常见麻醉意外的发生原因与预防.ppt

1、常见麻醉意外的发生原因与预防,平江县第一人民医院麻醉科 方裕兴,a,2,麻醉中的几个常见危象及处理,一、手术室内严重低血压 二、手术室内严重高血压 三、手术室内严重低氧 四、严重喉痉挛 五、空气/气体拴塞 六、误吸 七、哮喘持续状态 八、肺水肿,a,3,一、手术室内严重低血压,1原因分析 （1）病人因素：低血容量；静脉梗阻致回流不畅；张力性气胸等原因致胸内压升高；过敏反应；栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；全身脓毒败血症等。 （2）技术上原因：监测有误；麻醉过深；高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；医源性用药失误，包括局麻药

2、中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。,a,4,一、手术室内严重低血压,2紧急处理措施 包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。 进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。,a,5,一、手术室内严重低血压,3危险因素 （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）； （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）； （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒败血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；,a,6,一、手术室内严重低

3、血压,4鉴别诊断 （1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。 （2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。 （3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。,a,7,一、手术室内严重低血压,4鉴别诊断 （4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静

4、脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。 （5）心衰：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。 （6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。,a,8,一、手术室内严重低血压,4鉴别诊断 （7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。 （8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误 （9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horners综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂

5、，嗅觉丧失，无汗）。 （10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。,a,9,一、手术室内严重低血压,5首要措施 ABC检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）； 钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。 提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。 BP=SVRCO，因此增加心输出量可以提高灌注压,a,10,一、手术室内严重低血压,（1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/

6、kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP），适当时重复此过程。 （2）增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ug iv（1,2和受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。 （3）收缩全身血管（NB：受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。,a,11,一、手术室内严重低血压,6次要措施 （1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（

7、动脉血pH7.1，BE-10），则考虑使用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠50ml）。 （2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如：多巴酚丁胺）。,a,12,一、手术室内严重低血压,7其它1:10000肾上腺素（100ug/ml），稀释10倍即为1:100000（10ug/ml）。,a,13,二、手术室内严重高血压,1原因分析： 麻醉或镇痛深度不够； 监测错误； 低氧或高碳酸血症； 用药失误； 先兆子痫； 颅内压增高； 甲状腺危象； 嗜铬细胞瘤等。,a,14,二、手术室内严重高血压,2紧急处理措施： 停止手术，直至血压已控制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛

8、；扩血管药；受体阻滞剂；受体阻滞剂等。 进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺,a,15,二、手术室内严重高血压,3危险因素 （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）； （2）主动脉手术（阻闭主动脉可明显升高SVR）；妊娠高血压； （3）药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱； （4）家族性多发性内分泌肿瘤（型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conns综合征； （5）急性颅脑外伤。,a,16,二、手术室内严重高血压,4鉴别诊断 （1）低氧或高碳酸血症：施行ABC程序，观察患者颜色和SpO2。 （2）麻醉过浅：嗅觉试验（闻气体）；查看吸入麻醉药浓度

9、；检查TIVA泵、连接管和静脉导管。 （3）镇痛不足：可给予阿芬太尼10-20ug/kg，并观察效果。 （4）监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。,a,17,二、手术室内严重高血压,（5）药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误（注意外科用药，如局麻药中加入肾上腺素，Moffats溶液，苯肾上腺素） （6）PET：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。 （7）应激反应=高血压+反射性心动过缓（压力感受器介导），往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注（见下

10、文）。 （8）甲状腺危象导致T4和T3水平升高。 （9）嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。,a,18,二、手术室内严重高血压,5首要措施ABC如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死,a,19,二、手术室内严重高血压,除了加深麻醉、充分镇痛之外（全身或局部），在心血管效应器或受体水平的治疗还包括： （1）扩血管药（可引起心动过速）：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min缓慢静注肼苯哒嗪5mg。硝基甘油（50mg/ml，从3ml/h起，根据血压调整剂量）或硝普钠

