糖尿病患者的调脂 治疗ppt课件

1、.,1,糖尿病综合治疗之路调脂篇,.,2,糖尿病新的“流行病”,全球,目前全球超过24亿人罹患糖尿病，到2025年这个数字会激增为38亿。印度、中国、美国、俄罗斯和日本是病人增长最迅速的5个国家。超过50%的糖尿病病人不了解患病情况，没有接受治疗。,George L. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4: 517-519, the InterASIA Collaborative Group. Diabetes Research and Clinical Practice2008;81:250-257,中国,目前中国有13亿人口，空腹血糖受损（IFG）病人7.33%，糖尿病

2、病人5.49%。每年新诊断的糖尿病病人达 70万，23.66%的病人不知晓病情。,.,3,糖尿病的两大死亡原因,2 型糖尿病病人52%死于心血管并发症，11%死于 糖尿病肾病。 1 型糖尿病病人44%死于心血管并发症，21%死于 糖尿病肾病。,Morrish NJ et al. Diabetologia2001;44(suppl 2):s14-21.,大血管并发症,微血管并发症,.,4,控制好血糖就可以减少并发症发生吗？,随机后年数,发生事件病人比率,0%,10%,20%,0,3,6,9,12,15,强化降糖组 (n=2729),常规治疗组 (n=1138),25%,15%,5%,P=0.00

3、99,25%,UKPDS 研究结果显示：更好的血糖控制可使微血管并发症减少25%,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,.,5,良好的血糖控制不能有效降低心肌梗死和卒中大血管并发症的发生,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,Favors Favorsintensiveconventional,*Vs conventional policy.,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853. ADVANCE Group . Lancet 2008;358(24):2560-72,UKPD

4、S研究结果,RR P value,0.5 1 2,有利于强化降糖组,有利于常规治疗组,0.84 0.052,1.11 0.52,ADVANCE研究结果,.,6,总胆固醇（mmol/l）,尿蛋白,收缩压 （mmHg）,女性,男性,2型糖尿病 卒中发生相对风险（RR),2型糖尿病 心梗发生相对风险（RR）,0.7,2.5,140-159,0.6,1.4,2.4,3.8,严重,1.6,1.6,微量,无,1.6,1.2,1.1,1.3,女性,男性,1.1,1.5,1.4,1.4,120,120-139,1.1,1.3,260+,0.8,1.1,240-,0.9,1.7,220-,1.1,0.8,200

5、-,200,2.5,2.2,1.8,1.6,1.7,1.5,1.4,1.2,J Fuller et al. Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S54-S64,血脂、血压和尿蛋白是糖尿病大血管并发症的预测因子,160-179,180+,2.0,1.8,2.1,2.0,2.9,4.6,1.4,1.5,.,7,UKPDS研究LDL-C、HDL-C是糖尿病发生冠心病最强的危险因素,Turner RC, et al. BMJ 1998; 316: 823-828.,N=2639，2型糖尿病，中位随访年限7.9年。280名患冠心病，调整年龄性别后，逐步回归分析筛选危险因素。,.,

6、8,美国2009糖尿病协会(ADA)指南血脂目标,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009：S 6-S12,糖尿病无心血管疾病（CVD) LDL-C100mg/dl,合并CVD LDL-C70mg/dl,.,9,升高,糖尿病血脂紊乱的特点,降低,甘油三酯 小而致密的LDL,HDLC,LDL-C正常或增高,最常见：TC与TG水平都显著增高 较多见：高TG合并低HDL-C,LDL-C正常,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,.,10,糖尿病患者小而密LDL亚组分增

7、多,糖尿病,LDL 颗粒,LDL-C 水平正常, 但是:,LDL-C 水平正常,非糖尿病,LDL 颗粒,LDL 颗粒数目 apoB 浓度,低,冠心病危险,高,小而密的LDL结合更多的 apoB,Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,apoB LDL,.,11,更易被氧化 体积变小，更易通过血管壁进入内皮下 ApoB 结构改变，导致与肝脏上LDL受体亲和力下降，循环

