中医内科学-08-01痹证

1、,中医内科学,第八章 肢体经络病证,第一节 痹证 第二节 痉证 第三节 痿证 第四节 颤证 第五节 腰痛,学习目的 掌握肢体经络病证的发病特点，以及痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等病的概念、病因病机、诊断；及鉴别诊断、辨证论治等。 学习要点 痹证的概念，基本病机，痹证与痿证鉴别，分证论治；痉证的概念，分证论治；痿证的概念，基本病机，分证论治；颤证的概念，分证论治；腰痛的基本病机，分证论治。,肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体失养或气血瘀滞等病变，出现肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病，其临床特征多为肢体疼痛、麻木、震颤、肢体不用或屈伸不利。 肢体即四肢和外在的躯体，

2、与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。,经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间， 交错分布在全身各处。灵枢海论篇云：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。灵枢本脏篇云：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、肢体有着独特的对应关系。若肢体受邪，邪气可以通过经络内传脏腑，脏腑病变也可以经络为通道外达肢体。因此，经络肢体的功能状态实质上取决于脏腑气血

3、的盛衰。,如风寒湿热等邪气痹阻经络，影响气血运行，可致痹证；邪壅经络，或阴虚血少，筋脉失养，形成痉证；精血受损，肌肉筋脉失养，肢体软弱不用，可致痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，出现颤证；筋脉痹阻，腰府失养，则为腰痛。因此，临床将痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛归属于肢体经络病证。 肢体经络病证以通经活络、缓急补虚为大法。邪壅者，宜祛邪为主，有疏风、散寒、除湿、清热之法；经脉失养而挛急、疼痛、抽搐、痿者，宜调养脉络为主，也可遵循“独取阳明”之原则，给予补肾、健脾、养肝等；腰痛感邪者，宜祛邪活络。另外，慎起居，适寒温，根据病情需要，适当运动和采用外治法、理疗法，亦是本类病证的常用辅助疗法

4、。,第一节 痹证,概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】,概述,概念： 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。,源流 痹证，内经称为“痹”，并列有专篇。如素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”又有“骨痹”、“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”和“肺痹”、“心痹”、“肝痹”、“肾痹”、“脾痹”、“肠痹”、“胞痹”之分。在预后方面，认为痹久不愈，可内舍人脏，病情趋

5、严重。“其入脏者死，其留连筋骨问者疼久，其留皮肤间者易已。” 汉代张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。隋代巢元方诸病源候论又称为“历节风”；唐代王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；宋代严用和则称“白虎历节”；元代朱丹溪又称“痛风”，丹溪心法痛风云：“痛风者四肢历节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”；明代王肯堂对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”。李中梓医宗必读痹提出“治风先治血，血行风自灭”的痹证治则；清代叶桂对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，

6、对临床均有较大指导意义。,西医学中的风湿热、类风湿关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直陛脊柱炎、痛风、骨性关节炎等出现痹证的临床表现时，可参照本节辨证论治,【病因病机】,正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件，邪气痹阻肢体筋脉，经脉气血不通是其基本病机。,(一)病因 1感受风寒湿邪久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。 2感受风湿热邪

7、久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。,3劳逸不当劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动，耗损正气，汗出肌疏，外邪乘袭。 4年老久病老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；病后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如济生方痹所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。” 5禀赋不足素体亏虚，气血不足，或脾虚运化失常，气血生化乏源，易感外邪。 此外，恣食肥甘厚腻或酒热海腥发物，导致脾失健运，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。,(二)病机 痹证基本病机为风、寒、湿、热等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉

8、，经脉痹阻，气血运行不通。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受外邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，以实证为主。由于病邪性质的偏盛，症状表现亦有不同，其中风邪胜者为行痹，病位偏上；寒邪胜者为痛痹；湿邪胜者为着痹，部位偏下；热邪胜者为热痹。各种邪气之间亦可互相转化。,痹证日久可以表现三个方面的病机演变，一是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络；二是痹证日久耗伤气血，伤及脾肾，虚实相兼；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而人脏腑

9、，出现脏腑痹证，其中以心痹较为多见。如素问痹论说：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，则为心痹，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。,【诊断与鉴别诊断】,(一)诊断 1临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、僵硬、变形。 2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。 抗链球菌溶血素“0”、红细胞沉降率、c一反应蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、抗环瓜氨酸抗体(CCP)、血尿酸以及x线和CT等检查有助于本病的诊断。心电图、心脏彩

