慢性粒细胞白血病#特选借鉴

1、慢性白血病病因病理病机慢性白血病(CML )是造血干细胞水平发生的克隆性疾病。 细胞呈恶性增殖，以细胞成熟障碍为特征，临床是一个慢性过程，大量白血病细胞浸润会引起脾脏明显肿胀和新陈代谢上升等。临床表现患者发病年龄多为30-40岁，儿童稀少，主要表现如下一、发病慢早期没有症状，多在脾大和其他原因检查血像时发现。 一般患者很难明确发病时间。二、早期出现的自觉症状以无力、低热、多汗盗汗、体重减少等新陈代谢亢进为主要表现。三、脾肿大慢性白血病的显着特征，可达脐下，或到达骨盆，质坚实，无压痛，若有脾脏梗塞或脾周围炎，则发生剧烈疼痛，呼吸时加重，有时会发出摩擦感或摩擦音。 由于存在巨大的脾，引起腹部膨胀感

2、、腹部下沉感。 肝脏轻度肿胀。四、其他罕见的表现骨破坏：发生率29%，x射线变化主要是骨溶解性损害，也有像多发性骨髓瘤一样的穿凿样变化。 中枢神经系统疲劳的剖检脑膜白血病发生率为20-50%，但慢性期临床诊断少，急变期发生率为3.5-6.9%。 门静脉高压症：认为是肝窦浸润后门静脉血流阻力增加的原因，有食道静脉曲张、呕吐、黄疸、腹水等表现。 白血球淤积：白血球50109经常发生血管内抑郁， 200109/L者几乎出现。 有阴茎持续勃起、中枢神经系统出血、呼吸窘迫综合征的表现。 骨髓纤维化： CML急性变化的信号，是预后不良的指标。 有广泛骨髓纤维化的CML患者对化疗的耐药性差，经常引起严重的骨

3、髓抑制。 可以表现好碱球增加和高组织胺血症哮喘、荨麻疹、皮肤瘙痒、神经性浮肿、腹泻、胃酸分泌上升实验室检查一、血相白血球总数显着增加，经常在50109/L以上。 半数患者为100-400109/L，少数达到1000109/L，极少数达到50109/L。 血中的中性晚幼粒、中性中幼粒及棒状核占多数。 原粒早期幼粒总是10%。 嗜碱性球的比例变高，嗜碱性球的碱性磷酸常常降低或阴性。 血小板增多，达到10001012/L。 红血球及血红蛋白正常或变高，也可以轻度降低。 网状红血球变多。 血液中成熟红血球大小不均匀，可见核红血球、异形红血球、好多染及点彩红血球，但无泪滴状红血球。二、骨髓像骨髓细胞增殖

4、明显活跃或极其活跃，粒红比例高达10-501，分类数接近血相。 晚期做骨髓活检的话纤维组织会增加。三、染色体检查约90%以上的CML患者有第22号染色体缺乏一条臂，缺失部分倒座于第9号染色体一条臂末端的异常染色体。 是t(9q，22q -)。 没有手臂的22号染色体被称为费城染色体(Philadelphia Chromosome，ph)。 ph染色体还发现，患者其他系列细胞(如红细胞、巨核细胞、淋巴细胞等)的ph染色体阴性患者的预后不如阳性者。四、生物化学检查(1)血清维生素B12和B12的结合力显着提高是因为成熟的粒细胞中含有B12结合蛋白质(钴胺蛋白质)，CML患者的粒细胞破碎和分解，释放

5、出B12结合蛋白质，血清B12增加。 CML缓解时，白细胞数恢复正常，但血清B12的值仍为正常人的4倍，可以认为粒细胞生成无效。(二)高尿酸血症导致白血球大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，特别是治疗时白血球大量崩溃，多引起高尿酸性肾病、肾结石、痛风。(3)乳酸脱氢酶上升，病情缓解时下降。(四)中性粒细胞碱性磷酸酶活性显着降低，积分常为o，感染时和CML急性变化时增高，而增高的积分并不比类白血病反应明显。临床分期CML的自然过程可分为慢性期和突变期，两期之间可能有被称为加速期(accelerated phase )的过渡阶段。一、慢性期这个时期病情稳定，平均3年，有时分别长达10年至20年

6、。 近年来，因为进行了有效的治疗，突变期可以再次回到慢性期，得到第二次稳定期。二、加速期指患者在慢性期治疗过程中病情发展的各种症状，但还未达到急性标准。 本期血和骨髓的原始细胞为5 % 1000109/L )新的核型异常，体外GMCFU的生长异常和白细胞摄取胸腺嘧啶核苷的增加等成为判断加速期的指标。三、突变期骨髓或外周血原始细胞20%； 或原始早期加入幼粒细胞，外周血达到30%，骨髓达到50%或出现髓外原始细胞浸润。急剧变化的细胞形态，急剧的颗粒变化占60%，急剧的淋变占20%，未分化占15%，其馀为红系、巨核、混合性的变化。 发生急剧变化，第二次完全缓解 15109/L，一般为30109/L