8、中滞留时间延长,小而密LDL具有更强的致动脉粥样硬化能力,Austin MA et al. Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171.,.,12,TG 增高的糖尿病病人冠心病死亡风险增加, 与TG1.10比 p0.01,J Fuller et al. Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S54-S64,WHO MSVDD(糖尿病血管疾病多国家研究），纳入4743例，队列研究，随访12年,.,13,高密度脂蛋白阻止动脉粥样硬化的进展,促进胆固醇逆转运,抗炎症,抗氧化,抗血栓形成,促进血管舒张,Remaley AT 。AACC December 20

9、07 ；33Clinical Laboratory News: HDL-C,.,14,HDL-C的降低是心血管事件强的预测因子,HDL-C 值（mg/dl）,Q1 37,Q2 37- 42,Q3 42- 47,Q4 47-55,Q5 55,Bater P et al. N Engl J Med 2007;357(13):1301-1310,他汀治疗3个月，2188例患者LDL-C70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG 平均126.3mg/dl,.,15,平衡调脂，缺一不可,有效减少动脉粥样硬化及大血管事件,三者缺一不可,.,16,中国成人血脂指南对糖尿病调脂建议,LDL-C为首要治疗目

10、标,无冠心病: LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl),合并心血管病: LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl),或较 基线降低30-40%,无心血管病且基线 LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl): 结合临床判断是否用降LDL-C药物,他汀为首选药物,只有当TG5.65mmol/l(500mg/dl)时首选贝特,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,.,17,来适可是糖尿病病人调整血脂紊乱的良好选择,Ballantyne CM et al. Clin Ther. 2001;23:177192.,LDL

11、-C 38%,TG 31%,HDL-C 21%,平衡调脂,氟伐他汀满足糖尿病患者达标要求,2型糖尿病患者LDL-C均值 3.5mmol/l，平均达标降脂幅度25%,4.1 (160),3.4 (130),2.6 (100),LDL-C目标,mmol/L(mg/dl),不同LDL-C基线水平,23%,37%,31%,43%,Lescol 40mg,LDL-C 基线值3.4,Lescol 80mg,LDL-C 基线值4.1,曾群英，高修仁，廖新学等，不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠状动脉综合征，岭南心血管病杂志. 2005; 11(2):98-103,Turner RC, et al. BMJ 19

12、98; 316: 823-828.,.,19,对于心血管病病人所有他汀均显示出改变LDL亚组分的作用,Rizzo et al. Cardiovasc Drugs Ther 2006;20:205-217.,.,20,对于糖尿病病人只有氟伐他汀、阿托伐他汀显示出改变LDL亚组分的作用,Rizzo et al. Cardiovasc Drugs Ther 2006;20:205-217.,0,0,5,10,15,20,25,30,28%,密度,密度,氟伐他汀（n=31）,基线,8周,来适可显著降低2型糖尿病患者 小而致密的低密度脂蛋白(sLDL),Winkleretal et al. J Clin

13、 Endocrinol Metab 2002;87(12):5485-90,L-2, P0.001,ApoB (mg/dL),sLDL,0,5,10,15,20,25,30,ApoB (mg/dL),安慰剂（n=39）,基线,8周,.,22,来适可 显著降低TG,TG基线(mg/dl),Ballantyne CM et al. Clin Ther. 2001;23:177192.,+P0.05 vs. 来适可40mg,N= 450 750 98 203 21 36,TG较基线下降幅度(%),24周,+,-12,-17,-24,-19,-24,-31,-35,-30,-25,-20,-15,-1

14、0,-5,0,所有患者,200-299,300,.,23,来适可 显著升高HDL-C,N= 450 750 98 203 21 36,Ballantyne CM et al. Clin Ther 2001;23:177192.,*P0.01, +P0.05 vs. 来适可40mg QN,TG基线(mg/dl),HDL-C较基线幅度(%),24周,+,+,*,6,7,10,9,12,21,0,5,10,15,20,25,所有患者,200-299,300,来适可 40mg QN,.,24,两项2型糖尿病患者升高HDL研究，前瞻性、开放标签、随机、盲法终点,Bevilacqua M, et al.

