ACL导管维护最佳实践标准幻灯片

1、,宜宾市第二人民医院 肿瘤一科 王 静 Tell:E-mail:,ACL导管维护 最佳实践标准,1,2020/7/12,1、PICC概论2、PICC导管维护流程3、PICC健康教育4、置管后并发症及处理5、案例分析,2,2020/7/12,一、PICC概论,经上肢贵要、肘正中、头静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下段近右心耳。,3,2020/7/12,贵要静脉 腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉 肘正中静脉 头静脉-肱静脉 右心房,1、PICC 置 入 途 径,4,2020/7/12,2、PICC的优势, 由专科护士独立进行操作； 留置

2、时间长，一针穿刺完成整个治疗； 保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路； 感染发生率3%，特别有助于高危和免疫抑制人群； 降低颈部和胸部插管的严重并发症：如血胸、气胸； 避免了药物外渗引起的静脉炎和组织坏死。,5,2020/7/12,缺乏外周血管通路、需长期静脉输液的患者 需反复输血或血制品、胃肠外营养的患者 输注强刺激性、发疱性药物的患者（如化疗药） 输注高渗透性药物的患者（如20%甘露醇等） 早产儿、低体重新生儿、家庭病床的患者,3、PICC适应症,6,2020/7/12,患者预插管部位不能完成穿刺或插管、固定； 预插管的部位有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史、外伤史； 确诊或疑似患者

3、对器材过敏，上腔静脉阻塞综合征； 急性活动性出血性疾病； 确诊或疑似导管相关感染、菌血症、败血症； 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后的患侧上臂静脉，锁骨下淋巴结肿大或有肿块者，安装起博器不宜同侧置管。 4,4、PICC禁忌症,7,2020/7/12,医务人员 对导管末端进行定位; 按PICC维护规范行导 管维护; 对患者进行健康教育,患者 随时自查PICC导管情 况：有无渗血疼痛， 肿胀等; 配合医务人员，按时 行导管维护,5、置管后,8,2020/7/12,二、PICC导管维护流程,A-C-L是由曾担任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级顾问及美国INS输液治疗护理实践标准 编

4、委，林恩.哈达维提出最新的导管维护流程 A-C-L导管维护三步曲 A- Assess 导管功能评估 C- Clear 冲管 LLock 封管,9,2020/7/12,输液治疗期间： 每次输液前，输血或血制品，输注TPN等粘滞性药物后冲管；输液结束时脉冲式冲管后再正压封管 输液间隙期： 正常情况（穿刺点无渗血、渗液；贴膜无污染、卷边、脱落；肝素帽无裂纹、残留血液）每7天维护一次，若有异常，随时维护,维护时机,10,2020/7/12,评估： 穿刺部位、皮肤、敷料、导管及导管 标识等情况 了解病人对深静脉维护的认知、心理反应和合作程度。,11,2020/7/12,环境准备： 环境整洁、空气洁净、光

5、线适宜、适合操作,12,2020/7/12,物品准备,13,2020/7/12,维护顺序,2冲洗导管,3更换敷料,1更换接头,14,2020/7/12,1.洗手、戴口罩，核对维护记录单 2.查对各项无菌物品完整性及有效期 3.查对床号、住院号、姓名，向病人解释操作目的 4.在穿刺肢体下铺垫巾。 5.用皮尺测量肘正中上方10cm 处臂围。 6.揭开固定输液接头胶布， 用75酒精消毒皮肤， 去除布胶痕 7.观察穿刺点及周围皮肤情况,15,2020/7/12,1、更换接头,目的：预防感染 频率： 每7天一次 输液接头疑有污染或输液产品或输液系统的完整性遭到破坏时； 不管什么原因取下输液接头后； 输注

6、TPN、血液、乳制品； 输液接头内有血液残留。,16,2020/7/12,更换接头,取出预冲注射器,打开输液接头包装,释放阻力,取下保护帽,安装输液接头，排气，备用,17,2020/7/12,卸下旧接头,用碘伏棉签多方位消毒导管接头切面及外壁，并消毒导管接头下皮肤 ,连接新接头,18,2020/7/12,连接导管通过抽回血评估导管机能,导管评估,19,2020/7/12,目的：保持导管通畅。输液前如遇到阻力或抽吸无回血， 应进一步确认导管的通畅性，不要强行冲洗导管。 冲管频率： INS指南建议每12小时冲洗导管一次（末端开口） 治疗间歇期：每7天一次(三向瓣膜），末端开口（每周二次) 在每次静

