脑中风患者之复健护理

1、腦中風患者 之復健護理,Jui-O Chen,學習目標,1.對中風的定義、分類、臨床症狀及造成原因有所概念。 2.對中風患者的護理評估有所概念。 3.對中風患者常見的護理問題有所概念。 4.對中風的復健分期有所概念。 5.對中風各期的復健目標及原則有所概念。 6.對中風患者生理及心理等功能的復健護理有所概念。 7.對中風患者的居家照護有所概念。,第一節 中風概論,壹.定義 中風(stroke)又稱為腦血管意外 (cerebral vascular accident;CVA)，是指腦部血管因為某些因素，造成阻塞(腦梗塞)或破裂出血(腦出血)，導致局部腦組織缺血或血腫壓迫，致使腦部神經細胞死亡，而

2、形成神經機能障礙。 貳.發生率 發生率與年齡成正比。 超過50歲以上的人發生率就逐漸增加，死亡率也升高。,參.分類 出血性中風 即腦出血（血管破裂），與高血壓有很大的關係。 以冬季為高峰期，多半發生在情緒緊張、激動、盛怒爭吵、心情鬱悶和奮力工作之時。 可分為兩種： 腦出血 (cerebral hemorrhage)：出血後血液留在腦組織內，形成血腫，壓迫腦組織，情況嚴重的會有意識障礙、活動障礙等症狀，死亡率極高。 蜘蛛膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage; SAH)：指血管在腦膜表面破裂，會有類似腦膜炎的症狀出現，如：頸部僵硬、頭痛等。,缺血性中風 又稱為腦梗塞 (ce

3、rebral infarction)，主要造成腦血管堵塞。 可分為兩種： 腦血栓 (cerebral thrombosis)：是腦梗塞最常見的原因，多半發生在晚上、清晨或休息之時。 腦栓塞 (cerebral embolism)：別處凝結的血塊脫落，隨著血流流到腦部血管造成堵塞，最常見的血塊來自心臟，發病時間不受時空限制，其發作通常極快。,腦部血管攝影,資料來源：(黃蓮奇，民84，頁120）,腦部血流供應,肆.臨床症狀 最常見的是司運動及感覺神經中樞的中大腦動脈發生中風。 常見症狀： 嘴歪眼斜。 同側上、下肢或兩側肢體無力。 感覺異常。 意識模糊甚至昏迷。 言語不清或無法說話、溝通困難。 吞嚥

4、困難、流口水。 眩暈、嘔吐、頭痛。 步態不穩，運動失調。 視覺障礙(複視、視力模糊、視野缺損)。 抽搐。 大小便失禁 智力減退 行為和人格改變等。,伍.造成的因素 大多數的中風是由於腦血管硬化、血管壁變厚、變脆所造成。 茲將各重要因素略加說明如下： 1.高血壓及腦血管病變：高血壓是最重要的危險因素，而高血壓與動脈硬化常是互為因果。 2.心臟疾病：心臟內部形成血液凝塊流到腦部，就會造成腦血管阻塞而中風。 3.糖尿病：是僅次於高血壓和心臟病的危險因素，特別是和高血壓一併發生時，會促成動脈硬化。 4.年齡：中風隨年齡的增高而增加，老年人的發病機會較大。,5.血液黏稠度及凝固因素。 6.高血脂與高膽固

5、醇：將使血液粘稠度上升及促進動脈硬化。 7.肥胖。 8.抽煙：香煙中含有尼古丁，具有血管收縮作用，會產生心律不整，極易發生中風。 9.酒精。 10.家族史。 11.藥物。,第二節 中風的復健與護理,壹.中風的復健 復健的分期 中風的復健可分為三個階段： 一是急性期的復健照護。 二是恢復期的復健訓練。 三是維持期的復健運動及社會性整合。,急性期 此階段的治療以一般的內科或外科為主，復健為輔。 本質是照顧重於訓練。 護理目標 1.保存生命。 2.保留及重建生命最大功能。 3.減少合併症發生。,護理原則 1.維持呼吸道通暢。 2.監測生命徵象。 3.維持適當營養。 4.水分及電解質平衡。 5.維持適