15、Current Therapeutic Research 2004; 65: 330-344.,氟伐他汀升高HDL的对比研究,Bevilacqua M, et al. Adv Ther 2005; 22(6): 527-542.,.,25,氟伐他汀较辛伐他汀、阿托伐他汀更明显升高HDL-C,氟伐他汀80mg(n=48),-4,-2,0,2,4,6,8,10,12,14,16,VS.阿托伐他汀,VS.辛伐他汀,HDL-C较基线变化率%,14.3,0,12,-2,辛伐他汀20mg(n=46),氟伐他汀80mg(n=50),Bevilacqua M, et al. Adv Ther 2005; 22

16、(6): 527-542. Bevilacqua M, et al. Current Therapeutic Research 2004; 65: 330-344,阿托伐他汀20mg(n=50),+与辛伐他汀比p0.01 与阿托伐他汀比p0.01,+,.,26,动脉粥样硬化的形成过程,内皮功能 受损,炎症反应增加,平滑肌细胞 增殖和迁移 形成纤维帽,LDL进入内 皮下被氧化,巨噬细胞 吞噬oxLDL 形成泡沫细胞,斑块破裂局部 血小板聚集 血栓形成,影响动脉粥样硬化形成的全过程,.,27,保护内皮氟伐他汀有效改善糖尿病患者内皮功能,Tomizawa A et al. International

17、 Journal of Cardiology Received 28 August 2008; accepted 13 December 2008,氟伐他汀30mg较瑞苏伐他汀5mg显示出更强的保护内皮功能的作用。,FMD: 超声方法检测肱动脉血流介导的血管舒张功能,.,28,改善内皮功能氟伐他汀减轻冠脉痉挛,Yasue et al.J Am Coll Cardiol 2008;51:17428,0,25,50,75,100,氟伐他汀治疗,非他汀治疗,冠脉痉挛发生率,100% 31/31,100% 33/33,48.4% 15/31,78.8% 26/33,基线时乙酰胆碱诱导患者发生冠脉痉挛比

18、例 6个月后乙酰胆碱诱导患者发生冠脉痉挛比例,P0.0001,P=0.0110,P=0.0231,.,29,抗氧化与辛伐他汀、普伐他汀比较 氟伐他汀显示出更强的抗氧化作用,Shinnya MIWV et al.Endocrine journal, 2005,52(2),259-264,*3,5,7-cholestatriene 存在于红细胞膜，是人体胆固醇氧化产物，体现氧化应激的累积程度,* 与未用他汀组相比，p0.05,0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0,未用他汀组,普伐他汀或 辛伐他汀组,氟伐他汀组,*3,5,7-cholestatriene,*,.

19、,30,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,N,CH3,CH3,F,CO-Na,o,OH,OH,氟伐他汀卓越的抗氧化作用 归功于它特有的共价键结构,Suzumura K, et al. Biochemical Pharmacology 1999; 57:697703.,当LDL发生了氧化产生脂质自由 基和脂质过氧化产物时，氟伐他汀可 以通过共价键与它们稳定的结合,从而 抑制了更多自由基和过氧化物的产生。,.,31,Journal of Human Hypertension (2005) 19, 103109,氟伐他汀有效抑制患者血清CRP水平,氟伐他汀 他汀外的其它降脂药 普伐他汀 辛伐他汀,0

