风湿科常用药物.ppt

1、风湿病常用药物 俞涛 金华文荣医院药剂科,风湿病概述,风湿病是泛指影响骨、关节及其周围软组织（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一组疾病。 病因：感染因素、遗传因素、免疫因素有关,风湿病治疗目的与原则,目的：改善疾病预后，保持关节、脏器功能。 原则： 早期早期诊断，早期治疗 联合几种药物同时服用 规范正规医院定期检查，按时服药 长程慢性疾病，治疗周期长,常用抗风湿病药物分类,非甾体类抗炎药 糖皮质激素 非生物制剂类病情改善药 生物制剂 降尿酸药,常用抗风湿病药物分类,非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )：可改善风湿患者的关节肿痛

2、等，但无改善病程的作用。 糖皮质激素 非生物制剂类病情改善药 生物制剂 降尿酸药,非甾体类抗炎药的化学结构分类法：,（1）各种羧酸类：阿司匹林、双氯尼酸、甲氯灭酸钠 （2）丙酸类：布洛芬、酮洛芬 （3）苯乙酸类：双氯芬酸钠 （4）萘乙酸类：萘普生 （5）吲哚乙酸类：吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛 （6）吡咯酸类：托美汀 （7）吡唑酮类：保泰松 （8）苯并噻嗪类：吡罗昔康 （9）萘基烷酮：萘丁美酮 （10）烯醇酸类：美洛昔康 （11）磺酰苯胺类：尼美舒利,非甾体类抗炎药的新型分类法（COX抑制的选择性）,非甾体类抗炎药作用特点：,（1）抗炎作用：抑制环氧合酶，使前列腺素合成减少；抑制磷酸二酯酶：使细

3、胞内溶酶体酶膜稳定性增加，溶酶体活性降低；巨噬细胞合成过氧化物减少。 广泛应用于各种急、慢性炎性关节炎，如痛风性关节炎、风湿热、赖特综合征、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，骨关节炎；以及各种软组织风湿病，如纤维肌痛综合征、肩周炎、网球肘、颈肩臂综合征和腰肌劳损等。,非甾体类抗炎药作用特点：,（2）镇痛作用：抑制前列腺素的合成；抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放 。 对各种创伤引起的剧烈疼痛和内脏平滑肌绞痛无效。对慢性疼痛如头痛、关节肌肉疼痛、牙痛等效果较好。,非甾体类抗炎药作用特点：,（3）解热作用：抑制中枢前列腺

4、素的合成，使体温调定点恢复正常，从而发挥解热作用 。 只能使发热者的体温下降，而对正常体温没有影响。仅是对症治疗，体内药物消除后体温将会再度升高，故对发热病人应着重病因治疗，仅高热时使用。,非甾体类抗炎药作用特点：,（4）抗血小板聚集作用：小剂量阿司匹林。 用于有动脉血栓形成危险的心脑血管疾病患者，可减少脑卒中和心肌梗死的发生率及死亡率 。,非甾体类抗炎药作用特点：,（5）抑制恶性肿痛作用：抑制PGS的产生，诱导肿瘤细胞的凋亡。 从离体到在体动物实验，直到人类的流行病学群体资料，均证明COX抑制剂和消化系统反应小的选择性COX-2抑制剂至少对一种类型的结肠肿瘤、直肠癌的预防是有价值的。动物实验

5、中，美洛昔康、舒林酸等NSAIDs可抑制肿瘤细胞的生长。,非甾体类抗炎药的不良反应,（1）胃肠道：可出现上腹不适、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。 （2）肝：在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，可出现爆发性肝衰竭。 （3）肾：肾小球病，间质肾炎，肾血流变化导致肾小球滤过率减少，水肿。 （4）中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5%。,非甾体类抗炎药的

6、不良反应,（5）血液：骨髓抑制，粒细胞减少，贫血（含Coombs试验阳性贫血、再生障碍性贫血）、凝血障碍等。 （6）过敏反应：哮喘，荨麻疹，皮疹，血管神经性水肿，光过敏，Steven-Johnson综合征。 （7）其他：药物相互作用（如口服降糖药，华法林），干扰受体阻滞剂和某些利尿剂的作用。,非甾体类抗炎药的禁忌证,活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肾功能不全（尤其是丙酸类），肝功能不全，严重高血压和充血性心力衰竭病人，血细胞减少，妊娠期和哺乳期妇女等。,非甾体类抗炎药的注意事项：,（1）剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种

