德尔格呼吸机临床应用培训2013

1、呼吸机是什么？,呼吸机是什么？,双刃剑：适应针禁忌症以及并发症,呼吸机是什么？,菜刀：规范化的管理,呼吸机是什么？,抢救设备：要求安全准确的工作,呼吸机临床应用培训,呼吸机临床应用培训师 胡飞,主要内容,主要内容,SPONT,PRVC,ASB,SIMV,IPPV,CPAP,PCV,BIPAP,MMV,VCV,PS,PAV,ILV,CMV,PLV,APRV,呼吸模式分类,AutoFlow,PPS,模式理解,通气模式阶段变量：,触发方式,限制变量,Cycle变量,基线变量,条件变量,模式理解,机械通气四大要素：,TIME,FLOW,PRESSURE,VOLUME,模式理解,机械通气模式历史渊源：,

2、模式理解,机械通气模式历史渊源：,模式理解,临床应用优势以及缺点,间歇正压通气 通过设定潮气量Vt和呼吸频率f进行容量控制通气，可与病人呼吸同步,IPPV,常用呼吸机模式,常用呼吸机模式,SIMV 同步间歇指令通气 通过设定潮气量 Vt 和频率f，确定指令每分通气量MV,可与患者呼吸同步。同时患者可在指令通气间进行自主呼吸,二者共同组成总的分钟通气量。ASB 可对自主呼吸进行支持。,常用呼吸机模式,CPAP 持续气道正压 使患者在提高的气道压力水平下自主呼吸，以便增加功能残气量 (FRC)。自主呼吸可通过ASB 提供的额外压力辅助。,Paw,PEEP,Flow,t,t,无ASB,有ASB,主要

3、内容,参数设置,Vt 潮气量：8-12ml/kg 注：按理想体重而不是实际体重肺保护性通气策略中选择小潮气量通气6-8ml/kg甚至4-6ml/kg注：不得已而为之,参数设置,Tinsp 吸气时间：0.8-1.2s f 呼吸频率：12-20bpmf 和 Tinsp 决定I:E（吸气时间:呼气时间）的大小,I:E必须满足1:2吗？,参数设置,O2 氧浓度：初始设置100%，根据SpO2 及血气结果进行调节，小于50%较安全Pinsp：容控时为压力限制，设为30-35mbar PASB 自主呼吸的压力支持：12-15mbar，VTTrigger 触发灵敏度：2-4L/min,参数设置,PEEP 呼

4、气末正压：生理值3-5mbar,为什么要设定生理性PEEP?,参数设置,ARDS最佳PEEP的设置，通常PEEP12mbar 肺牵张指数stress index 静态P-V曲线的低位拐点LIP+2mbar或第三拐点 最佳氧合法 最大顺应性法 CT法 电阻抗断层成像系统技术,设置参数,COPD最佳PEEP的设置，通常PEEP设为6-8mbar 测定PEEPi，将PEEP设为PEEPi的70%-80% 以不增加平台压为原则 ACPE最佳PEEP的设置，通常PEEP设为5-7mbar 根据心输出量CO,及心脏指数CI调节,设置参数（BIPAP模式）,Pinsp.在BIPAP模式中是吸气压力。Pins

5、p. ，VTe ，VTe=（Pinsp. PEEP）x CTinsp不低于1.5s,？,参数设置原则,呼吸机参数是否全部一样？-个性化设置 呼吸机参数是否一成不变？-调整尤为重要 呼吸机参数是否存在权威？-权威不一定对,主要内容,吸入气流,呼出气流,呼吸机 EvitaXLEvita 4 Evita 2 dura,管路系统,肺,气道压力测量,气源,可控气源,呼气阀 (可控)气体出口,压力监测,流量传感器,流量传感器 需要,警报 分钟通气量的限定 太高 / 太低,流量触发： 针对自主呼吸模式，例如SIMV,流量曲线,通气量参数 分钟通气量, 潮气量,流量的测量,P - V 环,监测所有相关重要参数

6、，包括自主呼吸参数 监测值三个一组显示在主页和整表中,数值显示 Savina,Evita 可完整显示所有的通气监测值,数值显示 Evita 4,监测值 2 个监测值表（固定的显示顺序） 客户可以按照临床的要求设定监测值表 有效的通气参数设定,数值显示 Evita XL,肺部自身的呼气末压力,亦称为: PEEPi = Auto PEEP = Alveolar PEEP,特殊监测参数-PEEPi,产生 如果气道阻力升高到呼出压力无法回到大气压,就会产生内源性PEEP. (病理性:COPD,医源性:Te过短) 测量 通过封闭气道3-4秒钟可以探测到. 危害 整个呼吸周期出现肺泡及胸廓内压力增高,接着

