肿瘤的生物治疗

1、.,1,恶性肿瘤的免疫和基因治疗,复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 李 进,.,2,Edward Jenner,现代免疫学奠基人 牛痘的发明者(1796),.,3,细胞免疫的基本概念,Tumor cell,.,4,为什么肿瘤细胞能够逃避机体的免疫监控？,肿瘤细胞合成免疫抑制因子 癌细胞表面缺乏MHC II分子 肿瘤细胞低表达MHC I分子 由于缺乏第二信号导致免疫耐受 机体的免疫监视功能低下(抗原递呈效率下降）,.,5,肿瘤免疫反应,免疫系统能够识别肿瘤抗原并产生免疫反应。 体液免疫在肿瘤病人普遍存在，但不起主要作用。 细胞免疫:杀伤性T细胞(CD8+) 辅助性T细胞(CD4+) 。,.,6,免

2、疫治疗的主要分类,非特异性主动免疫治疗 细胞因子（白介素2，干扰素，肿瘤坏死因子） 胞壁佳 短小棒状杆菌 卡介苗 高聚金葡素 单克隆抗体(美罗华、赫赛叮、西妥昔、贝伐） 过继免疫治疗(TIL细胞、CIK细胞、LAK细胞),.,7,特异性主动免疫治疗 核酸疫苗(DNA,RNA) 肿瘤细胞疫苗 抗原蛋白疫苗或多肽疫苗（包括基因重组蛋白） 树突状细胞疫苗,免疫治疗的主要分类,.,8,干扰素,用法：300-900万单位， 每周2-3次，连续使用8周 抑制肿瘤细胞的增殖； 诱导NK细胞、CTL，并协同IL-2增强LAK的活性；诱导肿瘤细胞表达MHC-类抗原，增加对杀伤细 胞的敏感性。 适应症：联合化疗治

3、疗毛细胞白血病、多发性骨髓瘤、肾癌、恶性黑色素瘤和淋巴瘤的治疗有效。,.,9,白介素-2,用法：40-80万单位，每周2-3次, 皮下或局部注射 特点：对恶性黑色素瘤、肾癌有效 有效率大约在20%左右 对其它恶性肿瘤的治疗效果不明显。 局部应用比全身应用效果好。,.,10,腹腔灌注IL-2治疗卵巢癌（II期临床）,方法：IL-2 60万单位/m2 1/周 共十六周 病人：泰素、顺铂抗拒的卵巢癌病人31例 副作用：可耐受，无IL-2相关的3/4级毒性 结果：24 可评价病人中 4 CR, 2 PR, 7 SD, 11 PD 总有效率 25.0% R. P. Edwards,et al ASCO2

4、003,.,11,肿瘤坏死因子,用法：100-400万单位，每周2-3次, 肌肉或局部注射 特点：野生型有严重的毒副作用 国内改构型已上市 联合化疗对肺癌和淋巴瘤可提高疗效 真正的临床应用价值还有待进一步评价。,.,12,单克隆抗体,又称之为生物导弹技术，通过补体系统和自然杀伤细胞起抗肿瘤作用。,嵌合型单抗达到95以上 人源化,减少了免疫原性 美罗华治疗恶性淋巴瘤 赫赛汀治疗乳癌，联合 化疗增强疗效,.,13,单克隆抗体,贝伐是针对VEGF的单克隆抗体,除了对肿瘤细胞的杀伤作用外,还可以封闭血管内皮生长因子。 西妥昔是针对EGFR的单克隆抗体，抑制细胞信号传导通路，通过补体和细胞依赖的免疫反应

5、杀伤肿瘤 单抗也可以与同位素或毒素耦联，通过靶向作用将放射性同位素或细菌毒素聚集肿瘤组织内，达到抗肿瘤目的。,.,14,美国FDA批准的单克隆抗体,.,15,过继免疫治疗,Rosenberg八十年代首创了LAK细胞，TIL取自浸润淋巴细胞 在LAK细胞的基础上得到进一步提高 迄今为止在临床上应用最为广泛的过继免疫治疗 特点： 繁琐的制备过程和严重的副作用限制了临床上推广 治疗疗效有限 CD3AK和CIK的问世没有产生新的局面 对恶性黑色素瘤、肾癌、癌性胸腹水的治疗效果比较好,.,16,特异性主动免疫治疗肿瘤疫苗,细胞瘤苗：最常采用转基因肿瘤制备； 分子疫苗：单独的分子抗原性弱，需要佐剂； 多肽

6、疫苗： 8-10个氨基酸的多肽是T细胞识别的基础； 重组蛋白疫苗：与细胞因子、毒素等重组形成融合蛋； 病毒疫苗：用病毒作为载体进行蛋白的表达； 树突状细胞疫苗：抗原需要被提呈并致敏原始T-淋巴细胞，需要树突状细胞，是获得有效免疫反应的关键。,.,17,体内最强大抗原递呈细胞,树突状细胞,.,18,树突状细胞的分离培养激活,血细胞分离,细胞培养,抗原冲击,细胞回输,.,19,树突状细胞对抗原的递呈,MHC I 途径 激活CD8 T细胞,MHC II 途径 激活CD4 T细胞,外源性蛋白,内源性蛋白,.,20,抗原冲击DC治疗乳腺癌（I/II期临床）,病人： 高表达HER2的转移性乳腺癌病人 16