10、色超声多普勒、肺功能等检查可提示痹证是否内舍人脏。,(二)鉴别诊断 痿证鉴别要点首先在于关节的痛与不痛，其次要观察肢体的活动障碍情况。痿证病初就存在肢体肌肉萎缩，无力运动，但疼痛症状不明显。,【辨证论治】,(一)辨证要点 1辨邪气的偏盛风邪盛则为行痹，疼痛游走不定；寒邪盛则为痛痹，痛势较甚，痛有定处，遇寒加重；湿邪盛则为着痹，关节酸痛、重着，漫肿；热邪盛则为热痹，关节肿胀，皮肤色红，灼热疼痛；痰湿重者关节疼痛反复消长，肿胀局限，或见皮下结节；瘀血重者则见关节肿大，僵硬，疼痛不移，夜间痛盛，或舌有瘀斑。 2辨别虚实痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾脾胃不足

11、为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。,(二)治则治法 治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别治以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀等方法。 此外，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。 久痹正虚者，还应重视扶正，健脾胃、补肝肾、养气血亦是常用之法。,(三)分证论治 1风寒湿痹 (1)行痹 症状：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可累及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风，头痛，发热等表证。舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。 病机析要：风邪兼

12、夹寒湿，留滞经脉，痹阻气血，故关节肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛处游走不定，可涉及肢体多个关节；风胜则卫气不固，营卫失和，则可见恶风，头痛，发热等表证。,治法：祛风通络，散寒除湿。 方药：防风汤。 常用防风、秦艽、麻黄、肉桂祛风散寒；当归、葛根活血通络，解肌止痛；薏苡仁、茯苓健脾渗湿；生姜、大枣、甘草调和营卫。 腰背酸痛为主，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、续断；关节红肿渐热，宜用桂枝芍药知母汤。,(2)痛痹 症状：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，口淡不渴，恶风寒，肢体沉重。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 病机析要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，痹阻气血，故

13、关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒痛增，得热则减；湿性重着黏滞，流注关节经络，故肢体沉重，屈伸不利。,治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤。 常用制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。 寒邪甚，加制附子、细辛、桂枝温经散寒，通脉止痛。,(3)着痹 症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 病机析要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，痹阻气血，故见肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利；风湿相搏，气血失和则肌肤麻木不仁。,治法：除湿通络，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤。 常用黄芪、薏苡仁

14、、苍术益气健脾除湿；生姜、甘草健脾和中；羌活、独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝、川乌温经散寒，祛湿止痛；当归、川芎养血活血通脉。 关节肿胀甚者，加猪苓、革薜；肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草；小便不利，肢体浮肿，加茯苓、泽泻、车前子。 久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为基本方剂。,2风湿热痹 症状：关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红 斑，常伴有发热，恶风，汗出，口渴，烦躁，小便黄，大便干等全身症状。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 病机析要：风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不通，故见关节肿痛而热，得冷则舒，发热，汗出，小便黄，大便干；湿为阴邪，重着黏滞，湿胜

15、则肿，故有皮下结节或红斑；湿热交阻于内，故口渴而不欲饮，烦躁不安。,治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤。 常用生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕沙、威灵仙清利湿热，通络宣痹。 皮肤有红斑加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草；关节肿甚，加猪苓、茯苓；颈痛加葛根；热毒炽盛，化火伤津，可选用五味消毒饮合犀黄丸。,3痰瘀痹阻 症状：病程日久，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。 病机

16、析要：痰瘀互结，留滞肌肤，痹阻经脉，故关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，按之较硬，或关节僵硬变形，屈伸不利；痰瘀流注皮肤，则见肤色晦黯，皮下硬结、瘀斑，眼睑浮肿；痰饮留滞胸胁，可见胸闷痰多；痰瘀阻滞，皮肤失养，则肌肤干燥，或肌肤甲错。,治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 方药：双合汤。 常用桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、法半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。 皮下有结节加胆南星、天竺黄；关节肿大、强直、畸形，加丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫；痰瘀交结加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道。,4肝肾两虚 症状：痹证日久不愈，关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿

17、，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，头晕目眩，失眠。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 病机析要：痹久伤阴，肝肾不足，筋脉失于濡养，而见关节肿胀畸形，屈伸不利；虚火内旺，故关节灼热疼痛；肝肾阴虚，可见腰膝酸软，头晕目眩；肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦，则可见畏寒肢冷，阳痿，遗精；虚火扰心，可见心烦，失眠。,治法：培补肝肾，舒筋止痛。 方药：补血荣筋丸。 常用熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。 肾气虚加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤；脾虚湿盛加茯苓、白术、薏苡仁。 各型痹证日久迁延

18、不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰膝酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。 痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，还可配合针灸、推拿、膏药外敷。,【预防调护】,本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，居住和作业地方保持清洁和干燥，免受风寒湿邪侵袭。注意生活调摄，加强体育锻炼，提高机体对病邪的抵御能力。 痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化功能低下，因此，保持病人乐观心境有利于疾病的康复。,【结语】,痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。风