肿瘤痛的充分镇痛

1、.,1,肿瘤患者的充分镇痛,中山大学附属第一医院 麻醉疼痛科 张劲军,.,2,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状,NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: ,.,3,癌症患者疼痛控制现状,2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查,在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物,在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分,在中重度癌痛患者中，41%的患者未

2、使用过阿片类药物,20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物,Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.,2020/7/7,.,4,2009年广东省30家医院市场调研显示： 疼痛控制现状不理想,调研问题： 您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？ 完全缓解：疼痛减轻程度在75%及以上的 部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%， 基本无缓解:减轻程度=25%,仅有20%的癌痛患者获得充分缓解,.,5,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿

3、片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、无创给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节,2020/7/7,.,6,三阶梯观点新进展,弱化二阶梯，迅速镇痛 尽早用阿片类镇痛药 尽快使用PCA、射频等微创的 “第四阶梯”,.,7,癌痛控制不充分的主要原因：,患者方面： 患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好 仍存在忍痛观念。对阿片类药物的“成瘾性”过度担心 经济方面原因。 对策：加强疼痛相关知识的宣教，提高患者的依从性及解除其心理负担。,.,8,癌痛控制不充分的主要原因：,医生：镇痛药剂量不足，因为： 1、担心副作用。 2、

4、更重要的是没很好认识到不同患者剂量本身差异 很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理。,。,.,9,不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大,38.841.7mg/d （5mg499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,个体差异大,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,.,10,理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查： 本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中

5、453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、 36例599mg/日。,Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.,.,11,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，可能与骨盆底部神经分布丰富有关,不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同,.,12,不同转移部位所需阿片类药物剂量不同,脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低

6、,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,.,13,疼痛性质不同也对吗啡剂量的影响,需要大剂量吗啡治疗的患者中 52.7%骨痛 43.6%内脏痛 23.6%神经病理性疼痛 21.8%患者同时有两种疼痛,.,14,对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整 1.优先考虑患者的舒适度，而不是副反应 2.保持稳定的充分镇痛治疗 3.镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度 4.对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度,2013年NCCN姑息治疗指南,.,15,充分镇痛的目的,提高肿瘤患者的生存质量 延

7、长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）,延长患者寿命,完全缓解疼痛,增强患者对抗疾病的信心 睡眠、食欲均有改善 降低疼痛控制难度和复杂性,积极配合治疗 身体的基础状况好转 降低医生治疗难度,.,16,疼痛控制的目标,达到以下3项 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动,.,17,3-3-3 原则,24小时疼痛评分3 滴定尽量在2-3天内完成 24小时内疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3,如果患者睡眠受到影响= 疼痛3分 或者夜间有一次爆发痛，我们都应该给予加量,.,18,癌痛患者充分镇痛关键因素,.,19,1.提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训与宣教,临床医生要掌握各种

8、癌痛治疗指南进展 癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握 对癌痛的认识治疗理念要不断更新 “癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展 “癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训 持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性,.,20,2.阿片类药物滴定,以最快的速度 摸索到患者需要的、安全的 药物剂量,.,21,盐酸羟考酮缓释片滴定实施,疼痛的评估,阿片未耐受,阿片耐受,7-10分 20mg Q12h OXY,4-6分 10mg Q12h OXY,前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量,疼痛再评估,用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%

9、-20%等效量,7-10分 增加50%-100%,4-6分 增加25%-50%,1-3分 原量给药,疼痛再评估,*OXY：奥施康定,第1天,24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量,第2天,.,22,Ferrarese F, Ther Clin Risk Manag. 2008, 4(4):665-72.,3.足量应用阿片类药物。,平均NRS评分,疼痛得到缓解的患者比例 (%),足量应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96分,意大利一项开放性、多中心研究， 入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。 NRS：数字评分法,转换为足量 奥施康定片前,转换为足量 奥施康定片后,转换为足量 奥施康定片前,转换为足量 奥施康定片后,50,100,5,10,.,23,难治性疼痛 骨转移痛神经病理性疼痛,阿片类药物+辅助治疗药物,Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29. Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.