7、； （2）不主张2种或2种以上药物联合应用； （3）用药过程中如出现可疑不良反应时应立即停药； （4）胃肠出血风险高者选用选择性COX-2抑制剂,美国风湿病学会对非甾体类抗炎药选择的推荐意见,（1）如果患者的药物毒性反应风险低，那么应该首先考虑用最低有效剂量的最便宜药物治疗； （2）低剂量NSAIDs比高剂量安全； （3）如果不考虑药物的毒性差别，目前尚无有利证据证实一种药物比另一种药物更有效； （4）某些患者表现为对不同药物的反应不同。,美国风湿病学会对非甾体类抗炎药的心血管安全性推荐意见,（1）如果患者有中至高度风险发生心血管事件，且为保护心脏正应用阿司匹林，患者与医师认为缓解关节炎疼痛需

8、持续治疗，那么患者应首先选用对乙酰氨基酚或萘普生； （2）选择性NSAIDs及其他非选择性NSAIDs与心血管风险增高相关； （3）间歇使用或低剂量使用萘普生时，在不影响血小板聚集的情况下也有心血管的风险； （4）如果患者正在服用低剂量阿司匹林预防心血管风险，则应避免持续使用布洛芬； （5）选择性COX2抑制剂未表现出与阿司匹林（抗凝作用）有相互作用。,常用抗风湿病药物分类,非甾体类抗炎药 糖皮质激素(glucocorticoid,GC)：可迅速控制风湿病的症状。 非生物制剂类病情改善药 生物制剂 降尿酸药,糖皮质激素的免疫抑制作用,（1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应； （

9、2）抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应； （3）减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力； （4）抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展。,糖皮质激素的剂型、等效剂量及抗炎强度,糖皮质激素治疗风湿病的适应证,（1）各种弥漫性结缔组织病如SLE、PM/DM、血管炎、MCTD、风湿性多肌痛和复发性多软骨炎等； （2）其他风湿病如赖特综合征、急性风湿热并发心脏炎、骨性关节炎并发滑膜炎、伴明显关节外症状的RA患者、RA的特殊类型如费尔蒂综合征和斯蒂尔病等； （3）出现以下临床表现的风湿病：过敏反应（如发热、皮疹和紫癜）

10、、肌炎、血管炎、关节炎、眼色素膜炎、软骨炎、浆膜炎、心肌炎、间质性肺炎、肾炎、无菌性脑膜炎、中枢和外周神经炎性病变以及免疫性血细胞减少等。,糖皮质激素治疗风湿病的禁忌证,（1）对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者； （2）既往或现在患有严重精神病，肾上腺皮质功能亢进，角膜溃疡早期、活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合口术后，骨折及创伤修复，严重高血压、水肿和心功能不全；严重糖尿病等。 如必须用肾上腺皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,糖皮质激素的不良反应,（1）血液系统：中性粒细胞和血小板升高，

11、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞减少。 （2）电解质及代谢：血钙降低和继发性甲亢旁腺功能亢进症，高脂血症，血管粥样硬化，高血压，糖尿病，钠潴留，低钾血症，负氮平衡，骨质疏松及脊柱压缩性骨折，股骨头或其他部位的无菌性坏死。 （3）精神：行为和精神异常，如欣快、情绪不稳、失眠和抑郁等。 （4）皮肤及外表：向心性肥胖，痤疮，面部红斑，皮肤变薄和脆性增加，紫纹，瘀点和瘀斑，伤口愈合不佳等。 （5）感染危险性升高，迟发性超敏反应受抑制，肌病，小儿生长缓慢，下丘脑垂体肾上腺轴受抑导致肾上腺功能不全，白内障，食欲增加等。,糖皮质激素的不良反应,（1）糖尿病酮症酸中毒，非酮症性高渗性昏迷，代谢性碱中毒。 （2

12、）消化道溃疡（胃溃疡多见），胃出血，隐性肠穿孔。 （3）良性颅内高压或颅内假瘤，自发性骨折，精神病，眼内压升高，青光眼等。,长期应用糖皮质激素的注意事项,（1）可局部或吸入皮质激素者，尽可能避免口服激素。 （2）尽可能应用最低剂量，早上一次服用（如泼尼松 7.5mg/d，在开始服用和6个月后进行骨密度测定。 （7）如骨密度低于相同年龄水平1个SD，或者低于正常年轻人的2.5个SD或者泼尼松剂量 15mg/d，建议补充元素钙和维生素D，并给予二膦酸盐或者降钙素，必要时性激素替代治疗。,糖皮质激素的应用方法选择,（1）大剂量冲击疗法：精神神经狼疮、狼疮性肾炎、狼疮肺炎、狼疮危象、重症结节性多动脉炎

