护理核心制度课件

1、护理核心制度,仁康医院护理部,1,护理安全的基本保证,2,护理工作的标准和依据,3,护理安全管理的重要内容,护理核心制度,护理核心制度-特点,主要内容,护理核心制度 医嘱执行制度 护理查对制度 护理查房制度 病例讨论制度 护理会诊制度 护理交接班制度 危重患者抢救制度 分级护理制度 护理安全（不良）事件报告制度 患者告知制度 护理文书书写制度,医嘱执行制度,一、资格 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具，并直接录入电脑、核对。 实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需有上级医师签名，核实后方可执行。 为避免错误，护士不得代录入医嘱。具有护士执业证的护士方可执行（

2、实习、见习期人员需在护士指导下开展相关工作）。,二、护士责任,护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。 如发现医嘱有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。护士执行医嘱时，应注明执行时间，并签上全名。 若遇有副反应较大或需密切观察药物对病人的影响时，需有 1 名医师协助执行医嘱，并做好相应处理的准备。,三、执行,四、查对,五、口头医嘱,一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危重患者需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，执行前与医生核对药物无误后方可执行，执行后将药物安瓿或包装留下，并与医生再次核对。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间及姓名。,六、核对,

3、所有医嘱，必须经第二人核对后方可执行。病区每天中午对所有患者的医嘱必须在当值组长和责任护士的参与下分组统一总核对一次。凡需下一班执行的医嘱要交待清楚，并在护士交班报告上注明，接班者应严格执行 。,护理查对制度,一、医嘱查对制度（见医嘱执行制度） 二、发药、注射、输液查对制度 三、手术患者查对制度 四、配血与输血查对制度 五、饮食查对制度 六、标本采集查对制度 七、特殊人群身份查对制度,二、发药、注射、输液查对制度 (一)、发药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。一注意。 （药品检查内容：查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水。 药液有无

4、浑浊和絮状物。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。）,摆药后查,三查,发药、注射、输液、操作前查,发药、注射、输液、操作后查,药房摆药：由药师查对交与病房护士双方签名 病房摆药：针剂：由治疗班护士摆药，N班护士查对，第二天加药前治疗班护士再次查对后加药并签名。,发药、注射、输液、操作前执行责任护士再次查对并签名.,发药、注射、输液、操作后查,1）对易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药 2005438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据

5、药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。 2）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 3）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 一注意：注意用药后的反应。,八 对,床号,姓名,药名,剂量,浓度,时间,用法,有效期,三、手术病人查对制度,手术室护士与病房责任护士根据手术通知单、手术安排表和病历核对患者,科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术标志术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮

6、肤情况,询问过敏史。,手术 护士,检查准备手术器械是否齐全,各种用品类别、规格,质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。,手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）,手术前根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。,在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序,由手术者、麻醉师、手术护士或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。,洗手护士查对内容,打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标。,凡体腔或深部组织手术,手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士必须严格核对,共同唱对手术包内

7、器械、大沙垫、纱布、缝针等数目,并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。,术前、术后包内器械及物品数目相符,核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物留于体腔内。,（五）手术切除的活检组织标本，由医生填写病理单及“病理送检记录本”，经护士核对签名确认后由专人送病理室,病理室确认并签名在“病理送检记录本”。 （六）患者的假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等）应当着家属的面取下，并交由家属保管。,四、配血与输血查对制度,（一）输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。 1、抽血交叉配

8、血查对制度,1、认真核对交叉配血单,患者血型检验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。,2、抽血时,要有 2 名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。,3、抽血（交叉）后,须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。,4、血液标本,按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。,5、抽血时若对化验单与患者身份有疑问,应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。,2、取血查对制度：,到血库取血时应认真核对血袋上的,姓名、性别、床号、血

9、袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及库存血的外观，必须准确无误,血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。,3、输血查对制度：,1、输血前查对,患者查对,血液查对,须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量;核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查。,检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，血液取回后应及时输入。,2、输血时查对,由 2

10、名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。,3、 输血后查对,再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。,五、饮食查对制度,（一）每日查对医嘱后，以医嘱为依据，核对患者床头饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。 （二）发放饮食前，查对饮食标志与饮食种类是否相符。 （三）开餐前在患者床头再查对一次。 （四）对禁食患者，应在床头设有醒目标志，并告知患者