11、。硫酸镁2-4g缓慢静注，时间不短于10min，然后以1g/h持续输注。（2）受体阻滞剂（特别是在心率增快或心律失常时）：艾司洛尔25-100mg iv，之后按50-200ug/kg/min持续输注。（注意：艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml）。必要时可用拉贝洛尔5-10mg，iv（自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml）。:受体阻滞比例为7:1。（3）受体阻滞剂（特别是在心率正常或下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）。,a,20,二、手术室内严重高血压,6次要措施（1）加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，

12、根据血压调整剂量。（2）根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白。（3）甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量。,a,21,二、手术室内严重高血压,7其他 高血压伴有颅内压升高时需检查头颅CT和紧急情况下的神经外科手术治疗。维持MAP80mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇0.5g/kg。心率过慢时使用抗胆碱能药。,a,22,三、手术室内严重低氧,1原因分析（1）混合气体中氧含量低：流量计显示有误；第二气体效应（特别是拔管时）；供氧故障；麻醉机故障。（2）通气失败：通气受限或昏迷状态（NB：使用阿片类药物后进

13、行区域阻滞）；呼吸机麻痹，但IPPV不足（NB：用药失误）；呼吸回路断开；气管导管位置有误（进入食管或支气管）；气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻；气道阻力增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；功能余气量减少（气胸、腹内压增高、病理性肥胖）。,a,23,三、手术室内严重低氧,（3）分流：肺不张；呼吸道分泌物增多；低氧性肺血管收缩反应减弱（扩血管药或2受体激动剂）；CCF伴有肺水肿；胃内容物误吸；原有病理基础（如：室缺，房缺+全身血管阻力减小，返流）。（4）氧供减少：全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部问题（四肢冰冷，Raynauds

14、病，镰状细胞性贫血）。 （5）氧耗增加：脓毒败血症；恶性高热,a,24,三、手术室内严重低氧,2紧急处理措施： 100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时PEEP为0；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，CVPPCWP，超声心动图。,a,25,三、手术室内严重低氧,3危险因素（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。（2）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。（3）喉痉挛可引起胸腔内负压，

15、导致肺水肿。（4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现。（5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）镰状细胞性贫血。（8）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现）。,a,26,三、手术室内严重低氧,4鉴别诊断 （1）FiO2：随时可由氧气分析仪测得。（2）通气：听诊上腹部及双侧腋下，反复确认胸廓起伏；监测二氧化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压。（3）测量有误：病人有无紫绀（需要注意的是，贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀）？（4）误吸/气道分泌物：听诊，并用吸痰管吸出气管内分泌物，石蕊试纸检测。（5

16、）张力性气胸（特别是中线插管后）：IPPV时气管移位，由高共鸣肺移向对侧，伴有呼吸音减弱，应怀疑张力性气胸。可表现为颈静脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管，进行胸腔减压。,a,27,三、手术室内严重低氧,（6）低血容量：心率100次/分，呼吸20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，脉搏细弱，或CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。 （7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/分，颈静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体入量增加而下降。（8）空气或气体拴塞：患者术前CVP低，静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉

17、搏不可触及，心脏电机械分离，CVP随之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。（10）恶性高热：当伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及异位心律时，应高度警惕恶性高热。（11）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。,a,28,三、手术室内严重低氧,5首要措施ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善：（1）确定FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立的瓶装氧气（

18、还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时吸入氧浓度为21%）。（2）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏。（3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用Bain回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。、,a,29,三、手术室内严重低氧,（4）寻找漏气或梗阻处：这在开始时没有保证病人氧供来的重要。首先应当保证病人的安全，其次再进行系统的检查，找出漏气或梗阻处。找出问题最快的方法可能是进行拆分。比如说，在气管导管连接处将回路分为两部分，然后再判断问题到底是在病人一方，还是在麻醉机一方

19、？（5）严重的右向左分流：SVR降低时，血流经心脏上的先天性缺陷处返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此有双重措施：升高SVR：抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。这在脓毒败血症时尤其强调。降低PVR：停用PEEP，防止胸内压过高，提高FiO2。（6）支气管痉挛：使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊，排除导管梗阻。治疗上可以提高吸入麻醉药浓度，静脉注射舒喘灵（250ug）（见哮喘持续状态，P848）。,a,30,三、手术室内严重低氧,6其他u 慢性支气管炎病人的支气管循

