糖尿病酮症酸中毒病例讨论最新课件

1、糖尿病酮症酸中毒病例讨论,1,学习交流PPT,患者：宋伟，男 年龄 19岁； 主诉：恶心呕吐4天，昏迷1天。于2017年09月09日入院。 现病史：患者家属代诉患者4天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物（具体不详），当时未行特殊处理，1天前患者出现呼之不应，当时无抽搐、无大小便失禁，由同事送至曲靖市第一人民医院就诊，行相关辅助检查后考虑诊断为糖尿病酮症酸中毒，予补液、降糖等对症处理，夜间患者出现发热，体温达38以上，腹部CT回执考虑胰腺炎，因患者病情危重，为求进一步诊治，遂转我院，收住我科，起病以来，患者一般情况差，进食较少，大小便（具体不详），体重无骤减。,病史 ：,2,学习交流PPT

2、,既往史：既往体健，患者长期肥胖，体重具体不详，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。 个人史：出生曲靖市，长期居住本地，技校毕业，修车工人，否认抽烟饮酒史。 家族史：否认糖尿病家族史。,3,学习交流PPT,查体：T38.2，P141次/分，R37次/分， BP123/73mmHg，SPO2 90%(鼻导管吸氧下)，平车入病房，患者呈昏睡，一般情况差，体型肥胖，全身皮肤及粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，

3、无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿啰音，未闻及干啰音，心率147次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无浮肿。无病理反射。,4,学习交流PPT,09月08日外院血常规：白细胞28.9 X109/L，中性粒细胞百分比93.5%，血红蛋白173g/l, 血小板338 X109/; 09月08日外院尿常规：尿糖2（+），尿酮3（+）； 09月09日外院血生化：脂肪酶1163U/L，淀粉酶851U/L，甘油三酯4.54mmol/l，总胆固醇3.75mmol/l，尿酸874umol/l。 外院腹部

4、CT示：急性胰腺炎。,外院辅助检查,5,学习交流PPT,09/09动脉血气分析：PH值 7.17，PCO2 19mmol/l， PO2 153 mmol/l， HCO3- 6.9mmol/l，Lac 0.8mmol/l，Glu 21.1mmol/l。 尿常规：尿糖4+,尿酮4+； 血生化：脂肪酶1643U/L，淀粉酶316U/L，甘油三酯3.05mmol/l，尿酸622umol/l，Glu20.6mol/l，果糖胺528umol/l，PCT6.34ng/ml，CRP249.376mg/l。 糖化血红蛋白 13.75% 血常规： Hb135g/L，RBC 5.05X1012/L，WBC 8.10

5、X109/L,N 83%,我院辅助检查：,6,学习交流PPT,24小时尿蛋白 250mg/24h 甲状腺功能：TSH0.056mU/L T4 37.98nmol/L T3 0.616 nmol/L FT4 7.92 pmol/l，FT3 2.21 pmol/l。继发性甲减 凝血功能：纤维蛋白原含量4.92g/l,纤维蛋白降解产物15.2ug/ml,D二聚体3.7ug/ml。 胸片：双下肺可见斑片状模糊影，双肺纹理增多，左侧肋膈角显示欠清。,入院检查：,7,学习交流PPT,动态皮质醇监测,8,学习交流PPT,C肽空腹：3.68ng/ml C肽半小时:3.90ng/ml C肽1小时4.17ng/m

6、l C肽2小时4.74ng/ml C肽3小时5.43ng/ml,血清C肽测定,9,学习交流PPT,诊断什么？,糖尿病酮症酸中毒 重症胰腺炎 严重脓毒症 代谢性酸中毒 糖尿病待分型 高脂血症 高尿酸血症 肥胖,患者诊断,10,学习交流PPT,禁食； 吸氧、维持呼吸道通畅； 开通静脉通道、快速补液，补充电解质，纠正内环境紊乱、小剂量胰岛素静滴调节血糖； 抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染消除诱因等对症治疗； 监测尿常规、感染指标、血糖、血气等。,初步处理,11,学习交流PPT,糖尿病酮症酸中毒,12,学习交流PPT,由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血

7、糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性合并症。,糖尿病酮症酸中毒(DKA),13,学习交流PPT,（一）发病因素 1与糖尿病病型的关系： 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。,【病因病理】,14,学习交流PPT,与DM类型有关，与病程无关 诱因 - 急性感染 - 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 - 饮食不当(过量或不足、食品过甜、酗酒等) - 胃肠疾病(呕吐、腹泻等) - 脑卒中、心梗、创伤、手术、妊娠分娩、精神刺激 有时可无明显诱因,诱因,15,学习交流PPT,发病机制,胰岛素极度缺乏,16,学