6、當排泄功能。 6.維持正確姿勢預防肢體變形、攣縮及僵硬。 7.預防壓瘡。 8.預防肺炎。 9.對語言障礙者建立溝通方式。,恢復期 積極性的復健訓練在一般腦梗塞患者病發後2 3天可以開始；腦出血患者則在發病7 10天後開始；蜘蛛膜下腔出血者則約在發病3 4週後才可以開始。 目的是盡量訓練患者在生活上自立而不需別人的協助。(Ability of self care),護理目標 1.維持殘留的功能。 2.協助患者達到最大功能。 3.協助患者心理及社會角色功能的適應。 4.提高患者生活品質，促使回復社會生活。,護理原則 1.預防各種繼發性的併發症，如關節攣縮、尿路感染、肺炎、壓瘡等。 2.協助患者學習

7、使用尚存的力量和能力，重建運動功能及步行能力。 3.協助患者學習獨立執行日常生活活動。 4.協助患者發展可以預防復發的行為模式。,維持期 以後縱然繼續施以復健治療，進步就非常有限，但若終止運動或訓練，又可能發生功能慢慢退步的現象。 社會整合的定義為個體生活在最自然的環境下、與各種不同的人互動且參與一般性社會活動的能力。 出院後，配合適當的日常活動安排，繼續遵行復健運動，以期能長期保持生理功能於最佳狀況，及盡可能回復到參與原有的社會性活動。,貳.中風的護理 護理評估 1.活動功能及活動力。 2.執行自我照顧活動的能力。 3.運用輔助器材執行日常生活及行走的狀況。 4.皮膚的完整性。 5.感覺功能

8、狀態。 6.大小便排泄功能狀態。 7.認知功能狀態。 8.語言功能及溝通能力。 9.情緒狀態。 10.社會支持系統。,護理問題 臨床上中風患者常見的護理問題如下： 1.由於癱瘓造成運動功能改變。 2.自我照顧能力改變。 3.由於神經性(無抑制性)膀胱造成排尿功能改變。 4.由於神經性(無抑制性)腸道造成排便功能改變。 5.由於失語症造成溝通能力改變。 6.吞嚥功能改變。 7.認知功能改變。 8.知覺感受功能改變。 9.自我概念及身體心像改變。 10.角色扮演及家庭關係改變。 11.活動無耐力。,護理目標 護理措施 護理人員的角色 復健治療必須考慮到整體性及連續性。 復健護理人員的角色為： 1.

9、衛生教育的提供者。 2.治療計畫的執行與追蹤者。 3.協調者。 4.諮商者。,第三節 生理及身體功能的護理,壹.急性期護理措施 護理目標是協助患者保存生命、保留及重建生命最大功能並減少合併症發生。 茲將護理時重要的注意事項分述如下： 1.注意藥物治療的護理： 中風的治療可分為手術和藥物治療兩種。 按時給藥控制血壓。 保持患者情緒平穩。 2.維持正確的擺位。,3.安排適宜的護理活動： 護理活動勿過分集中。 抽痰次數適宜即可。 翻身及肢體運動時，動作應緩慢輕柔。 指導患者勿用力咳嗽、勿做等長運動。 注意活動的時機：在中風發生後3天內，應囑臥床。 4.預防便秘。 5.注意腦壓升高的徵候。,貳.恢復期