11、或家属禁食的原因和时限。 （五）病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。,六、标本采集查对制度,（一） 打印标本清单，责任护士核对医嘱，包括床 号、姓名、住院号、检验项目。 （二） 打印条形码，粘贴于试管或标本瓶上。 （三） 将试管按顺序摆于试管架上,大小便标本瓶正确发给相应的患者,教会留取标本的时间和方法。 （四） 采集标本前需床边双人再次查对标本清单及 条形码。 （五） 根据清单收集标本,及时送检。 （六） 未收集的标本作好交班。,七、特殊人群身份查对制度,（一）患者就诊时，护士应通过陪伴者获得患者姓名、年龄、籍贯、出生年月、ID 号或住院号、支付方式等信息。患者

12、入院时，应填写手腕识别带，与陪伴者核对无误后，系腕带于患者手腕。 （二）无陪伴的患者，护士可为其暂时取名，系手腕识别带。 （三）对感觉器官功能不全（失聪、视力差、语言沟通障碍等）患者，护士可借助笔纸、卡片、手语等工具，确认患者身份。 （四）新生儿入院时，身份识别见“产房（新生儿身份识别）”。 （五）为患者设立醒目的身份识别标志，提醒其他工作人员注意。,特殊人群,指意识精神障碍,感觉器官功能不全,婴幼儿,痴呆者,护理查房制度,一、护理行政查房 二、护理业务查房 三、护理教学查房,一、护理行政查房,（一）行政查房人员： 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任及科护长组织。 （二）行

13、政查房内容 1、对照卫生部、卫生厅护理管理政策的目标、任务和要求，组织实施落实。 2、重点考察护士长、组长、专科护士职责。 3、考察护士人力配置，持续跟进临床护士分层管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。 4、核心工作制度的落实情况。 5、临床护士工作模式。 6、护理质量评价指标的落实情况。,7、患者对护理工作的满意度。 8、护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。 9、临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜的规范管理。 10、考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用。 11、护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。,1

14、2、前瞻性护理质量管理。是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。 （三）行政查房的要求 1、由护理部主任组织的行政查房:护理部主任主持， 护士长、护理部干事参加, 每月一次,有专题内容。 2、行政查房后，要有查房 记录,并指定专人跟进工作 落实情况。,二、护理业务查房,参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。 （一）三级护理业务查房 1、一级查房（责任护士查房） （1）系统了解所管患者的病情变化、症状、体征治疗效果，包括用药、饮食、睡眠、个人卫生、大小便、心理情况及各种实验室

15、、辅助检查报告等。重点巡视危重、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者。 （2）了解患者和家属对医疗、护理、设施、环境及服务等方面的建议和意见。遇不能独立解决的问题，应及时向上级护士和相关部门汇报。 （3）跟随医生查房，对新入院患者、危重、治疗效果不佳的患者，与医生一起讨论治疗护理方案。,（4）管床责任护士，应将查房情况及时、动态、客观、准确的记录在护理记录单上。 2、二级查房（组长查房） （1）重点了解本组新入院、危重、手术、病情发生变化、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者。 （2）了解并检查本组患

16、者护理措施的落实情况，查阅护理记录，指导下级护士工作。 （3）跟随医生查房，对新入院患者、危重、治疗效果不佳的患者，与医生一起讨论治疗护理方案。,（4）对当天重点查房患者的护理记录必须在 48 小时内审阅、修改、签名；对本组患者的护理记录住院期间至少有一次审阅、修改、签名。 3、三级查房（护士长查房） （1）查看重点患者，了解情况，帮助组长解决目前未解决的护理问题。 （2）听取医师、护士对诊疗护理的意见。 （3）针对患者的护理问题，提出护理措施并介绍相关理论知识及进展。 （4）对查房记录需在当天审阅、修改、签名并跟进护理效果。,附 1：二、三级护理查房方法 1、查房前：管床责任护士必须根据患者

17、的情况，认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。 2、查房时：由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士评估患者后，根据患者情况提出护理措施及建议。查房过程中，因病情和专科护理工作需要，可由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊申请。,3、查房后：对病危和疑难病例患者，管床责任护士要将上级护士查房情况中的客观内容记录在“护理记录单”上，并注明“护理组长查房”、“护士长查房”等，并根据上级护士查房时提出的护理措施实施护理。,护理大查房 查房前：由组长/高级责任护士确定查房主题并提前告知全 科护士。由管床责任护士准备好病历等相关资料及