13、、重症血小板减少性紫癜和重症溶血性贫血等。 （2）一般剂量长程疗法：结缔组织病和肾病综合征等。 （3）隔日疗法：结缔组织病，特别是需长期大剂量治疗者（对肾上腺皮质功能抑制作用较小），但对肾上腺萎缩和皮质功能不全者禁用（易出现停药综合征或疾病复发）。 （4）小剂量替代疗法：腺垂体（垂体前叶）功能不全、艾迪生病或肾上腺次全切除术后等。,常用抗风湿病药物分类,非甾体类抗炎药 糖皮质激素 非生物制剂类病情改善药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)：不仅可以减轻风湿病的关节肿胀等症状，而且可以减轻骨侵蚀，改善预后，有助于患者糖皮质激素减量。 生物制

14、剂 降尿酸药,慢作用抗风湿药的共同特点,（1）可缓解病程进展速度，减慢或逆转关节侵蚀的作用。 （2）不具备即刻的抗炎和止痛作用，起效慢，常需68周或36个月，维持时间较长，多达数月之久，虽然能缓解病程进展的速度或部分控制病程，但不能使已受破坏的关节结构恢复正常，又称为病情改善抗风湿药。 （3）可调节免疫异常。 （4）不良反应较大：主要包括过敏反应（如发热和皮疹）、血细胞减少、胃肠道不适、肾脏损伤和肝毒性等。,慢作用抗风湿药,甲氨喋呤 氯喹/羟氯喹 来氟米特 柳氮磺胺吡啶 青霉胺 沙利度胺 白芍总苷,环磷酰胺 硫唑嘌呤 霉酚酸酯 他克莫司 环孢素A 艾得辛 雷公藤,甲氨喋呤,（1）适应证：RA、

15、AS、SLE、PsA、DM、赖特综合征和系统性血管炎、多发性肌炎、系统性硬化症、成人斯蒂尔病等。 （2）禁忌证：有重要脏器或系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），肺间质纤维化，孕妇和哺乳妇女，对该药过敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反应：消化系统，血液系统，呼吸系统，泌尿系统等。 （4）注意事项：补充叶酸，出现腹泻和溃疡性口炎时需考虑停药，开始3个月每24周查1次血、尿常规和肝、肾功能，以后每13个月查1次。,抗疟药（氯喹、羟氯喹）,（1）适应证：SLE、RA、SS、DM、 DLE、SCLE等。 （2）禁忌证：对该药过敏，葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症，有重要脏器或系统的损害，有眼底病变，孕妇和哺乳

16、妇女及60岁以上老年人等。 （3）不良反应：胃肠道，皮肤和头发，神经肌肉，眼部疾病等。 （4）注意事项：高危患者每12个月进行1次眼底检查（包括视力、眼底和视野等）及心电图检查，无高危因素者每2年进行1次眼科检查。,来氟米特,（1）适应证： RA、 SLE、DM、结节性多动脉炎，系统性血管炎等。 （2）禁忌证：有重要脏器或系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），孕妇和哺乳妇女，对该药过敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反应：消化道反应，皮疹，血压升高，脱发及体重下降等。 （4）注意事项：开始3个月每24周查1次血、尿常规及肝、肾功能，以后每13个月查1次。,柳氮磺吡啶,（1）适应证：RA，周围型A

17、S，PsA，赖特综合征，反应性关节炎，肠病性关节炎，溃疡性结肠炎等。 （2）禁忌证：对该药过敏，有重要脏器或系统的损害，孕妇和哺乳妇女等。 （3）不良反应：消化道症状，神经系统症状，皮肤、黏膜，血液系统损害，肝损伤，自身免疫，精子减少和不育等。 （4）注意事项：开始3个月每4周查1次血、尿常规和肝、肾功能，然后每13个月查1次血、尿常规及肝、肾功能。,青霉胺,（1）适应证：RA、银屑病关节炎和系统性硬化症等。 （2）禁忌证：对该药过敏，重要脏器及系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），孕妇和哺乳妇女等。 （3）不良反应：皮肤、黏膜，胃肠道反应，肾脏损害，骨髓抑制等。 （4）注意事项：开始应用或改