7、心输出量降低,CVP或肺动脉压升高 其次,呼吸功增加,辅助呼吸触发延迟,肺部状态信息,在所有模式下均可用,时间(I : E 呼吸比) 吸气时间 - 必须足够长以便能够传送病人需要的气道流量 VTI 呼气时间 - 必须足够长以便能够消除呼出潮气量 VTE,内源性PEEP产生的残气量以及相继呼出量Vtrap,特殊监测参数-PEEPi,特殊监测参数P0.1,测量自主吸气开始0.1秒时的压力 P0.1 可以直接衡量神经肌肉的呼吸驱动力*。 脱机指标( 3-4cmH2O): 可提示病人能够准备脱机 P 0.1 水平较高表示呼吸驱动力高,易发生呼吸肌疲劳。 P 0.1 达到-6 mbar （发生在COPD

8、* 病人）即表示很快将发生呼衰（呼吸肌疲劳） 有助于确定慢阻肺病人的撤机时间。,口腔闭合压力 P0.1:,* -0,7 mbar * 病人呼吸能力未得 到改善 * 仍需留在医院中,* -6,0 mbar * 病人在过度通气 *仍需留在医院中,为医生的诊断提供依据,控制通气,病人有自主呼吸能力,* -3,0 mbar *病人呼吸能力有所 改善 * 可以出院,(可以去爬山),(病人非常虚弱）,(病人非常虚弱）,脱机参数 浅快呼吸指数 (RSB) 最大吸气负压 (NIF) 压力支持潮气量监测(VTASB),最大吸气负压 NIF (MIP) 显示最近的两个值 自主呼吸病人 NIF 20 mbar 拔管

9、具有高风险,浅快呼吸指数(RSB) 病人带管自主呼吸一分钟 RSB = fspont./ Vt 100 1/(min*L)，95%脱机失败 100 1/(min*L) ，80%成功脱机,Yank K, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324:1445-50,主要内容,理想的报警设计,对病人呼吸状况提供监护 会对真正紧急的警报进行强调(让医院的医护人员保持警惕与清醒) 减少

10、重复的取消警报(减轻医护人员的工作量) 缓解ICU内紧张的空气(减少不必要的报警) 提供针对医院的特殊设置或者特殊协议,报警设置原则,麻木不仁： 呼吸机报警参数设置过宽，患者病情发生变化仍不能报警,草木皆兵： 呼吸机报警参数设置过窄，出现不必要的报警,合理的报警：宽严相继！,呼吸机报警分级,立即危机生命,可能危机生命,不会危机生命,电源停电、气源、窒息、呼气阀失灵、 过多气体输送,电池、漏气、混合器失效、回路阻塞、 湿化器故障、peep阀失效、自动切换,中枢神经系统驱动的改变、 肺阻抗改变、内源性PEEP大于5,一级,二级,三级,美国AARC推荐分级,呼吸机报警的处理原则,如不了解呼吸机报警原

11、因而盲目消除报警，可造成严重后果！ 处理报警最重要的一条原则是:在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。,Whos Watching the Patient?,机械通气查房,回路因素,人工气道因素,患者因素,气道原因,机器因素,主要内容,Evita4操作流程,连接高压氧气管和空气管，确保输出压力（0.3-0.5MPa） 正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。 打开呼吸机电源主开关。 回路漏气及回路顺应性测试。 选择模式，输入病人理想体重。按旋钮确认后通气。 触摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，按压确认。

12、 关机：按待机键（1）后关闭主机电源。,Savina 操作,1、连接高压氧气管，确保氧气输出压力在0.4MPa（0.3-0.5MPa） 2、正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。 3、打开呼吸机电源主开关（1） 4、触摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，按压确认。 5、关机：按待机键（3）后关闭主机电源。,流量传感器的拆装,Flow sensor,呼气阀的拆装,Expiration valve,流量传感器的杀菌消毒,70%酒精中浸泡约一小时 在空气中彻底凉干 不要用高压锅或蒸气消毒,呼气阀的杀菌消毒,2%戊二醛浸泡2小时 清水漂洗 晾干后，134摄氏度蒸汽消毒 避免强酸及强碱,其他部件的消毒,通气软管、储水器及Y-型管 在高压消毒（93摄氏度/10分钟）或浸泡消毒，清洗晾干 134摄氏度蒸汽消毒灭菌,