胰腺炎 人卫九版

1、.,谭 家 武,湖北民族大学附属 民大医院消化内科,第二十章,胰腺炎,.,第一节 急性胰腺炎,第二节 慢行胰腺炎,.,急性胰腺炎,第一节,.,重点难点,急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则,急性胰腺炎的病因及病理,急性胰腺炎的发病机制,.,内科学（第9版）,一、急性胰腺炎定义,急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP ） 多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。 临床特点,急性上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶升高 病情程度,多数：轻，预后好 少数：伴发多器官功能障碍 胰腺局部并发症 胰腺感染,痛苦、死亡率高,AP的大体病理改变,.,内科学（第9版

2、）,二、病因,胆道疾病：胆石症及胆道感染 酒精：促进胰液分泌；在胰腺内代谢产生大量活性氧，有助于激活炎症反应 胰管阻塞：胰腺分裂、结石、蛔虫、肿瘤 十二指肠降段疾病：球后溃疡穿透、十二指肠乳头附近憩室的炎症、肿瘤 手术与创伤：腹腔手术、腹部钝挫伤损伤胰腺组织，导致胰腺血液循环障碍；ERCP插管致十二指肠乳头水肿，造影剂压力过高 代谢障碍： 1)高甘油三酯血症：脂球微栓影响胰腺微循环；胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞；甘油三酯11.3mmol/L 2)甲状旁腺肿瘤、维生素D过多：高钙血症致胰管钙化、促进胰酶提前活化,.,内科学（第9版）,二、病因,药物：磺胺类、硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、糖皮质

3、激素，与剂量无明确关系 感染及全身炎症反应：流行性腮腺炎、甲型流感、柯萨奇病毒、肺炎衣原体、传染性单核细胞增多症、HIV 过度进食：常作为诱因，进食后分泌的胰液不能顺利排至十二指肠 其他：自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞,.,胆源性胰腺炎 发病机理,.,酒精性胰腺炎发病机理,.,胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,腺泡细胞内 钙离子升高,微循环障碍,损伤腺泡细胞，激活 炎症中枢（NF-kB）,三、发病机制,.,三、发病机制,.,重症胰腺炎的发病过程,三、发病机制,.,重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,三、发病机制,.,内

4、科学（第9版）,四、病理,胰腺炎症性病变 1.急性水肿型： 肉眼见：胰腺肿大 显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死 2.急性出血坏死型： 肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，灰白色或黄色斑块脂肪坏死，棕黑色、出血，胰腺 假性囊肿，血性腹水，DIC 显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死,.,大体变化,.,内科学（第9版）,四、病理,胰腺局部并发症 1.急性胰周液体集聚： 2.胰瘘：胰内瘘是难以吸收的胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液的原因 3.胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液： 4.胰腺坏死：早期急性坏死物集聚（ANC），包裹之坏死物（WON）

5、5.胰腺脓肿：胰周积液、胰腺假性囊肿、胰腺坏死感染 6.左侧门静脉高压：脾静脉血栓 急性胰腺炎导致的多器官炎性损伤病理 小肠、肺、肝、肾、脑等,.,内科学（第9版）,五、临床表现,急性腹痛：较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，可向背部放射，可伴恶心、呕吐、发热；体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌 急性多器官功能障碍及衰竭,.,内科学（第9版）,AP多器官功能障碍的症状、体征及相应的病理生理改变,.,Grey-Turner征,Cullen征,五、临床表现,.,Cullen征,.,Grey-Turner征,.,内科学（第9版）,五、临床表现,胰腺局部并发症：急性胰周液体集聚、胰瘘、胰腺假性囊肿及

6、胰性胸、腹腔积液、胰腺坏死、胰腺脓肿、左侧门静脉高压 胰腺感染：通常发生在2周后，少数胰腺坏死的病人可在1周后 体温38.5 ，白细胞16x109/L 腹膜刺激征范围超过腹部两个象限，腹膜后间隙感染可出现腰部压痛，腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿 CT发现ANC或WON内有气泡征 胰腺脓肿病人因病程长，除发热、腹痛外，常有消瘦、营养不良,.,内科学（第9版）,六、辅助检查,诊断AP的重要血清标志物 血淀粉酶： 2-12h升高，48h下降，持续35d 正常3倍（Somogyi法） 与病情无关 尿淀粉酶（Winslow法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w 胰源性胸、腹腔积液、胰腺假性囊肿液淀

7、粉酶,.,内科学（第9版）,六、辅助检查,诊断AP的重要血清标志物 脂肪酶： 24-72h升高，持续710d 与病情无关 敏感性、特异性均略优于血淀粉酶 胰源性胸、腹腔积液、胰腺假性囊肿液淀粉酶,.,内科学（第9版）,六、辅助检查,反应AP病理生理变化的实验室检测指标,.,内科学（第9版）,六、辅助检查,胰腺等脏器影像变化 腹部超声 受气体影响大，对胰腺形态观察不满意； 可观察胆囊,.,轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：增强扫描见胰管呈细 条状透亮带，居胰腺正中偏前，形 态规则，边缘锐利，粗细均匀,腹部CT,六、辅助检查,.,重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部

8、前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）,CT检查,.,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,CT检查,.,慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移,慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩,CT检查,.,急性胰腺炎CT评分,评分 4分为MSAP/SAP,.,内科学（第9版）,七、诊断与鉴别诊断,.,内科学（第9版）,图2-30-1 急性胰腺炎诊断流程,.,器官功能衰竭的改良Marshall评分,评分 2分存在器官功能衰竭,.,内科学（

9、第9版）,急性肝衰竭表现 2期及以上肝性脑病，并伴有： 极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 短期黄疸进行性加深 出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度 40%（或INR 1.5），且排除其他原因 肝脏进行性缩小,七、诊断与鉴别诊断,.,内科学（第9版）,八、急性胰腺炎的治疗,.,内科学（第9版）,八、急性胰腺炎的治疗,控制炎症,液体复苏 非特异性抗炎 生长抑素250500g/h或生长抑素类似物奥曲肽25g50g/h，持续静脉滴注3-7天。 MSAP/SAP高危人群宜在AP病程早期使用。 胰酶抑制剂，加贝酯 早期肠内营养,.,内科学（第9版）,八、急性胰腺炎的治疗,.,内科学（第9版）,八、急性胰腺炎的治疗,.,慢性胰腺炎,第二节,.,重点难点,慢性胰腺炎的临床表现、诊断依据及鉴别诊断,慢性胰腺炎的治疗原则,急性胰腺炎的病因及发病机制,.,内科学（第9版）,一、慢性胰腺炎的定义,慢性胰腺炎（ chronic pancreatitis, CP ） 各种原因导致的胰腺局部或弥漫性慢性进展性炎症，腺泡萎缩、破坏，间质纤维化，伴随胰腺内外分泌功能的不可逆损害。 临床特点 影像特点,反复发作性或持续性腹痛、 腹泻、脂肪泻、消瘦、黄疸