精神分裂症及其他精神病性障碍(中文)#专业知识

1、精神病学,1,专业培训,精神分裂症及其他精神病性障碍,中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 刘铁桥, MD.,2,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,学习目标,1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、 治疗原则和预防复发策略 2.了解精神分裂症疾病的预后特征 3.了解精神分裂症疾病的病因学 4.了解其它精神病性障碍的概念,3,专业培训,建议,理论讲授：3-4学时 临床见习：3-4学时,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,4,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,第一部分,概述,5,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,精神分裂症的描述性概念,精神分裂症（schizophre

2、nia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,6,专业培训,精神分裂症概念的演变,早发性痴呆(法 Morel,1860) 青春型痴呆(德 Hecker,1870) 紧张症(德 Kzhlbaum,1874) 克雷丕林（德 Kraepelin，1896 )认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementia praecox) E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂

3、症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,7,专业培训,4A症状,M.Bleuler 子承父业，提出4A症状：Association disorderApathyAmbivalenceAutism,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,8,专业培训,Schneider首级症状(first rank symptoms),思维化声 争论性幻听、评论性幻听 思维被夺、被插入、被广播或被扩散 强加的情感、强加的冲动、强加的行为 躯体被动体验 妄想性知觉,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,9,专业培训,精神分裂症的流行病学资料(1),1.精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理

4、区域中 2.发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。 3.对发表于1965-2002年间的188项研究系统回顾认为: 该病的时点患病率中位值分别为4.6 和终生患病率中位置： 7.2 4.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为： 年发病率中位置为0.15， 年发病率平均值为0.24,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,10,专业培训,精神分裂症的流行病学资料(2),5.性别、发病年龄： 男女患病率总体大致相等 性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上 90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间 发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。 中年是女

5、性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后 女性患者总体预后好于男性,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,11,专业培训,精神分裂症的流行病学资料(3),6.共病状况 物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料约90 遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人 平均寿命缩短约8年-16年,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,12,专业培训,精神分裂症的流行病学资料(4),7.疾病负担 WHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中： 精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负

6、担 以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总负担 在发达国家 该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8% 约占所有精神疾病花费的1/5,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,13,专业培训,精神分裂症的流行病学资料(5),8.国内资料 终生患病率： 全国：6.55（1993）；5.69（1982） 河北：6.62（2004） 时点患病率： 15岁及以上人群3.01（浙江省，2001） 18岁及以上人群5.46（河北省，2004）,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,14,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,第二部分,病因与发病机制,15,专业培训,刘铁

7、桥. 中南大学精神卫生研究所,病因学概述,100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病 一、生物学因素 1遗传因素 2神经发育异常 3生化研究 4. 个性特征 二、心理、社会环境因素,16,专业培训,郝伟. 中南大学精神卫生研究所,这个复杂的大脑，我们何时才能读懂你？ 有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”,17,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,遗传因素(1),遗传学研究方法 临床遗传学研究方法 家系调查 双生子研究 寄养子研究 实验遗传学研究 连锁分析 基因组扫描 其他,18,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,遗传因素 (2),研究结

8、果遗传风险度 与患者血源关系越近，患病的风险度越高 患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大 风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传 分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%,19,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,遗传因素（3）,双生子研究结果 MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的40-60倍 MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显 双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素,20,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,遗传因素（4）,寄养子研究结果 方

9、法：采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养 研究均表明遗传因素对发病起主导作用,21,专业培训,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,遗传因素（5）,精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切的遗传模式不清 分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关 最可能的致病候选基因包括： 精神分裂症1断裂基因（DISC1） 代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3） Dysbindin基因（DTNBP1） 儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因 神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）, G蛋白信号调节基因

10、（RGS4） D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30),22,专业培训,神经发育异常（1）,临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一 分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,23,专业培训,神经发育异常（2）,神经发育异常的某些证据 非进展性的脑结构损害 非进展性的认知损害 细胞结构异常不伴有胶质细胞增生 儿童期就有认知和社会功能损害 神经系统软体征