18、变剂量时，每24周查1次血、尿常规，以后每13个月查1次血、尿常规及肝、肾功能。,沙利度胺,（1）适应证：白塞病，AS，SLE。 （2）禁忌证：重要脏器或系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），孕妇和哺乳妇，从事危险职业者及对该药过敏者等。 （3）不良反应：海豹胎，周围神经病变，口干，便秘，嗜睡，粒细胞减少等。,环磷酰胺,（1）适应证：SLE、系统性血管炎、白塞病（有中枢神经系统受累或复发性眼色素膜炎时）、其他结缔组织病如RA、PM/DM、SSc、SS合并血管炎等，其他结缔组织病合并间质性肺炎时。 （2）禁忌证：有重要脏器或系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），孕妇和哺乳妇女，对该药过敏者及艾滋

19、病患者等。 （3）不良反应：出血性膀胱炎、膀胱癌和膀胱纤维化，骨髓抑制，性腺受损，诱发淋巴瘤和白血病，胃肠道反应等。 （4）注意事项：开始每2周查1次血、尿常规，以后每1个月查1次血常规和肝、肾功能，给药期间或给药后需给予大量液体，增加尿液排泄。,硫唑嘌呤,（1）适应证：SLE、PM/DM、SSc、PsA、BD、RA、SS合并血管炎，自身免疫性肝炎，系统性血管炎等。 （2）禁忌证：有重要脏器或系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），孕妇和哺乳妇女，对该药过敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反应：胃肠道反应，血液系统损害，肝损害，肺受累等。 （4）注意事项：开始每2周查1次血常规及肝、肾功能，以后每

20、13个月查1次血常规和肝、肾功能。,霉酚酸酯,（1）适应证：重症SLE、狼疮性肾炎、白塞病，银屑病关节炎及自身免疫性肝炎，系统性血管炎等。 （2）禁忌证：孕妇和哺乳妇女，有活动性消化道溃疡，对该药过敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反应：白细胞减少，易感染，胃肠道症状，淋巴瘤及其他恶性肿瘤等。 （4）注意事项：空腹服用，不与硫唑嘌呤合用，严重肾功能不全减量使用，有严重白细胞减少时应减量或中断治疗。定期查血常规：第1个月，1次/周，第23个月，2次/月。,FK506,（1）适应证：白塞病、类风湿性关节炎、银屑病关节炎和SLE等。 （2）禁忌证：重要脏器或系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），孕妇和

21、哺乳妇女，对该药过敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反应：同环孢素，但发生率低。 （4）注意事项：禁止同时应用保钾利尿剂或肝炎病毒疫苗，肾功能不良者需减量。监测血压、心电图、视力、血糖、电解质、尿量、血液学指标、凝集试验及肝、肾功能等。,环孢素A,（1）适应证：重症或其他免疫抑制剂无效的RA，内源性葡萄膜炎，肾病综合征，传统治疗无效的严重银屑病，SLE、系统性血管炎和PM/DM等。 （2）禁忌证：恶性肿瘤，未控制的高血压，有重要脏器或系统严重病变（如肝、肾和血液系统等），孕妇和哺乳妇女，对该药过敏者及艾滋病患者等。 （3）不良反应：肾毒性，肝损害，胃肠道症状，神经系统，心血管系统，代谢及内分泌，诱发肿瘤和继发感染等。 （4）注意事项：每周查1次血、尿常规、血肌酐，维持剂量时每24周查1次肝、肾功能。,艾拉莫德,（1）适应证：RA是目前SFDA批准的唯一适应症。 （2）禁忌证：严重肝损害，骨髓抑制，消化道溃疡，过敏 （3）不良反应：消化道反应，皮疹，白细胞减少，贫血，血小板下降，氨基转移酶升高，面部浮肿。,植物药,雷公藤：性腺损害，骨髓抑制 帕夫林：软便,云克,锝99Tc亚甲基二膦酸盐注射液 适用于类风湿性关节炎、骨质疏松,常用抗风湿病药物分类,非甾体类抗炎药 糖皮质激素 非生物制剂类病情改善药 生物制剂：用分子生物学方法生产的针对某种细