、。刘建波的主治医生在查房后表示，病人显示颅内压和血压升高。治疗方案调整如下：1 .使用20毫升甘露醇125毫升，三次，持续8小时以降低颅内压；2.尼莫通片，30毫克，Tid，用于降低血压和改善脑供血。3.加入250毫升复合氨基酸进行静脉营养支持，注意补钾，避免电解质失衡。同时，给予醒脑静10毫升静脉滴注，以提神醒脑。4.注意观察患者生命体征、瞳孔和神经体征的变化，如有变化及时处理。5.向值班医生解释并观察病人的血压。如果患者的血压仍高于180/80mmHg，可以使用利齐得维持血压降低并继续观察。6.发送一份重病的书面通知。抢救记录，是指对病情危重的患者，采取抢救措施的记录。抢救后6小时内由主治

16、医生完成。内容：病情变化、抢救时间和措施、参与抢救的医务人员姓名和职称等。将救援时间记录到分钟。必须有参与抢救的主治医师或以上的签字。主要记录的变更：当患者在住院期间需要变更专业时，由转出科室和转入科室医生在会诊和验收后分别书写的记录，包括转出记录和转入记录内容：入院日期；转出或转入日期；患者姓名；性别；年龄；主要抱怨。入学状况；入院诊断和治疗；当前情况是否转移到受试者和注意事项或转移到诊疗方案。医生签名、阶段总结、阶段总结：患者长期住院，主治医生每月对病情和诊疗情况进行总结。内容：总结日期患者姓名；性别；年龄；入学日期；主要投诉；入学状况；入院诊断；诊断和治疗；当前诊断；现状；治疗计划；医师签字，会诊记录，包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录：简要说明患者的病情和诊疗情况、申请会诊的目的、申请的科室和医生家属是否同意尸检应该记录下来。知情同意，包括手术知情同意、使用昂贵或自费药物知情同意、麻醉知情同意、检查和治疗知情同意等。用于医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等。)根据有关规定，只有经患者书面同意才能进行，同意书应由患