11、 过多的冬季出生和产科并发症,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,24,专业培训,生化假说（1）,多巴胺（DA）假说 1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关 这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人 以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常 修正的DA假说 阳性症状可能与DA功能亢进有关 阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关 具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系 多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,25,专业培训,生化假说（2）,兴

12、奋性氨基酸假说 PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状 PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体 PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放 动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起 DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,26,专业培训,生化假说（3）,5-HT假说 5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺 （LSD）能导致幻觉 5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关 第二代抗精神病药

13、物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状 尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,27,专业培训,生化假说（4）,氨基丁酸（GABA） GABA与精神分裂症发生有关的证据： 患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降； 患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少 患者GABAA受体表达异常 此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,28,专业培训,生化假说（5）,其它 血小板单胺氧化酶活性减低 神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分

14、裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,29,专业培训,心理、社会因素,素质应激模式（stress-diathesis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病 精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素 心理、社会因素包括: 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等 目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,30,专业培训,第三部分,临床表现,刘铁桥.

15、 中南大学精神卫生研究所,31,专业培训,概述,临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现 因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群 不同的症状对分裂症有不同的诊断意义 前驱期症状 显症期症状 慢性期症状,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,32,专业培训,前驱期症状,心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化 感知觉改变：对自身或外界 行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等 生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度

16、异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,33,专业培训,显症期症状（1）,1感知觉障碍 幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大 幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素 内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等）可见于部分病人 错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器质性因素 感知综合障碍：较常见，特异性一般 人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,34,专业培训,显症期症状（2）,2.妄想（思维内容障碍） 包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方

17、面。 形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见 原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,35,专业培训,显症期症状（3）,3.瓦解症状群 瓦解症状群包括： 思维形式障碍（formal thought disorders） 怪异行为（bizarre behaviors） 紧张症行为（catatonic behaviors） 不适当的情感,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,36,专业培训,显症期症状（4）,3.瓦解症状群（续） 思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思

18、维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。 行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作 ，意向倒错 ，紧张性木僵，紧张性兴奋等,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,37,专业培训,显症期症状（5）,3.瓦解症状（续） 不适当的情感： 指情感表达与外界环境和内心体验不协调 为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑 情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验） 持续的独自发笑 幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,38,专业培训,显症期症状（6）,4.阴性症状 意志减退

19、（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失 快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感 情感迟钝（affective blunting）：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确的表达自己的情感。 社交退缩（social withdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏 言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,39,专业培训,显症期症状（7）,5.焦虑、抑郁症状 大多数患者疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见 精神分

20、裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物副反应和患者对精神病态的认识和担心 以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪 焦虑抑郁情绪的出现，提示： 患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征 暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,40,专业培训,显症期症状（8）,6.激越症状群 （1）攻击暴力： 部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为 分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍 但患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大 分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高 暴力

21、攻击行为的高危因素包括：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。 预测的最佳因子是：既往的攻击、暴力行为史,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,41,专业培训,显症期症状（9）,6.激越症状（续） （2）自杀行为 约20%-40%的患者会出现自杀企图 约5%最终死于自杀 引起自杀最可能的原因是抑郁症状 虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素 自杀行为多在疾病早期，或在患者刚入院或出院不久时发生,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,42,专业培训,显症期症状（10）,7.定向、记忆和智能 时间、空间和人物定向一般正常 意识通常清晰 一般的记忆和智能

22、没有明显障碍 作为一个群体，可表现较高级的认知功能缺陷 注意 执行功能 工作记忆 情节记忆（episodic memory） 抽象概括和创造力等 认知缺陷可能是一种素质特征，是疾病核心症状或内表型 改善认知是目前治疗干预的重要目标之一,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,43,专业培训,显症期症状（11）,8.自知力 患者常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知 自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因 估患自知力包括： 对症状的自知， 与人相处时是否有麻烦 导致这些问题的原因 自知力评估有利于治疗策略的制定,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,44,专业培训,慢性期症状,以阴性症状为主 可残留个别阳性症

