消化内科常用护理文书书写.ppt

1、消化内科常用护理文书书写,消化内科：彭晓翠,目录,长期医嘱 临时医嘱 三测单 护理记录单 血糖监测表 各种申请单,长期医嘱,护理级别 病重、病危、无病重病危：无病重、病危的患者无须记录首次护志（但记录入院5测、跌倒/坠床评分、压疮评分、有生命体征的医嘱同样记录） 饮食类别：注意暂禁食、暂禁食水。 生命体征监测 各项治疗的医嘱（详见护理记录单） 长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。,临时医嘱,1 临时医嘱有效期24小时。 2 临时备用医嘱（S0S）有效期12小时。 3 立即医嘱（ ST）15分钟内执

2、行。 4 临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致。 5 已作废的医嘱不能有护士执行签名。 6 同一时间医嘱开两种皮试时，两种皮试不能签同一时间。 至少间隔15分钟。签皮试者和录入皮试结果者必须同一人。皮试阳性者，用红色笔显示（阳性） 7 输血签字、输血核对者、书写输血记录必须同一人。交叉配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面。,科内案例分析,科内案例分析,科内案例分析,三测单,入院、出院、死亡时间：几时几分。不能用几点几分表示。向最近的时间段靠近记录入院时间。 转科：我科转出的病人，三测单中无须记录，别科转入的要记录转入的时间，三测的记录与其前科室断开。 体温的测量： 1 入院病人或37.0

3、连续测三天，每天测 7:00-15:00-19:00 2 37.0 38.0 连续测三天，每天测 7:00-11:00-15:00-19:00 3 38.0 连续测三天，每天测 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00 体重栏：能称体重的患者记录数值，若背送、抬送、轮椅、平车方式入院，未称体重时，记录“平车”，专页时患者仍然不能称体重时记录“卧床”。,三测单,大便次数： 1 昨日15:00至今日15:00大便的次数。 2 患者连续3天未解大便，需告知医生处理。 3 除清洁灌肠外，其他的灌肠三测单中不需用“E表示。大便5次以上用“”表示。人工肛门用“”表示。清洁灌肠 用

4、“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；“1，2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。 24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时，按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。 过敏药物 （见图） 血压 新入院患者首次血压，以及住院期间每周1次的血压，记录在体温单对应日期的栏目内。医嘱每日2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求

5、每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。,科内常见问题分析,科内常见问题分析,科内案例分析,三测单,护理记录单,1 正确评估压疮危险因素评分、跌倒/坠床危险因素评分。 压疮危险因素评分标准：总分623分，得分越低，发生压疮的危险性越高。极高危：9分 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分。评分18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。当12分时，填写“难免压疮申报单”通过OA报护理部备案。 二、评估要求 1、所有新入院或转入患者24小时内常规评估。 2、根据危险程度不同进行继续评估，并积极采取相应的防护措施。低危/中危后续评估每周一次，高危/极高危后

6、续评估至少1次/天。病情改变（血管性、神经性改变)，2小时内评估。全麻术后患者回病区交接时，责任护士进行评估。 3、每次评估的总分记录于护理记录单。 4、如已发生压疮（包括入院时带入者，住院期间科内及院内发生者，或由难免压疮发展为压疮者），填写“压疮报告单”。,护理记录单,跌倒/坠床危险因素,护理记录单,2 入院方式：患者，男，34岁，因XXXX于20:00由家人平车（轮椅）推送入院。 3 意识 根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。患者意识障碍者不能直接指导患者进xxx饮食。如：指导患者家属患者进半流质饮食。每

7、日病重护理记录中更加要注意。 4 患者入院主诉：主诉由临床表现和病程时间构成。 5 长期医嘱开皮下胰岛素注射，需记录入护理记录单中。 6 长期胃复安Q12H记录方式。如：患者反复呕吐或呕心或呕逆，遵医嘱予胃复安 Q12H，肌肉注射。半小时后药物效果评估。除停医嘱外，之后无须再做记录。,科内常见问题分析,护理记录单,8 灌肠医嘱： 长期清洁灌肠：遵医嘱予XX清洁灌肠BID或Q12H.半小时后评估。除停医嘱外治疗期间无须再记录。三测单中要有表示。 长期保留灌肠：遵医嘱予XX保留灌肠BID或Q12H。无须评估，三测单中无须表示。 高位灌肠：遵医嘱予结肠高位灌肠治疗。一小时后评估。若患者是肠镜前行高位

8、灌肠肠道准备，可不用评估。因患者可能已去肠镜室做检查。三测单中无须表示。 高位给药： 遵医嘱予XX结肠高位给药。无须评估，三测单中无须表示。 9 抢救护志： 入院开抢救：将所用药物、处理记录就好，无须写“中抢救一次” 大型抢救：按抢救记录规定6小时内补记如下：XXXXXXXXX,护理记录单,护理记录单,10 管道记录： 胃管：如遵医嘱留置胃管、胃肠减压，胃管通常固定于床旁，交代患者及家属留置胃管的相关注意事项及目的。 尿管：遵医嘱留置导尿，流出淡黄色液体300ML，尿管通常固定于床旁，交代患者及家属留置胃管的相关注意事项及目的。 氧管：遵医嘱上氧3L/MIN，12小时每天，告知患者及家属用氧的

9、注意事及目的。临时医嘱停氧无须记录。 11 输血记录：遵医嘱完善输血前准备，经XX与XX双人核对无误后，为患者输入X血型RH(X)（ ），以15滴/分静滴，交代相关注意事项。 15分钟后调节滴速。血液已顺利输完，无不良反应发生，保留血袋224小时备查 12 瞳孔 包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，,护理记录单,护理记录单,护理记录,13 出入水量记录 入量 入量包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。10ML液体可不记录（不包括能量组） 出量 出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出水量计算。 出入量总结 在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入量）。总入量记入入量栏内，总出量记入出量栏