10、護理措施 在恢復期的初步復健是拔除管路，再進一步進行日常活動的復健訓練。 身體單邊癱瘓 1.正確的臥床姿勢： 大腿外側以布捲或枕頭等輔具固定，防髖關節外旋。 患側手腳盡量打直，手中握毛巾捲，以避免手腳彎曲變形。 平躺時患側腳底使用垂足板或其他輔具，避免垂足。 患側腳放正，以避免外旋。,2.執行關節運動： 被動關節運動。 主動關節運動。 3.保護肩關節： 確實做關節運動。 做輪椅時患側手要放在扶手上或有適當的支撐。 走路時利用三角巾或衣服口袋做適當的支托。 坐在床緣將患側手肘關節伸直，手掌壓在床上支撐身體。 4.加強肌力運動： 臥床抬臀。 腳綁砂袋練抬腳。 手綁砂袋練舉砂袋。,感覺障礙 人體的感

11、覺功能可分成兩大類，一是基本感覺功能，二是綜合性的感覺判斷。 感覺障礙的程度依中風部位的不同而有別。 1.指導患者洗澡時須先開冷水再開熱水。 2.對於感覺遲鈍的患者，若無醫囑最好勿冷敷或熱敷，以免造成傷害。 3.在洗澡及冰敷或熱敷的過程中，如果患者有疼痛或燒灼感須馬上停止並檢查原因。 4.協助患者避開危險物品及檢查皮膚。 5.如果是高層次的感受器官受到損害時，患者需要有人隨侍在旁。,中風個案之 物理.職能.語言及心理治療,腦中風復健治療包括那些內容？,1. 物理治療 ： 步態訓練、ROM 應用各種神經生理學的理論來誘發和增強肢體動作，如翻身、坐起、立姿等軀幹平衡訓練 下肢步行的訓練：原理和小孩

12、子學走路一樣，要先會翻身、坐起等技巧軀幹才有足夠能力維持平衡，接著要會站才有可能走路。 所以病人無法坐、站就應撐著他走路是不對的，不僅安全可慮，也會有錯誤的姿勢及步態出現，以後即使運動功能持續恢復，也不容易矯正回來。,傾斜床,訓練目的:減少姿位性低血壓，增加直立感覺刺激 注意事項:視病人狀況調整直立角度、踏板角度,治療床,訓練目的:提供墊 上運動使用 注意事項:有皮膚 接觸傳染疑慮之 病人不宜與大家 共用治療床,樓梯,訓練目的:下肢肌力 訓練、上下樓訓練 注意事項:無論上下 樓照顧者都應居於 較低位置保護病人,跑步機,訓練目的:行走耐 力訓練 注意事項:已可於 平地定速行走，大 於半小時以上病

13、人 才可使用,踏步機,訓練目的:下肢肌力訓練 注意事項:心肺耐力太 差、下肢張力過強、 下肢肌力未達5分之病 人不宜使用,2.職能治療：平衡訓練(傾斜台、下肢肌力訓練、感覺統合)、移位訓練、輔具配置,激發、訓練患者上肢的功能，訓練日常生活操作能力（包括移位活動、飲食、穿脫衣服、個人衛生），及認知功能失調的治療；功能性架肢的製作等。,訓練目的:平衡訓練 注意事項:注意平衡欠 佳病人可能跌倒,沙包投擲活動,直立塔,訓練目的:上肢抓放及抬手訓練,交互推拉箱,訓練目的:上肢功能 訓練 注意事項:高度不適 當或增加過重的砝碼或其他使用不當方式易造成上肢受傷,奧克納手部協調訓練組,訓練目的:手部精細操作訓

14、練,分類配對活動,訓練目的:認知配對,3. 語言治療,腦中風後依病變部位不同，病人會有程度不一的語言障礙或吞嚥問題，治療師對吞嚥困難的病人給予吞嚥訓練，對於言語障礙者則針對其聽、說、讀、寫加以訓練，幫助病人恢復其語言溝通及表達的能力 4. 心理治療 腦中風患者常有智能退化、情緒波動大、沮喪等現象，因此適當的心理評估、家庭及社會的關懷支持，才能使病人面對衝擊、自我肯定，以達到復健治療的最大效果。,合併症處理,壓瘡 1.照顧時特別留意身體易產生壓瘡的部位。 2.提供預防壓瘡的方法： 充分的營養。 翻身及拍背。 坐輪椅時，照顧者須協助患者每15分鐘執行下列減輕壓力的動作。 保持床單、衣服及坐墊平整。