7、例 方法： HER500冲击的自体APC 2108 to 5 109 ， 二周一次，共三次。 副作用：主要为寒战和发热，没有 级的毒副反应 结果： 12个可评价的病人 1例PR 结论： HER500冲击的自体DC使用安全，有一定 疗效，但效率仍不够高。 J. W. Kylstra, et al. ASCO2003,.,21,CEA病毒感染的DC（I期临床）,方法：表达CEA禽痘病毒感染的DC（5106）， 每周二 次，一个月一个疗程，13疗程 病例数：6个病人 副作用：没有明显的毒副作用 结果：一个病人CEA水平从46降低到6.8，并有锁骨上 淋巴结的部分退缩。5/6个病人外周血淋巴细胞 对C

8、EA表达的载体有增殖反应。 M. A. Morse, ASCO 2003,.,22,细胞溶解物冲击的DC（I/II期临床）,病人：转移性肾癌 15例 方法：肿瘤细胞溶解物冲击的DC 3.95 106 淋巴结内注射 副作用：无明显的毒副作用 结果：7例进展，7例稳定，1例部分退缩 (14.4106 ) 结论：肿瘤细胞溶解物冲击的DC，即使在有大负荷肿瘤时 也有效，在大剂量使用时更有效，无毒副作用。 Marten A, et al. Cancer Immunol Immunother. 2002 ;51:637-44,.,23,蛋白分子靶向疫苗的优势,特异性与DC结合与病毒体外激活具同样效率。 费

9、用低廉，可大规模生产，制作比病毒更简单。 为重组蛋白，不存在安全性问题。 皮下给药，使用方便。 可重复使用。,.,24,热休克蛋白疫苗临床试验,III期： 肾癌 恶性黑色素瘤,全球有150 医学中心在收集病例进行肿瘤抗原热休克蛋白复合物疫苗临床实验,I 、II期： 慢性髓性白血病 淋巴瘤 胰腺癌 胃癌、大肠癌,.,25,.,26,DCs疫苗,对恶性黑色素瘤和肾癌，总有效率大约在 30-40； 其它肿瘤方面有效率在10-30左右； 是所有方案中比较理想的疫苗； 需要很高的技术要求，离推广应用还有一段距离； 目标是预防术后复发，使40%的病人得到根治。,.,27,免疫治疗的临床地位,免疫治疗是最有

10、前途的抗肿瘤手 段之一 目前尚未起主导作用 定位于手术、放化疗后清除残留病灶 目标是预防复发 关键是抗原在体内有效地被递呈并激 活T淋巴细胞,.,28,基因治疗(Gene therapy),用正常基因校正或置换致病基因 过程是将目的基因导入到靶细胞内并使之表达 目标是直接或间接消灭肿瘤细胞 概念的扩展：采用分子生物学的方法和原理，在核酸水平上开展的疾病治疗方法都可称为基因治疗。,.,29,基因治疗策略,基因增补（Gene augmentation）又称基因修饰，目的基因的表达产物能修饰或加强缺陷细胞的功能 基因灭活（Gene inactivation）：利用反义核酸技术或核酶特异地封闭基因表达

11、或降解转录产物 前体药转换（Prodrug acitvation）：采用给予前体药物的方法减少化疗药物对正常细胞的损伤。,.,30,基因治疗的途径,体外途径 ：安全，但操作烦琐，设备要求比较高 体内途径 ：基因导入所使用的载体的安全性需要进行复杂的论证。,.,31,自杀基因治疗,HSV-TK/GCV系统 tk基因多为单纯疱疹病毒（HSV）和水痘疱疹病毒（VZV）中的胸苷激酶基因。 毒性效应来自于GCV磷酸化 其通过抑制DNA聚合酶的活性，阻断DNA的合成 VZV-TK激酶能将6甲氧嘌呤阿拉伯糖苷（ara-M）转化为6甲氧嘌呤阿糖苷腺苷三磷酸（ara-MTP） CD-5-FC 系统 人及其他哺乳

12、动物中不表达 CD酶可将胞嘧啶脱氨基转变为尿嘧啶 高剂量的5-FC在体内转变为5-FU从而将细胞杀伤作用。,.,32,自杀基因治疗的缺点,只对处于分裂期的肿瘤细胞有杀伤作用,而瘤体内有相当数量的细胞群体处于非增殖分裂状态。 肿瘤细胞的异质性使得有些细胞克隆对自杀基因系统的敏感性不同。 基因转移的效率还很低，无法使所有的肿瘤细胞均能被导入相应的目的基因。 某些肿瘤特异的表达元件的活性较低，不足以表达足够的自杀基因产物。,.,33,复制型病毒治疗,利用病毒在肿瘤细胞内的增殖作用裂解肿瘤细胞 已经取得了可喜的进步 特异性启动子使病毒靶向性复制 主要方式：单纯疱疹病毒和腺病毒,.,34,基因治疗的临床定位,载体或病毒的转染效率应得到进一步提高。 减少免疫原性，避免被体内免疫系统清除。 基因治疗的安全性仍然受到关注。 除了溶瘤病毒外,其它基因治疗在临床上的实用性还有待提高。 直接肿瘤基因治疗有着良好的应用前景。,.,35,西妥昔-联合一线方案治疗转移性结直肠癌,1Tabernero, et al. ASCO 2004, Abstract 3512 (updated data from ASCO presentation). 2Rosenberg AH,