20、3 6 9 12,38.5 30.8 23.1 15.4 7.7 0.0,CRP（nmol/L）,月, , 与基线比p0.05,.,32,Arterioscler Thromb Vasc Biol.2005;25:327-333,氟伐他汀有效抑制平滑肌细胞增生,A、B 无血清培养基 C、D 10%胎牛血清培养基 E、F 10%的胎牛血清培养基 加入1mol/l的氟伐他汀,.,33,小结：氟伐他汀全面的降脂外作用干预动脉粥样硬化形成的各个环节,氟伐他汀,抗氧化,抑制平滑肌 细胞增殖和迁移,抗炎作用,内皮功能 受损,炎症反应增加,平滑肌细胞 增殖和迁移 形成纤维帽,LDL进入内 皮下被氧化,巨噬细

21、胞 吞噬oxLDL 形成泡沫细胞,斑块破裂局部 血小板聚集 血栓形成,改善内皮功能,.,34,冠心病糖尿病病人的头号杀手,.,35,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病患者冠脉三支血管病发生率55.5，而非糖尿病组发生率仅为11.1(P0.001)。糖尿病组重度狭窄的发生率62.6，明显高于非糖尿病组47.7(P0.05)。糖尿病组弥漫性病变发生率为60，明显高于非糖尿病组11.1(P0.01)。,王曼虹 中华现代内科杂志 2004;1卷3期:255-257,氟伐他汀使多血管病变组主要不良心血管事件下降了43%(安慰剂MACE发生率29.5% VS 氟伐他汀组MACE发生率17.7% RR=0.57

22、 P=0.002),Lemos et al. International Journal of Cardiol 2005;98:479-486,氟伐他汀有效降低多支血管病变患者心血管事件发生率,LIPS研究亚组分析:与服用安慰剂的糖尿病患者相比,服用氟伐他汀的糖尿病患者发生MACE的危险性降低了51%,非糖尿病 安慰剂 (n = 751),Arampatzis et al. Am Heart J. 2005;149:329-335,氟伐他汀使糖尿病患者心血管事件发生风险明显下降,.,38,糖尿病肾病糖尿病患者死亡的第二杀手,.,39,糖尿病肾病糖尿病患者死亡的第二杀手,48% 2型糖尿病病人合

23、并糖尿病肾病,细胞外基质(ECM)沉积,Datamonitor, Hypertension and Diabetic Kidney Disease 10/2005.,微量白蛋白尿的病人会进展为蛋白尿,蛋白尿的病人恶化成终末期肾病,50%,33%,他汀,延缓,预防,保护,足细胞足突间隙增宽,.,40,氟伐他汀抑制肾小球足细胞损伤,Song Y,et al.Experimental and Molecular Pathology.2004.76:66-75,A:假手术组 B: 行5/6肾脏切除术后 使用氟伐他汀组 C 91:612619.,.,43,LIPS亚组分析:310人入选时伴有肾功能损伤.

24、肾功能的损伤可以使冠状动脉硬化事件增加42% (p = 0.048)；使用来适可之后，动脉硬化事件的发生和入组时肾功能正常者无差异(p = 0.912)。两组均无肾功能的进一步恶化。,Lemos et al. Am J Cardiol, 2005;95:445-451,*轻度肾功能损伤，即肌酐清除率 55.9 mL/min,来适可明显降低肾功能损伤病人的心血管事件,安慰剂,氟伐他汀,事件发生率 (%),年,0,3,2,1,0,4,事件发生率 (%),35,30,25,20,15,10,5,轻度肾功能损伤*,35,30,25,20,15,10,5,0,3,2,1,0,4,年,肾功能正常,肾功能正常,轻度肾功能损伤*,随访时间（年）,随访时间（年）,.,44,来适可明显降低肾功能损伤病人的心血管事件,时间(天),无终点事件百分比,安慰剂 n=693,氟伐他汀 n=870,30个氟伐他汀临床研究的荟萃分析, 包括1563例肌酐清除率50ml/min的病人, 与安慰剂比较,氟伐他汀组心源性死亡、心梗的联合发生率减少了41% (p=0.007)。,H. Holdaas et al. Inte