压疮护理新进展

1、压疮护理新进展,主要内容,压疮的相关知识 压疮的分期 伤口床的准备 压疮的处理,压疮，一个难以回避的临床问题,压疮护理最重要的环节预防,预测 预防治疗 最重要的是发现压疮高危患者 使用风险评估工具,压疮的常见原因,压力 垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能力，出现缺氧状态，组织坏死 剪切力 向组织施加向力时血管受到拉伸，组织缺氧 摩擦力不再被重视的原因 热量累计，导致水泡 床头抬高45度会造成剪切力与压力叠加的最不利情况,并不是所有压疮都可以避免,压疮可能不可避免的情况 患者入院前出现的压疮 患者血压、心率、氧饱和度会随着活动而不稳定，因此患者不能移动 患者即将死亡 患者不配合，翻身

2、到压疮或高风险区域侧,微环境是一个新理念,是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度 使压疮风险升高 温度的升高使代谢需求量增加 温度的加大使耐受程度减弱,对压疮的认识,要注意局部护理和病人全身情况结合的综合预测 根据Sue Bale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极期困难的,发生压力的最重要的风险因素,卧床不动 此前皮肤曾受外伤 灌注问题,抬高床头的角度不同，骨盘承受的体重白分比不同,平卧位，骨盆承受力为体重30% 抬高30，骨盘承受力为体重44 抬高45，骨盘承受力为体重52 抬高90，骨盘承受力为体重70,压疮发生的高危区域,骶尾部被认为是压疮发生的最常见

3、部位 最近数据显示足跟压疮的发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位 医疗器械相关性压疮越来越引发关注 不典型部位的压疮，如患者以俯卧位接受护理时,如何预防压疮,减轻压力的强度 提供支撑表面皮肤上覆盖敷料，以降低压力 缩短受压时间 翻身，重新摆放体位 降低剪切力的效应 床头保持于较低的位置皮肤覆盖敷料，以形成隔离层 改善皮肤的健康状态 提供营养水分 保持皮肤干结 保护受损皮肤 足跟部 应抬高、悬空 应用保护性的敷料泡沫敷料,压疮的分期,美国全国压力溃疡顾问小组 2007 怀疑深层组织损伤 第一期 第二期 第三期 第四期 无法界定期,压疮的分期,怀疑深层组织损伤 皮下软组织受压力及或剪力损伤，

4、肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮完整或现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。 第一期 完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。,压疮的分期,第二期 表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水泡。 第三期 全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。,压疮的分期,第四期 全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉

5、，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。 无法界定阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。,什么是伤口床的准备？,伤口床准备是以促进内源性愈合，协助其它治疗疗效为目的的伤口管理。 旨在强化人体修复组织的内在能力，并使其他治疗措施获得最佳疗效而对伤口床进行的最佳准备。,清创的目的,去除没有血供的目组织 去除抑制生长的细菌 去除没有生机的细菌残骸 减轻伤口愈合的负担，重新创造一个良好的伤口环境，促进健康的组织生长,清创,注意事项： 手和脚的清创要注意保护肌腱 操作者的要求 提倡自溶性清创+外科清创 风险评估

6、*并不是所有的坏死组织都适合外科清创 -糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍 -外科手术清创往往导致微循环障碍加重 -引发新的组织坏死 -甚至是不可避免的截肢,压疮的主要护理,预防进一步的压疮发生 预防皮肤浸渍/潮湿 治疗系统疾病 纠正营养及水分的状况 促进最理想的坏境助伤口愈合 外科手术,压疮的主要护理,促进最理想的环境助伤口愈合 清除坏死的组织 避免/排除伤口感染 使用非毒性无刺激性的清洁溶液 使用合适的敷料 维持伤口湿润的坏境 保温 防止细菌入侵,压疮的治疗,一期 立即减压 避免再次受压，可以不用敷料 可在骨突或压红的部位贴通明薄膜/水胶体敷料/泡沫类敷料 外涂赛肤润 侧卧少于30/用枕头承托脚

7、跟,二期压疮的护理,渗液不多时可选择水胶体敷料 渗液较多时可选择泡沫敷料/藻酸盐敷料 根据伤口渗液情况更换敷料及决定换药间隔时间 特殊部位（如肛周、耳朵等）可选用粉剂代替,压疮的治疗,三、四期： 清除坏死的组织 控制感染 建立愈合环境 保护伤口及周围皮肤 敷料选择与更换,水泡的处理方法,用生理盐水清洗水泡 剪一小片透明半透性敷料留用 贴上透明半透性敷料盖过水泡 用注射器抽出水泡里的液体 将小片透明半透性敷料贴在针孔上 每日检查水泡大小及有需要时重复以上步骤 七天后移去水泡透明半透性敷料,血泡的处理,用生理盐水清洗表皮 剪去死皮 评估皮层级组织受损的程度 选用合适的敷料，如：水胶体、泡沫敷料、藻酸盐敷料,积极处理大小便失禁的问题,评估失禁的原因并作出相应的护理 保持皮肤清洁干爽 使用隔离和收集粪水的产品,负压辅助伤口疗法（VAC),是利用负压输送至伤口处将伤口的边缘近至中心部位 它可以除去伤口多余的水分，刺激肉芽组织生长,VAC,适应症 慢性伤口：足部溃疡、压疮 急性及创伤性的伤口 裂开伤口,VAC,禁忌症 有焦