15、 使用適當的床墊和椅墊。 避免剪力。 避免皮膚潮濕。 每天檢查皮膚。,大便失禁 1.確認影響患者解便的因素並提供因應方法： 神經功能狀況。 時間。 是否進食。 飲食習慣。 水分。 情緒。 腹肌的力量。 運動。 解便的設備。 解便的姿勢：最好採坐姿。 2.排便訓練：目的為養成患者規則排便的習慣，減少不適及合併症。,小便失禁 1.照顧者可訓練患者按時如廁。 2.晚飯後勿喝太多水分。 3.平常在臥床時可利用砂袋綁在腳上練抬腿或仰臥起坐以增加腹部肌力。 4.經醫師同意可為患者執行膀胱訓練方法為： 剛開始時每4個小時導尿一次，每天導4次。 二次導尿間，應協助患者攝取約400 c.c.的水，使患者能有足夠

16、的尿量以刺激膀胱的收縮。 在導尿前半個小時，先協助患者使用誘尿的方法，然後再協助患者坐於便盆或馬桶排尿。 如果連續3次餘尿少於100 c.c.，就可視情況減少患者的導尿次數。當80 c.c.時，就可算是訓練成功了。 5.如果經過長期訓練仍不能成功，則需考慮採用尿套或尿布。最後才採用留置導尿管。,尿路感染 1.定時協助患者解小便。 2.養成正確的衛生習慣。 3.如果沒有飲食的限制，平常應多攝取富含維生素C的水果。 4.攝取足夠的水分約1500 2000 c.c。 5.進行膀胱訓練的患者在晚上插上尿管後，如果沒有特殊限制，可多攝取水分。 6.注意患者尿液的顏色是否異常。 7.糖尿病患者需將血糖控制

17、好，以免增加尿路感染的機會。,語言障礙 可以分成兩大類： 一是因中風引起喉、舌、唇等運動神經麻痺，使發音器官發生問題。 另一種是中風部位波及大腦的語言區，則會使患者產生失語症，又可分為表達性失語（患者無法說話、說的話別人聽不懂或不能寫字）和接受性失語（患者無法了解他人言語或文字的意義）。,渥尼克區(Wernickes area，聽覺聯合區)：位於顳葉中部，負責儲存及解釋傳入的語言及文字的記憶，加上文法規則的使用，是語言的瞭解中心。 角腦回(Angular gyrus)：和渥尼克區密切地連接，收集和分析資料。 弓狀束(Arcuate fasciculus)：額葉和顳葉間主要的傳導徑路，將字的音、

18、形傳入布洛克區。 布洛克區(Brocas area，運動前區)：在額葉的後下部，此區主要是協調說話時所需的肌肉，將知覺的感受轉化成運動形態，而產生語言的內容與形式。,失語症的類型,（一）表達性失語症（Expressive Aphasia）:於左腦額葉的Brocas Area受損 (愛你在心口難開) 特徵:1.瞭解話語的能力和閱讀能力正常 2.說出、寫出就特別困難，嚴重時完全無法說出字 （二）接受性失語症（Perceptive Aphasia）:Wernickes area(有聽沒有到，有看沒有懂) 特徵:1.閱讀能力和瞭解別人談話內容的能力十分低落 2.談話平順而流暢，但內容則不知所云，沒有意

19、義,（三）傳導性失語症（Conductive aphasia）,主要腦傷在弓束（於左腦顳葉或頂葉），弓束是主要將Wernickes area所接受訊息傳導至Brocas Area 特徵： 1.說話平順流暢，但是措辭無學，語無倫次。2.病人雖可了解對方的談話內容，但是無法與 對方交談，也無法照書出聲朗唸。 3.重覆對方話語的障礙十分嚴重。 4.偏癱現象一般輕微。 5.病人一般無法叫出物件名稱。 6.書寫字體端正清晰，但是內容雜亂，不忍卒睹。,（四）命名不能症（Anomic Aphasia）,可能是由於角腦回上一個小病變所引起，也可能是瀰漫性腦部病變或者是由於一個與語言區相見距甚遠的擴展性病變而引

