护理诊断#荟萃知识

1、护理诊断,Nursing Diagnosis,1,精制知识,学习目标,护理诊断的定义-掌握 护理诊断的组成和护理诊断的类型-熟悉 护理诊断正确书写格式-掌握 书写护理诊断的注意事项-掌握 区分护理诊断和医疗诊断-熟悉 区分护理诊断与合作性问题-理解,2,精制知识,护理诊断的定义 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 医护合作性问题,诊断,3,精制知识,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程中问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,4,精制知识,护理诊断的定义：,人,临床判断,（

2、个人、家庭、社区）,反应,（现存的或潜在的）,健康问题/生命过程,护理措施,预期结果,指导,护士职责范围,护理对象,5,精制知识,人对健康问题反应诊断举例：,疾病 反应 晚期肝癌 疼痛 营养失调：低于机体需要量 预感性悲哀 有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效,6,精制知识,生命过程反应诊断举例：,迁居应激综合征,7,精制知识,二、护理诊断的组成部分,（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素,8,精制知识,护理诊断发展背景,北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，简称NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修订、发

3、展和分类工作。我国目前使用的就是以NANDA认可的护理诊断的名称。,9,精制知识,（一）护理诊断的名称分为：,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧,10,精制知识,有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险,（一）护理诊断的名称分为：,11,精制知识,12,精制知识,健康的：是对个人、

4、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,（一）护理诊断的名称分为：,13,精制知识,综合的：是指一组有特定的情境或事件所引起的、现存的或潜在的护理诊断。 如：强暴创伤综合征,（一）护理诊断的名称分为：,14,精制知识,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,1.睡眠形态紊乱 2.躯体移动障碍 3.自理缺陷 4.皮肤完整性受损 5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效 7.疼痛 8.体温过高 9.便秘 10.营养失调：低于机体需要量,15,精制知识,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,11.有受伤的危险 12.气体交换受损 1

5、3.体液不足 14.有体液不足的危险 15.活动无耐力 16.语言沟通障碍 17.焦虑 18.恐惧 19知识缺乏 20.有感染的危险,16,精制知识,（二）定义,是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。 2.体温过高 定义：个体体温高于正常范围的状态,17,精制知识,（三）诊断依据,是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素） 主要依据 （必须具备） 次要依据 （可能具备） 如：“体温过高”，主要依据是体温高于正常范围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等,18,精

6、制知识,（四）相关因素,是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱 相关因素： 1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素 5、心理因素,19,精制知识,一个护理诊断可有多个相关因素 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄,20,精制知识,名称 体温过高 定义 个体处于体温高于正常范围的状态。 诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。 相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响

7、散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,21,精制知识,三、护理诊断的陈述,三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P),22,精制知识,三部分陈述法,PES公式 （P+S+E） P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 eg：体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 eg：气体交

8、换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,23,精制知识,格式举例：,低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影术有关。 注意：对相关因素陈述应使用“与-有关”(related to)的陈述方式。 临床实践中有时可简化为PE公式。 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,24,精制知识,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊

9、断(P+E)。 eg：清理呼吸道无效：与痰液过于黏稠有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关,25,精制知识,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效,26,精制知识,练习题,1.护理诊断PES 公式中的P 代表（ ） A病人的健康问题 B症状与体征 C病人的既往病史 D病人的现病史 E健康问题的相关因素,27,精制知识,书写护理诊断时的注意事项,使用统一的护理诊断 一个护理诊断针对一个健康问题 要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素 “知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识 应是护理职责范围内能

10、够予以解决或部分解决的 避免引起法律纠纷,28,精制知识,书写护理诊断时的注意事项,避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料,29,精制知识,形成护理诊断的步骤,1、分析资料：与正常值作比较，找出异常 2、找出相关因素和危险因素 3、确认病人的健康问题 4、形成护理诊断,30,精制知识,护理诊断与医疗诊断的区别,31,精制知识,合作性问题潜在并发症（PC）,概述： 1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护

11、士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。,32,精制知识,合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题,33,精制知识,五、医护合作性问题,潜在的并发症(PC: potential complication) 简写为PC。 eg: 潜在并发症: 过敏性休克 潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。,34,精制知识,35,精制知识,练习题,2.下列哪项不是护理诊断（ ） A焦虑 B营养失调 C体液不足 D体温过高 E急性胃肠炎,36,精制