20、环分流可达心输出量的10%。u 有20-30%的病人卵圆孔并未闭合，但通常情况下由于左室压力高于右室而处于闭合状态。但IPPV、PEEP、屏气、CCF、开胸手术以及肺拴塞可逆转两心室的压力梯度，从而导致分流。,a,31,四、严重喉痉挛,喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。 声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引（tracheal tug）。,a,32,四、严重喉痉挛,【病因】 l.气道内操作,浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产

21、生的刺激。 2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。3.手术操作:浅全身麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等。 4.搬动病人。5.药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯胺酮等。6.缺氧,二氧化碳蓄积。 7.麻醉环路故障。,a,33,四、严重喉痉挛,【临床征象】 1.吸气性喉鸣,呼吸道梗阻。 2.吸气用力增加,气管拖曳。 3.胸腹运动矛盾。,a,34,四、严重喉痉挛,【分度: 】 (l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。 (2)中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸三凹征(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。(

22、3)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。,a,35,四、严重喉痉挛,【预防】l.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。 2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。 3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。,a,36,四、严重喉痉挛,【紧急处理】 l.面罩加压纯氧吸入。2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。3.立即停止一切刺激和手术操作。4.立即请求他人协助处理。 5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。 6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。,a,37,四、严重喉痉

23、挛,7.对重度喉痉挛,紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。 8.对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0l.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。9.面罩气道持续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)通气。 l0.伴有心动过缓者.阿托品0.0lmg/kg,静脉注射。,a,38,四、严重喉痉挛,11.已放置气管导管,但又难以改善通气者,其原因可能为.导管扭曲,异物堵塞,支气管痉挛,张力性气胸等12.气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其通过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采用单侧肺通气立即更换气管导管。l3.返流误吸者参见返流误吸处理。,a,39

24、,四、严重喉痉挛,【后续处理】l.访视病人。2.证实气道是否完全通畅。 3.排除肺误吸。4.排除梗阻后肺水肿。 5.向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。,a,40,四、严重喉痉挛,【其他】（1）诱导时合用阿片类药物、静脉注射利多卡因（利诺卡因）或窥喉前局部喷洒利多卡因（利诺卡因）（4mg/kg），可降低喉痉挛风险。（2）喉痉挛是由声带闭合引起的急性声门闭合，由喉上神经介导。在纤维支气管镜引导下清醒插管前，经环甲膜在舌骨上角偏中1cm处进行神经阻滞，注入局麻药2ml。（3）一侧反复发生的喉神经伤可导致同侧声带麻痹，引起声音嘶哑，无效咳嗽，以及潜在的误吸可能。双侧声带麻痹更为严重，可引起

25、拔管时的高调吸气声，与喉痉挛相似，但经标准气道管理后不缓解。病人需要再次插管或行气管切开。（4）气管软化时吸气负压明显，高调吸气声更响，起始时仍以CPAP治疗。其后重建手术势在必行。,a,41,五、空气/气体拴塞,1原因分析：（1）状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻塞肺毛细血管。（2）表现：ETCO2，SaO2，脉搏消失，心脏电机械分离，CVP先后2紧急处理措施：去除拴塞来源；冲洗伤口；压迫回流静脉。后续措施：升高静脉压；关闭N2O；左侧卧头低位；循环支持。进一步检查：听诊；多普勒；ECG；胸片。仍需考虑：呼吸回路断开（ETCO2消失，SaO2）。无脉性心脏骤停导致电机械分离的其他原因（4

26、个“T”和4个“H”）。骨水泥反应。血栓性肺拴塞。羊水拴塞。,a,42,五、空气/气体拴塞,3危险因素（1）患者：自主呼吸（CVP为负值）；卵圆孔未闭（意想不到的拴塞风险）。（2）麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液。（3）骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术。（4）普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术。（5）耳鼻喉科：中耳手术。（6）神经外科：坐位时的后颅凹手术（已成为历史）。,a,43,五、空气/气体拴塞,4诊断（1）有危险的病人，ETCO2骤降或消失，SaO2。（2）清醒病人诉剧烈胸痛。（3）HR可增快。（4）CO减少和PVR升高，引