20、起。 特徵： 1.病人除了不能指出物件名稱之外，其他的語言能力是正常無恙的。 2.說話平順流暢，病人可了解書寫和談話內容，重覆對方話語的能力亦屬正常。 3.可以沒有偏癱現象。,（五）完全性失語症（Global aphasia） 又稱完全性失語症，主要腦傷在大腦優勢半球的整個語言區。病人在語言表達接受的能力均喪失。,1.照顧者可在平常藉由觀察了解患者在溝通上的問題。 2.照顧者須耐心的傾聽或了解患者，不要責備或催促患者。 3.照顧者須與醫療人員配合協助患者練習。 4.平常協助患者執行一些照顧事項時，還是須為患者解釋。 5.平常和患者講話時盡量用簡短的單字或句子。 6.與患者說話時，講話速度要放慢

21、、咬字清楚。,護理措施,7.與患者說話時，一個話題說完再說另一個話題，必要時可重覆多次以協助患者了解。 8.與患者說話時，盡量讓患者能看清楚嘴形，最好配合手勢、表情。 9.若患者有看報紙、雜誌或聽音樂、廣播的習慣，還是須提供這些刺激。 10.可和患者談論一些患者較熟悉的人物、照片。 11.協助患者從事能激發思考及保持活力的嗜好。 12.當患者努力練習有進步時，需給予鼓勵，以增加其信心。 13.笑是最好的治療，多製造輕鬆、愉快幽默的氣氛。,若中風患者發生栓塞或出血的部位波及吞嚥神經，則會使患者發生吞嚥障礙，患者進食時食物會掉入氣管，會導致吸入性肺炎。 當患者有吞嚥困難時，醫生會幫患者插上鼻胃管，

22、以防止吸入性肺炎的發生，另一方面亦可提供患者足夠的營養。,吞嚥障礙,口腔衛生問題 1.進食時，提醒患者注意患側口腔內的食物。 2.可以自行刷牙的患者，請照顧者提醒患者早晚及每次進食後刷牙。 3.無法自己刷牙的患者： 當患者意識清楚且無吞嚥困難時，可由照顧者每天早晚及每次進食後協助用牙刷刷牙。 當患者意識不是很清醒或有吞嚥困難時，由照顧者在早晚及每次進食後用棉棒、海綿或紗布代替牙刷做口腔清潔。,患者的腦部受傷，造成無法控制的痙攣發生。 沒有給予適當的照顧和運動，會造成關節攣縮加劇，進而影響復健成果。 1.執行關節運動。 2.維持正確的臥床姿勢。,痙攣,運動失調 如果中風的部位發生在小腦或腦幹，患

23、者會有運動失調的情形。 1.指導患者及照顧者對跌倒危險性及後果嚴重性的認知。 2.指導患者及照顧者注意患者任何活動的安全。 3.當患者練習走路時可牽著患者的手或陪伴在旁以防跌倒。,應在患者能力範圍內，協助患者自己執行及練習日常生活的一些自我照顧事項。 只要患者可以坐就可以進行生活自理的訓練，最先從簡單的動作開始學起。,自我照顧能力缺失,偏盲或半邊忽略 1.常提醒患者將頭轉向患側並注意患側的事物。 2.建議患者在患側手掛一小鈴噹，藉以提醒患者。 3.注意患者活動的安全。 4.協助患者以患側靠牆，使患者健側面對外面。,肺炎 中風患者由於活動力、患側胸腹肌力降低，容易使呼吸道分泌物堆積在氣管內咳不出