23、状 社会功能受损,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,45,专业培训,第四部分,临床分型,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,46,专业培训,概述,疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。 不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同 不同亚型也许还有病因学的不同 临床分型对估计预后、治疗反应及科学研究有一定的指导意义 单纯型 青春型 紧张型 偏执型 其它类型,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,47,专业培训,单纯型（simplex type）,少见，约占精神分裂症病人的2% 多为青少年起病，病情进展缓慢，持续 以阴性症状为主，极少有幻觉妄想 自动缓解者少，治疗和预后

24、差 一个“懒”字比较能概括疾病的概貌,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,48,专业培训,青春型（hebephrenic type）,本型约占群体普查资料的11%左右 青年期起病，起病常为急性或亚急性 以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现 常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰） 可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变 病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发 系统治疗、维持服药，可望获得较好预后 一个“乱”字比较能概括疾病的概貌,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,49,专业培训,紧张性（catatonic type）,本型患者目前少见 大多

25、起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程 以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见 此型预后较好 一个“僵”字能较好的概括此型的概貌,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,50,专业培训,偏执型（paranoid type）,在群体普查中约占半数 多中年起病，缓慢发展 初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化 幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见 多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中 部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现 自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好 一个“疑”字

26、能较好的概括此型的概貌,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,51,专业培训,其他一些类型,其它型：指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症 未定型：指病人符合诊断标准，但又不符合单纯型、偏执型、青春型和紧张型的一组病人 精神分裂症后抑郁 最近一年内确诊为精神分裂症 在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状 情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,52,专业培训,第五部分,病程与结局,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,53,专业培训,精神分裂症病程演变的主要形式,单次发作，完全持久的恢复 多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解 首次发作后即残留部分症状，以后可以

27、发作，但残留症状无明显加重 首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,54,专业培训,精神分裂症病人的结局状况,1.完全持久的恢复正常 2.病情多次复发，间歇期正常或基本正常 3.社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促 4.维持在慢性状态 5.衰退至终末期 多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,55,专业培训,提示结局良好的因素,患者以下条目越多，可能预后越好 女性病人 文化程度高 已婚 初发年龄较大 急性或亚急性起病 病前性格良好 人际关系好 病前职业功能水平高 阴性症状不明显 症

28、状表现中情感症状成份较多 家庭社会支持多，家庭情感表达适度 治疗及时、系统，维持服药依从性好,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,56,专业培训,第六部分,诊断与鉴别诊断,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,57,专业培训,诊断要点（1）,1.应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来作出 2.症状特点：以下条目表现越多，诊断的信度、效度越高 （1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播 （2）各种被动体验；妄想性知觉 （3）评论、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉 （4）与文化不相称的怪异性妄想 （5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均

29、出现的任何感官的幻觉 （6）思潮断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作 （7）紧张性行为 （8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致； （9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,58,专业培训,诊断要点（2）,3病程特点 大多为持续性病程 既往有类似发作者对诊断有帮助 首次发作要求在一个月以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或5到8中至少两组症状群中的十分明确的症状 第9条仅用于诊断单纯型分裂症，且要求病期在一年以上,刘铁桥. 中南大学精神

30、卫生研究所,59,专业培训,诊断要点（3）,4. 其他特点 家族中特别是一级亲属的阳性家族史 躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现 脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考 需排除： 心境障碍 分裂情感性障碍 脑器质性疾病或躯体疾病所致精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 其他,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,60,专业培训,鉴别诊断（1）,与某些神经症性障碍鉴别 鉴别要点： 1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈 2.有些分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的

31、愿望不强烈，痛苦体验不深刻 3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等 4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,61,专业培训,鉴别诊断（2）,与抑郁性木僵鉴别 两者的情感障碍有本质的不同 抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流 紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,62,专业培训,鉴别诊断（3）,与躁狂发作的鉴别 躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，为“协调”性兴奋 躁狂病人常主动接触别人 分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋 分裂症病人虽然行为动作多，但情绪