18、查房用具。 查房时：由管床责任护士汇报患者情况及护理措施和效果。上级护士评估患者后，根据确定的主题展开专题讨论，讨论过程中，要结合该领域国内外的最新进展及文献经验报道，因涉及其他专业问题，可由组长/专科护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊申请。 查房后：由护士长总结，并拟定下一次查房主题和主查人员。由主查护士将讨论情况记录在科室相关记录本上。对存在的问题，及时整改落实，护士长/组长跟进。,附 2：三级护理查房要求 1、护士长、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部每季度应参加病区的护理业务查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。 2、管床责任护士在交接班后应立即

19、对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级提出临时查房申请。 3、查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。,4、查房时，必须安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。 5、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时要严谨详细，操作轻巧。 6、 查房时，要尊重患者隐私权及知情同意权，若分析讨论影响患者时，可在病室外进

20、行，注意保护性医疗制度。,病例讨论制度,科室收治病危、重大、疑难、新开展手术、疑难病例以及死亡病例，应进行护理病例讨论。根据病人情况，讨论可由护理组长/护士长/科护士长/护理部主任主持，相关护理人员参加。病例讨论每季度至少一次，凡死亡病例，均需讨论，一般在患者死亡一周内召开。 一、病危、疑难病例讨论制度 二、重大、疑难、新开展手术术前病例讨论制度 三、死亡病例讨论制度,一、病危、疑难病例讨论制度,（一）讨论由护士长/护理组长主持，病区护士参加。 （二）由组长确定疑难问题，并提前告知护士。由管床责任护士准备好病历等相关资料。 （三）由管床责任护士汇报病史，参加者围绕疑难问题展开讨论，讨论要结合该

21、领域国内外的最新进展及文献经验报道，涉及其他专业问题时，可由组长向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊申请。 （四）讨论结束，由管床责任护士将讨论的客观情况记录在护理记录单，详细讨论情况记录在护理病例讨论记录本，并跟踪落实。,二、重大、疑难、新开展手术术前病例讨论,（一）由护理组长/护士长主持，全科护士参加。管床责任护士汇报病史。讨论必须明确以下问题： 1、根据手术方案，订出病人术前、术后护理措施，术后观察要点、预防术后可能出现的护理并发症等。 2、管床责任护士将讨论的客观情况记录在护理记录单上，详细讨论结果记录在病例讨论记录本上。并跟踪落实。,三、死亡病例讨论,（一）由护士长主持，全科护士

22、参加，管床责任护士和参加抢救的护士，汇报护理及抢救经过，讨论必须明确以下问题： 1、死亡原因。 2、护理措施是否正确。 3、治疗护理是否恰当、及时。 4、抢救配合是否默契。 5、仪器设备是否应急完好。 6、护理记录是否正确、完整。 7、从中吸取哪些经验和教训。 8、今后努力的方向。 9、讨论结束后，由管床责任护士将讨论的结果记录在病例讨论记录本上。,护理会诊制度,在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。被邀会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。 一、科内

23、会诊 二、科间会诊 三、院内会诊,一、科内会诊 （一）由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。 （二）责任护士将会诊意见记录在护理记录单上并实施。,二、科间会诊 （一）由申请会诊科室的护理组长提出，护士长同意后填写会诊申请单，由护士长主持。 （二）被邀请科室接到申请后 12 小时内完成（急会诊者应在 2 小时内完成），被邀会诊人员要详细检查、询问患者，管床责任护士应介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题，被邀会诊人员在“护理会诊单”上填写会诊意见并签名。管床责任护士将会诊意见记录在护理记录单上并遵照执行，同时，观察、跟踪护理效果。,三、院内会诊 （一）由护士长提出申

24、请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。 （二）申请会诊科室，会诊前，应将有关的材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员。被邀会诊人员应根据会诊需要解决的问题，认真准备。会诊时，发扬学术民主，充分讨论，提出会诊意见和建议。 （三）会诊结束时，由申请科室的护长总结，对一时难以解决的问题可以立项专门研究。管床责任护士对会诊过程、结果分别记录在护理记录单和护理会诊记录本上并遵照执行。同时观察、跟踪护理效果。,护理交接班制度,交接班制度是护理工作连续性的重要保证。 一、科内交接班 （一）交班前 1、组长和管床责任护士应检查医嘱执行情况和护理措施的落实

25、情况，重点查看危重、新入院、当天手术、疑难病患、特殊检查、特殊治疗、压疮、诊断不明确、护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者的情况，认真书写护理记录，填写“病房护理交接班日志”。 2、交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者提供便利条件及用物准备，利于下一班工作。,（二）接班前 接班者需提前 15 分钟到科室，清点物品，包括：急救车、贵重、抢救仪器、毒麻药品、贵重药品等，并检查性能。将清点检查的情况分别登记在相应的物品清点登记本上，签全名。 （三）交接班 1、交接班形式 包括：书面交接 、口头交接、床边交接。,2、交接班内