24、來而造成肺炎。 1.依個別性每2個小時協助翻身，並在翻身後協助拍痰。這個方法可以防止分泌物在氣管上的堆積。 2.指導腹式呼吸：此運動除了可防止分泌物的堆積外，尚可以協助患者增加呼吸效率及節省體力。 3.有效咳嗽：順利的把痰咳出，避免分泌物又逆流回小氣管。,1.白天除了午睡外，盡量不要讓患者臥床。 2.白天除了復健活動外，照顧者可參考患者以前的習慣，協助從事一些能力所及的活動。 3.晚上協助患者入睡，如協助沐浴或擦澡，或與醫護人員討論使用其他可行的方法。,睡眠型態紊亂,癲癇 1.如務必按時服藥，以免癲癇再發作。 2.避免突然的、刺耳的燈光及聲音刺激。 3.避免發燒。 4.當患者發生癲癇時，照顧者

25、應該： 以免患者咬到舌頭。 勿強制掰開患者的嘴巴，以免被咬到。 可協助患者採側臥。 不可強行固定患者的手腳，以免發生骨折。 患者服藥期間，若仍有發作，應再就醫尋求原因。 癲癇必須服藥適當地控制。,第四節 心理及社會功能的護理,壹.中風對心理社會的影響 個人可能因身體活動的不便，失去正向的身體心像而產生低自尊、角色退縮、情緒消極及抑鬱的情形，進而減少與社會的接觸，包括與家人、親友的關係也日漸冷淡，呈現出心理調適障礙的現象。,貳.心理及社會功能的復健護理 中風衝擊的情緒反應 可能會出現不相信自己生病、沮喪及行為像小孩子或脾氣暴躁的情緒反應。 1.了解患者擔心、害怕的事，並與醫護人員配合設法解決。

26、2.對於失語症的患者，協助找出表達方式，以減少患者的不安。 3.協助患者練習時，應先將過程修正使其簡單化。 4.照顧者可指出患者進步的情形以鼓勵患者。 5.照顧者需讓患者感受到自己仍被接受、關心。 6.平常做決定或進行活動，也要盡量讓患者參與。 7.需常與患者溝通，鼓勵其表達自己的想法。,異常情緒障礙 中風患者可能因腦部損傷而出現一些自己沒有辦法控制的情緒改變。 找出患者擔心、害怕的事並設法幫忙解決。 對於有溝通障礙的患者，照顧者應與醫療人員一起協助患者找尋表達的方式，以減少患者的不安。 保持安靜的環境、減少吵雜的聲音。 盡可能陪伴患者。 常給患者鼓勵，以建立信心。,有些中風患者在中風發作前，

27、即因有高血壓、糖尿病或心臟病而導致血管硬化或腦部血循減少使腦部循環不良，因此大腦的機能會較常人稍差。 中風發作後又造成中風部位腦組織永久性的傷害，可能會較發病前更見顯著的退化，甚致成為器質性腦痴呆 (organic brain syndrome)。,智力障礙,最好讓患者處於熟悉的環境、多接觸熟悉的親友、事物，較易激發他的聯想及記憶。 避免環境太雜亂、擺設太多而分散注意力。 協助患者做各項活動或生活照顧事項時，需用簡短的單字或句子。 不要低估患者的學習能力，給患者練習的機會。 給患者足夠的時間來思考、反應。 可協助患者安排一個固定的作息表。當患者有進步時，多給予立即且具體的鼓勵，以增加患者的信心。,社會功能的降低 1.評估中風患者在室內、社區和遠距的活動能力。 2.評估中風患者復健後之自我照顧能力。 3.評估中風患者過去之日常活動、娛樂和社交活動狀態。 4.評估中風患者的調適技能、家庭角色、人際關係和呈現自己等面向的狀態。,5.鼓勵中風患者表達與人互動的感受。 6.指導並鼓勵中風患者與人互動及參與社會性的一般活動。 7.指導其家屬協助患者角色調適及安排適當的休閒和戶外活動。 8.建議或安排規律