7、脉输液、给药后 或输注血液或血制品以及输注TPN后,2、冲洗导管,20,2020/7/12,脉冲式冲管方法,21,2020/7/12,使用预冲注射器用脉冲法（推一下停一下）冲洗导管,冲洗导管,一个物理量在短持续时间内突变后迅速回到其初始状态的过程,22,2020/7/12,（1） 冲洗导管时，需先抽回血，确认导管的通畅性用生理盐水脉冲式冲管，生理盐水量成5-20ml（2）禁止使用小于10ml的注射器冲管，更不能使用高压注射器（3）不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管，使用对盐水有反应药物手，可先用5%GS水冲洗后再用0.9NS冲管。（4）如经导管内抽血时，应先取下接头抽血，并立即更换接头冲洗

8、导管，输血、输注粘滞性液体，必须每8小时1次手动脉冲式冲管（6）不可依赖重力静滴方式冲管,冲管要点,23,2020/7/12,（7）、如双腔导管则两根导管均要冲洗,冲管要点,24,2020/7/12,当封管液剩余0.51ml时边推边撤实行正压封管(注：三向瓣膜式PICC用生理盐水封管即可，尖端开口式PICC需再用肝素盐水25ml正压封管)。 正压封管：冲管后拔出注射器前将拇指夹尽量靠近穿刺点，夹闭后拔出注射器,封 管,25,2020/7/12,（1）禁止使用小于10ml的注射器封管，用生理盐水脉冲式冲洗导管后，用肝素盐水2-5ml正压封管（导管及附加装置容积2倍） （2）肝素盐水配制：成人浓度

9、为0-10U/ml，输液港为100U/ml （3）对有凝血机制障碍的患者，不使用肝素水封管。三向瓣膜导管可使用生理盐水封管,封管要点,26,2020/7/12,（1）去除透明敷料外胶带；（2）用拇指轻压穿刺点，沿四周0角平拉透明敷料； （4）评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度 有无变化 （5）手消毒（6）打开PICC换药包,戴无菌手套（7）用酒精和碘伏对穿刺点及周围进行消毒，消毒范围 大于贴膜（10CM）（8）待干，固定导管，在记录胶带上标注导管类型及换药日期，贴于透明敷料下缘。,3、更换敷料,27,2020/7/12,更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小

10、时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间，置管时间，导管外露长度。,更换原则,28,2020/7/12,目的： 预防感染 频率： 每7天更换一次,更 换 思 乐 扣,29,2020/7/12,30,2020/7/12,31,2020/7/12,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将体外导管部分人为地移入体内 禁止连接器重复使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂（抗高压导管除外） 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管（蓝色）部分放在贴膜外，避免导

11、管损伤后细菌进入体内,四禁三不,维护注意事项（一）,32,2020/7/12,一定要脉冲方式冲管，静脉重力静滴方式冲管达不到冲管的目的 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须脉冲冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出，应及时作局部处理,维护注意事项（二）,33,2020/7/12,PICC维护视频展示,34,2020/7/12,1、睡觉时不压迫穿刺侧肢体； 2、手臂可做一般的活动，如弯曲，伸展，注意避免带管的手臂过度用力，提重物；可做一般家务，如煮饭，洗碗等； 3、注意衣服袖口不宜过紧；穿脱衣袖时动作应轻柔，防

12、止导 管脱出； 4、置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺，禁用于高压注射药物，如CT时推静脉造影剂（抗高压导管除外）。,三、PICC健康育,35,2020/7/12,5、可以淋浴，不可盆浴，坐浴。浴前用保鲜膜包裹置管处皮肤，上下边缘用保鲜膜多缠35CM，不宜缠的过紧或过松，在保鲜膜外面缠条大毛巾，将手臂放在墙上外展90度，淋浴后检查敷料有无浸湿，如有浸湿及时更换 6、随时观察导管留置体外的长度，避免导管脱出 7、观察穿刺点周围皮肤（有无出血，红肿等）； 8、避免坚硬物品损伤导管,坚持用热毛巾湿敷置管侧肢体。,36,2020/7/12,37,2020/7/12,症状：置管后4872小时，好发于穿刺点