32、并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人 分裂症动作单调杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调 有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等 谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,63,专业培训,鉴别诊断（4）,与应激所致精神障碍鉴别 应激所致精神障碍患者 常主动陈述病情，以求得同情和支持 症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈 较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续亦短暂 常能配合医生的诊治，与周围接触较好 分裂症患者 病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和接受求治,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,64,专业培训

33、,鉴别诊断（5）,偏执性精神障碍 妄想结构严密系统,有一定现实基础 病前常有性格基础 思维有条理和逻辑 行为与情感反应与妄想观念相一致 无智能和人格衰退 精神分裂症偏执型 妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统 常伴有幻觉 随着病程的进展，常有精神或人格衰退,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,65,专业培训,鉴别诊断（6）,与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍 这类疾病的鉴别要点： 1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重 2.幻觉常以幻视为主 3.较少有精神分裂症的“特征性”症状 4.病情的消长常与原发疾病密切相关 5.病史材料、体格检查多少可找出某些阳性发现 6

34、.实验室检查：常可找到某些证据,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,66,专业培训,鉴别诊断（7）,与人格障碍鉴别 鉴别要点： 详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期 人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状 精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常， 精神分裂症具有某些重性精神病性症状,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,67,专业培训,第七部分,治疗与康复,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,68,专业培训,治疗历史回顾,中世纪的驱魔疗法 上世纪初期的心理分析治疗 1918年发明发热疗法 1920S的白质切除术 1933年电休克治疗 1937

35、年胰岛素休克疗法 1952年CPZ的问世 1960S氯氮平的出现 1990S后利培酮、奥氮平等新药的出现 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,69,专业培训,总体治疗原则,不论是首发或复发患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施 健康教育、工娱治疗、心理社会干预应贯穿治疗的全过程 药物治疗不佳和/或有木僵违拗、自杀、攻击冲动者，可以单用或合用电抽搐治疗,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,70,专业培训,药物治疗基本原则（1）,1一般原则 系统而规范 强调早期、足量（个体化的最低有效剂量）、足疗程 一般单一用药、个体化用药的原则 小剂量开始、逐渐加到有效

36、推荐剂量 药物剂量增加速度视药物特性及患者特质而定 维持期剂量可酌情减少，要个体化 密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整，高剂量时更要注意 一般情况下不能突然停药,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,71,专业培训,药物治疗基本原则（2）,2选药原则 主要依据：治疗依从性，疗效，不良反应，长期治疗计划，年龄，性别及经济状况等而定 英国NICE指南（2009）建议： 药物治疗时要尊重患者的选择 对于两者不同作用机制的抗精神病药物治疗不佳者，建议选用氯氮平治疗 对于治疗依从性不佳者，可以选择长效制剂治疗 我国的治疗指南建议：一般推荐第二代抗精神药物作为一线药物选用,刘铁桥. 中南大学精神

37、卫生研究所,72,专业培训,药物治疗基本原则（3）,3药物治疗程序与时间 治疗程序包括急性治疗期（至少4-6周） 巩固治疗期（46个月） 维持治疗期（至少一年以上，具体情况具体决定） 如为首次发作，且在一年的维持治疗期间无阳性症状及病情波动，可试行停药观察方案，但要告知患者和家属复发的先兆症状和应对措施 对症状控制良好已一年，但既往有1次或多次发作的患者，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证的出现,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,73,专业培训,药物治疗基本原则（4）,4合并用药 如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，应合用辅助药物 如患者已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平，但仍表现持续的阳性症状，应合用增效药物，或ECT，或经颅磁刺激治疗，或联用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECT 辅助药物包括苯二氮类、情绪稳定剂、抗抑郁药、其他抗精神病药物等 联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适 作用机制相似的药物原则上不宜合用 如果联用无效，则要恢复单一用药或换用其他药物,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,74,专业培训,药物治疗基本原则（5）,5安全原则 在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血压、心率、血象、肝、肾、心功能、血糖和血脂 在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理,刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所,75,专