8、习交流PPT,脂肪分解加速，脂肪酸在肝内经氧化生成酮体 - 超过正常氧化能力使血酮升高(酮血症) - 尿酮排出增多(酮尿) - 统称为酮症 早期组织利用及体液缓冲系统和肺、肾调节代偿，血pH可正常 - 超过代偿能力时，血pH降低，酮症酸中毒 -pH7.0时呼吸中枢麻痹或严重肌无力，甚至死亡,酸中毒,发病机制和病理生理,17,学习交流PPT,血糖和血酮升高使血浆渗透压增高，细胞内液向细胞外转移，细胞脱水伴渗透性利尿 蛋白和脂肪分解加速，大量酸性代谢物排泄带出水分 酮体从肺排出带出水分 厌食、恶心、呕吐使水摄入量减少及丢失过多 引起血容量不足，血压下降，甚至循环衰竭,严重失水,发病机制和病理生理,

9、18,学习交流PPT,渗透利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水电解质转移及血液浓缩等导致 血钠一般正常或减低 钾缺乏显著(真性缺钾) - 但酸中毒和组织分解使细胞内钾外移 - 治疗前血钾可正常或偏高 DKA患者发病时可能无缺钾表现，随着血容量补充、胰岛素注入和纠酸治疗后，可发生严重低钾血症，引起心律失常或心搏骤停,电解质紊乱,发病机制和病理生理,19,学习交流PPT,严重失水血容量减少，酸中毒微循环障碍，发生周围循环衰竭，低血容量休克 血压下降肾灌注量降低，引起少尿或无尿，严重发生急性肾衰 严重失水、循环衰竭以及脑细胞缺氧等引起中枢神经功能障碍、脑水肿，出现意识障碍，嗜睡或昏迷,循环及肾衰竭、中枢

10、神经功能障碍,发病机制和病理生理,20,学习交流PPT,多尿、烦渴多饮和乏力等加重或首次出现 病情恶化，出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮气味) 严重失水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷 晚期各种反射迟钝甚至消失，昏迷 少数明显腹痛，酷似急腹症，易误诊 感染等诱因表现，常被DKA的表现掩盖,临床表现,21,学习交流PPT,二、体征 （一）神志改变。 （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。 （三）明显的脱水症状。 （尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝） （四）循环系统可呈虚脱，四

11、肢厥冷，低血压、休克。 （五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。,22,学习交流PPT,1一般检查 尿糖：强阳性。 尿酮：阳性。 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。 2生化检查 血糖：167333mmol/L。 血酮：可超过86mmol/L。 血PH值，CO2CP。 PH7.1 或HCO35mmol/L 重度酸中毒 PH7.2 或HCO310mmol/L中度酸中毒 PH7.3 或HCO315mmol/L轻度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐 。 血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。,【实验室及其他检查】,23,学习交流PPT,1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。 2

12、、神志改变。 3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。 4、血糖、血酮过高。 5、尿糖、尿酮阳性。 6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。,诊断依据：,24,学习交流PPT,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状 。 BS2.8mmol/L。,鉴别诊断,低血糖昏迷,25,学习交流PPT,高渗性非酮症糖尿病昏迷,26,学习交流PPT,乳酸酸中毒,心肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史 厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 血乳酸5mmol/L，PH7.35 血糖正常或增高,27,学习交流PPT,饥饿性酮症,因进食不足造成，病

13、人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。,28,学习交流PPT,半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血，尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。,急性胰腺炎,29,学习交流PPT,(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。 “先盐后糖，先快后慢”,治疗：,30,学习交流PPT,(二)治疗措施,补液总量约原体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量40005000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS 可同时胃肠补液，占总量1/31/2, 输液：,31,学习交流PPT,小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴 血糖下降速度3.96.1mmol/L/小时 治疗2小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍） 尿酮消失后改为皮下Ins注射 血糖低于13.9mmol/L时，要给5GS或 5GNS RI，按RI 1u：2-4g糖的比例，将血糖控制在11mmol/L，直到尿酮体转阴。,2、胰岛素治疗,32,学习交流PPT,补钾原则： 1）治疗前低即补 2）治疗前正常： 尿量40ml/h，补； 尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日,3补钾,