26、容包括 （1）病房患者动态，重点交接危重、新入院、当天手术、疑难病患、特殊检查、特殊治疗、压疮、诊断不明确、护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者的情况。 （2）医嘱执行和护理措施完成情况。特殊情况，书面详细交接。 （3）对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 3、交接班要求 （1)交接班时，应认真地听取交班报告，阅读护理记录，并床边交接患者。 （2)由护士长或组长带领管床责任护士共同完成床边交接班，检查患者各项护理措施的完成情况。,4、交接班时发现问题，要及时查问，做到以下十不接： (1）病人数不准 。 (2）病情不清. （3）各项治疗措施未落实。(4）护理措

27、施未到位。 (5）管道不通。 (6）病人皮肤不洁。 (7）床铺不洁。 (8）物品数量不符。 （9）仪器设备不完好。 (10）护理记录未完善等。 （四）接班时发现的问题，应由交班者负责。 （五）接班后发现的问题，应由接班者负责。,二、转科患者交接班 (一)转出科室： 1、由管床责任护士全面评估患者后，书写转科护理记录，组长或护士长查看患者、审阅护理记录并签名。 2、转科患者需在生命体征稳定的前提下方可转送，由外送班负责转送，危重患者需在医生的陪同下护送至接收科室，同时带齐患者的病历资料、剩余药品和个人物品，与接收科室的管床责任护士/组长交接班。 （二）转入科室： 1、接到患者转入通知后，管床责任

28、护士，安排好床位，根据病情准备好抢救物品。 2、与护送工作人员进行交接班并阅读护理记录，测量生命体征。,交接内容包括： （1）身份确认（2）诊断。 （3）病情。（4）治疗。 （5）药物。 （6）护理措施。（7）专科特殊注意事项。 （8）输液情况。（9）全身皮肤情况。（10）导管引流情况。（11）伤口敷料情况 （12）费用等 。,三、患者外送诊疗、检查交接班 （一）管床责任护士核对检查单，评估、准备病人，与外送班人员到床边交接病人、一起过床，妥善固定导管。有输液者，保证检查过程有足够液体输入，并向外送人员交代注意事项。危重患者在危重患者转运单上签名。 （二）外送人员将病人与预约单送达检查科室，并

29、与接收者共同核对病人身份及检查项目。接收者在外送工作记录本上确认签名。 （三）危重患者需有医生护送、并带上抢救物品，与检查科室交接班。 （四）检查完毕，外送人员将病人送回病房，并与管床责任护士交接班，一起过床。,四、手术患者交接班 （一）手术前： 1、病房护士根据医嘱准备病人，填写“术前准备单”。 2、首台手术：由手术室护士到病房接病人，与病房护士交接班，并在“术前准备单”上签名、签时间。 3、连台手术：由管床责任护士核对评估、准备病人，与外送班人员到床边交接病人、一起过床，由外送班负责送病人到手术室，手术室护士按照“术前准备单”核对病人，在“术前准备单”上签名，签时间。 （二）手术后： 1、

30、手术完毕，局部麻醉、病情稳定的患者，由手术室护士送回病房，与病房管床责任护士交接，并一起过床，评估患者、测量生命体征。 2、全麻患者、儿童或患者病情需要时，由手术医生和麻醉师护送回病房，与病房护士进行交接班。,危重患者抢救制度,一、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。 二、病情危重必须抢救者,送重症监护病房或抢救室。 三、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士每日必须核对一次物品，班班交接，做到账务相符。 四、工作人员必须熟练掌握各种器械

31、、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量，方法及患者状况。,五、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰，测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和心脏按压。 六、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。 七、抢救过程中必须严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。,八、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，执行前与医生核对药物无误后方可执行，执行后将药物安瓿或包装留下，并与医生再次核对。抢救结束后，护士应及时在医师补录的

32、医嘱后签上执行时间及姓名。 九、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 小时内补记，并加以注明。 十、及时与患者家属或单位联系。抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。,分级护理制度,根据卫生部综合医院分级护理原则，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。临床科室结合实际制定并落实分级护理规章制度，护理规范和工作标准，保障患者安全。护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供相应的基础护理