7、200109/L，分类约为80%90%为成熟小淋巴细胞，有微小的异型淋巴细胞和幼淋巴细胞，血液片上容易看到破碎细胞，随着病情的发展，血红蛋白和血小板数贫血是正细胞、正色素性贫血，溶血时网状红血球上升。 (2)骨髓像：增殖明显活跃，淋巴系统占优势，成熟的小淋巴细胞占50%90%，原始和幼稚淋巴细胞少见，晚期红、粒、巨三系细胞明显减少。 有溶血时，红系细胞发现代偿性增殖。 (3)免疫学检测：细胞表面标记具有单克隆性，细胞具有慢性淋巴细胞白血病的免疫学特征(Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4、小鼠红细胞玫瑰花瓣受体为阳性)，个别患者血中均有单克隆免疫球蛋白。 溶血时发现抗人球蛋白试验

8、阳性。(4)细胞遗传学：约半数慢性淋巴细胞白血病出现染色体异常，最常见的数量异常是增加一个12号染色体(12 )，其次是超数的3号、16号或18号染色体。 常见的结构异常是染色体的变化，如12号染色体长臂和11号染色体长臂的相互错位、6号染色体短臂或长臂的缺损、11号染色体长臂的缺损、14号染色体长臂的增加等。 因为有“12”的慢性淋巴细胞白血病患者报告了从诊断中出现具有治疗特征的临床症状的时期明显比没有“12”的对照组短，所以“12”好像和短病的经过和不良的预后有关系。(5)生化和组合：淋巴细胞PAS反应强阳性，约1/3的患者coombs试验阳性。 部分患者有低c型球蛋白血症，植物凝血素(P

9、HA )转化率明显降低。 3 .慢性淋巴细胞的急剧变化：慢性淋巴细胞的急性变化极少，发生急剧变化的时间为120年。 发生急性淋巴细胞白血病、急性骨髓白血病、急性单核白血病、干细胞白血病、急性浆细胞白血病和红白血病等。 突然改变的话，很快就会死。 【诊断标准】西方医学诊断和鉴别论断“诊断”1、临床表现：患者老年人多，发病非常缓慢，无自觉症状，偶经实验室检查确诊。(1)症状：早期有倦怠感、头晕、心悸短、消瘦、微热、盗汗、皮肤紫癜、皮肤瘙痒、骨痛，容易感染，约10%的患者可并发自身免疫性溶血性贫血。 (2)生命体征：淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大最常见，其次是腋窝、腹股沟和滑车淋巴结肿大，一般呈中等硬度

10、，表面光滑，无压痛，表皮红肿，无粘连。 例如纵隔淋巴结肿胀，压迫支气管引起咳嗽，声音嘶哑和呼吸困难。 CT扫描发现腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。肝脾肿大：肝脏轻度肿大，脾肿大约占72%，一般肋下34crn，个别患者能平脐，肿大程度不明显于慢性骨髓白血病。皮肤损害：出现皮肤肥厚、结节，出现全身性红皮病等。2 .实验室检查(1)血像：白细胞总数总是 15109/L，一般为30109/L200109/L，分类约80%90%为成熟小淋巴细胞，有微小的异型淋巴细胞和幼淋巴细胞，血液片上容易看到破碎细胞，随着病情的发展，血红蛋白和血小板数贫血是正细胞、正色素性贫血，溶血时网状红血球上升。 (2)骨髓像：增殖明

11、显活跃，淋巴系统占优势，成熟的小淋巴细胞占50%90%，原始和幼稚淋巴细胞少见，晚期红、粒、巨三系细胞明显减少。 有溶血时，红系细胞发现代偿性增殖。 (3)免疫学检测：细胞表面标记具有单克隆性，细胞具有慢性淋巴细胞白血病的免疫学特征(Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4、小鼠红细胞玫瑰花瓣受体为阳性)，个别患者血中均有单克隆免疫球蛋白。 溶血时发现抗人球蛋白试验阳性。(4)细胞遗传学：约半数慢性淋巴细胞白血病出现染色体异常，最常见的数量异常是增加一个12号染色体(12 )，其次是超数的3号、16号或18号染色体。 常见的结构异常是染色体的变化，如12号染色体长臂和11号染色体长臂

12、的相互错位、6号染色体短臂或长臂的缺损、11号染色体长臂的缺损、14号染色体长臂的增加等。 因为有“12”的慢性淋巴细胞白血病患者报告，从诊断中出现具有治疗特征的临床症状的时期明显比没有“12”的对照组短，所以“12”好像和短病的经过和不良的预后有关系。 (5)生化和组合：淋巴细胞PAS反应强阳性，约1/3的患者coombs试验阳性。 部分患者有低c型球蛋白血症，植物凝血素(PHA )转化率明显降低。 的双曲正切值。 3、慢性淋巴细胞的急剧变化：慢性淋巴细胞的急性变化极少，发生急剧变化的时间为120年。 发生急性淋巴细胞白血病、急性骨髓白血病、急性单核白血病、干细胞白血病、急性浆细胞白血病和红白血病等。 慢性淋巴细胞突然变化，往往会突然死亡。4 .诊断标准(1)临床表现：有疲劳、体力降低、瘦、微热、贫血、出血等症状。有淋巴结(包括头颈部、腋窝、腹股沟)、肝、脾肿大。 (2)实验室检查：外周血WBC10109/L，淋巴细胞比率50%，绝对值5109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可以看到幼稚或非典型淋巴细胞。骨髓像：骨髓增殖活跃或活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。 (3)免疫分型：B-CLL :小鼠玫瑰花接合试验阳性：