13、上方810cm处沿静脉走向出现发红、肿胀、疼痛，有时出现局部硬结。 处理：1 抬高患肢，肢体制动 2 给予心理安慰，避免持续紧张，行湿热敷 3 减少活动，适当增加手指的精细、灵巧活动 4 紫外线治疗仪照射 5 喜辽妥涂抹,机械性静脉炎,38,2020/7/12,症状：发作较慢，红，肿，热，痛，皮温升高，穿刺点处有脓液，发烧。 处理：若怀疑是细菌性静脉炎，应通知医生行导管与血液培养，以作为诊断依据。若有脓液，应培养脓性液体，取样前避免消毒皮肤以免影响细菌的培养。若症状持续，需拔管，抗炎治疗,细菌性静脉炎,39,2020/7/12,症状：1、置管部位沿静脉走行出现发红、疼痛、肿胀、患肢麻木、刺痛感

14、 2、肩颈部不适 3、抽导管回血或冲管有阻力 处理：1、患肢抬高制动 2、硫酸镁湿敷 3、口服法华林；皮下注射低分子肝素钠 4、抗凝治疗 5、定期复查血管彩超,血栓性静脉炎,40,2020/7/12,静脉血栓形成,病理学家Virchow血栓形成的三个病理因素： 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态；,1、根据血管粗细，选择合适规格的导管 2、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤 3、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度 4、对易形成血栓的患者应密切观察，定期测量穿刺侧肢体上臂臂围（肘窝横线上10cm），与穿刺前比较2cm以上可以考虑为血

15、栓的早期征象，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 5、规范冲封管以及导管维护,41,2020/7/12,症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。 原因： 药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。 - 导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。 尽量减少穿刺时静脉损伤 预防 采用正确的冲封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管 避免导管侧肢体下垂或受压 随时巡查，保证液体输注通畅,Site Maintenance,导管堵塞,42,2020/7/12,症状：发烧、寒战

16、、低血压、疲乏、精神不适、白细胞增多、血培养阳性、导管尖端细菌培养阳性 处理：1、抽血培养 2、根据病因治疗 3、视情况考虑拔管与否 4、抗菌治疗,导管相关血流感染,43,2020/7/12,导管破裂 症状：导管漏液，可见的破裂 处理：评估病人并移管，如导管完全断裂，需由介入 医生帮助,导管移位 症状：无法抽血穿刺点外导管长度增加局部肿，痛病人有“异样”感觉 处理：1复位2留管时间短，可退管至锁骨下静脉3拔管或重新置管,44,2020/7/12,原因 1、导管固定不良 2、更换敷贴不及时或手法不正确 3、患者肢体频繁活动 4、持重或胸腔压力改变 5、其他原因,导管飘移或脱出,45,2020/7

17、/12,预防处理 1、定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理 2、妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动 3、穿刺点选择尽量避开肘窝（肘上穿刺） 4、去除贴膜时，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，勿将导管带出体外 5、体外导管必须完全覆盖在无菌贴膜下 6、导管脱出移位后不可重新插入，并应重新定位以确定导管的功能,46,2020/7/12,原因 1、患者过敏体质 2、贴膜选择不合理 3、局部皮肤不清洁 4、用药后增加了皮肤的敏感性 5、使用贴膜手法不规范 预防及处理 1、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料 2、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间 3、使用抗过敏药 4、出现水泡者，给与磺胺

18、+地塞米松+生理盐水湿敷,皮肤过敏或感染,47,2020/7/12,原因 1、留置时间过长，发生粘附 2、患者紧张导致静脉痉挛 3、静脉炎症或导管尖端形成微血栓引起拔管阻力 预防及处理 1、做好患者教育，使其放松心情 2、遇拔管有阻力不可强行牵拉，休息片刻或热敷 3、必要时推注2%利多卡因 4、确定无血栓形成者，每天轻轻转动牵拉导管，连 续2-3天,拔管困难,48,2020/7/12,五、案例分析,49,2020/7/12,1、肝素帽充满血液,50,2020/7/12,2、穿刺点出血,51,2020/7/12,3、敷贴下垫棉球，未交叉固定,52,2020/7/12,4、敷贴下垫纱布,53,2020/7/12,5、皮肤过敏,54,2020/7/12,5、皮肤过敏,处理前,处理后,55,2020/7/12,6、固定不规范,56,2020/7/12,7、穿刺点未固定在敷贴中心,57,2020/7/12,8、穿刺点感染,58,2020/7/12,6、固定不规范,59,2020/7/12,9、水泡,60,2020/7/12,10、压伤,61,2020/7/1