33、服务和护理专业技术服务。 确定患者的护理级别，应当以患者的病情和生活自理能力为依据，并根据患者的病情变化进行动态调整。,分级护理分为四个级别： 特级护理、一级护理、二级护理、三级护理,并做出标志(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标志)。 一、特级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1、病情危重，随时需要进行抢救的患者。 2、重症监护患者。 3、各种复杂或新开展的大手术后患者。 4、严重创伤或大面积烧伤的患者。 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密观察病情的患者。 6、实施连续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。 7、其他有生命危险，需要严

34、密监护生命体征的患者。,（二）护理要点 1、专人护理，严密观察患者病情变化，随时监测生命体征。 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应及效果。 3、根据医嘱，准确记录出入量。 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，并实施安全措施。 5、保持患者的舒适和功能体位。 6、观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 7、及时、动态、准确做好护理记录。 8、实施床旁交接班,二、一级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1、病情趋向稳定的重症患者 2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。 3、生活完全不能自理且病情不稳定的

35、患者。 4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要点 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应及效果。 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，并实施安全措施。 5、保持患者的舒适和功能体位。 6、提供相关护理健康指导。 7、观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 8、及时、动态、准确做好护理记录 9、实施床旁交接班。,三、二级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1、病情稳定，仍需卧床的患者。 2、生活部分自理的患者。

36、（二）护理要点 1、每两小时巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应及效果。 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。协助、指导、督促患者进行生活护理。 5、提供相关护理健康指导。 6、观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 7、及时、动态、准确做好护理记录. 8、实施床旁交接班。,四、三级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者。 2、生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要点 1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。 2、根据患者病情，测量生命体征。

37、 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施并观察用药后反应及效果。 4、提供相关的护理健康指导和康复指导。 5、观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 6、及时、动态、准确做好护理记录. 7、实施床旁交接班。,护理安全（不良）事件报告制度,一、目的 规范护理安全（不良）事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现安全（不良）事件和安全隐患，将获取的护理安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。达到卫生部提出 的病人安全目标。,二、适用范围 适用于本院护理系统发生的护理安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告。 三、护理安全（不良）事件的定义和等级划分 （一） 定义

38、 护理安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,（二） 等级划分,级事件 （不良后果事件）,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,级事件 （未造成后果事件）,级事件 （隐患事件）,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,由于及时发现错误，但未形成事实。,级事件 （警告事件）,四、 护理安全（不良）事件报告的原则

39、 （一)级和级事件属于强制性报告范畴。 （二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：病区和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多,种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：护理安全信息在全院护士长会议公开，分享护理安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信

40、息。,五、护理安全（不良）事件的上报部门 （一）护理不良事件均须上报护理部，以下情况除报告护理部外，还应同时报告： 1、有纠纷/有纠纷苗头的上报医院。 2、感染相关不良事件上报院感科。 3、药品不良事件上报药剂科。 4、器械不良、设施不良事件上报采购科。 5、服务及行风不良事件上报院办。 6、安全不良事件上报保卫科,六、报告流程 （一）发生或者发现已导致或可能导致护理事故的护理安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部、相关职能部门报告。 （二）、级事件报告流程 1、管床责任护士或值班人员在发生或发现、级事件时

41、，必须立即口头报告值班医生，护理组长，联系主管医生，同时上报科主任、护士长。科主任、护士长接报告后立即到现场组织抢救，同时逐级上报主管部门、主管领导及主管院长。 2、发生安全（不良）事件后，准确地收集与事件相关的资料，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。,3、护理单元要建立安全（不良）事件登记本，及时据实登记， 4、当事人需在 24 小时内，填写护理安全（不良）事件报告表，由本人登记发生不良事件的经过，事件发生后的处理，及本人对不良事件的认识和建议。护士长填写护理安全（不良）事件调查处理表

42、，及时组织讨论，必要时可进行根本原因分析，制定改进措施，进行效果追踪，并将讨论结果和改进意见在 1 周内连报表报送护理部。 （三）、级事件报告流程报告人在一周内填报护理安全（不良）事件报告表，科室每月组织讨论，月底提交至护理部。,七、 职责 （一）护理人员和相关科室：1、识别与报告各类护理安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实护理安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二）护理部： 1、指派专人负责收集有关护理的护理安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月 10 日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写安全（不良）事件汇总表后上交医院。 2、每季度将发生频率较高的护理安全（不良）事件汇总，组织护士长讨论并制定相关事件的质量持续改进措施或建议并跟踪处理、整改意见的落实情况。有记录。必要时上报医院讨论。,3、护理部每季度对收集到的护理安全（不良）事件报告进行分析后，公示处理结果及科室上报的好建议。 4、负责