27、起CVP突然上升。（5）可闻及典型隆隆样杂音。,a,44,五、空气/气体拴塞,（6）多普勒超声虽极为敏感（可检测出0.25ml空气！），但由于不易获得，因此往往不能作为诊断工具。（7）可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血，即ST段压低1mm。（8）有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征。,a,45,五、空气/气体拴塞,5首要措施ABC：排除呼吸回路断开；吸100%纯氧；检查ECG和脉搏。（1）防止气体/空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管，用冲洗液冲洗伤口，或以湿敷料覆盖伤口，停止扩大伤口操作等。（2）对胀气的系统或空腔脏器进行减压，例如：腹

28、腔镜手术中的腹腔。（3）将手术部位放低，至低于心脏水平。（4）关闭N2O（因其可使血管内气体体积膨胀）。（5）快速静脉补液，或合用升压药，升高静脉压。,a,46,五、空气/气体拴塞,（6）如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。（7）抽吸CVP导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低位，使泡沫位于右心房或右心室顶点，直至气体溶于血液或经一伸入右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中，如果事先没有放置CVP导管，要将气体抽出是相当困难的。（8）有人提出，气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP。虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发

29、展进程，但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流，以及意想不到的脑循环的空气拴塞。,a,47,五、空气/气体拴塞,6次要措施（1）请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。（2）纠正之前的低血容量。（3）在接下来的麻醉中避免使用N2O，维持较高FiO2。（4）监测12导联ECG，观察心肌缺血情况。冠脉内空气提示发生空气拴塞可能。（5）有条件时可考虑使用高压氧治疗：升高周围环境压力（3-6bar）可减少气体栓子体积。,a,48,五、空气/气体拴塞,7其他二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体，不可燃，比其它气体易溶。即使发生气体拴塞，栓子也将很快溶解。对于气体拴塞救治

30、的前提是限制拴塞范围，减缓气体在心脏内泡沫化的进程，从而减小对全身心血管系统的影响。,a,49,六、误吸,1原因分析（1）病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张。（2）表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降。 2紧急处理措施：尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引。后续措施：吸入100%氧气；考虑CPAP；胃肠减压。进一步检查：胸片；支气管镜。仍需考虑：肺水肿；栓塞；ARDS。,a,50,六、误吸,3危险因素（1）饱胃； （2）已知返流； （3）胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；近期外伤； （4）围术期使用阿片类药物； （5）糖尿病； （6）典型麻醉后气道。,a,51,六

31、、误吸,4诊断 （1）临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸出物为阴性不能排除误吸可能） （2）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）,a,52,六、误吸,5首要措施（1）高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导（rapid sequence technique）。（2）给予100%氧气吸入，尽可能减少误吸物继续污染气道。（3）如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位。（4）如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）则应避免按压环状软骨，并将患者置于左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气

32、。（5）如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通气。（6）按照气道异物处理：正压通气时，正压尽可能小，直至插入气管导管，气道已吸净，所有误吸物均已清除。,a,53,六、误吸,6次要措施（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃内容物。（2）监测呼吸功能，拍胸片。寻找肺水肿、肺泡塌陷或肺融合的证据。（3）当SpO2保持在90-95%时，CPAP（10cmH2O）和胸部理疗有助于改善肺不张。（4）当吸100%氧气SpO290%时，可能有固体食物成分阻塞了部分支气管树。如果患者已插管，考虑进行纤维支气管镜或硬质支气管镜检查，或用0.9%生理盐水进行支气管灌洗，去除气道内较大异物及半固体成分异物。术后

33、送ICU。,a,54,六、误吸,7其它（1）误吸后早期应用皮质激素可调节炎症反应。但除非对正常生理反应进行强有力的干预，否则应用皮质激素并不能改变预后。（2）通常情况下并不常规预防性应用抗菌素（误吸感染性物质除外），但随后的继发感染则需要抗菌素治疗。（3）如果吸入胃内容物的pH值被调节至7，则所导致的误吸性肺炎并不像吸入等体积的强酸性物质那么严重。然而，固体食物成分即使将pH值调至中性，所引起的炎症反应也大大延长。（4）误吸血液虽然令人不快，但通常在气道内可良好耐受。,a,55,七、哮喘持续状态,1原因分析（1）病理状态：难治性支气管痉挛。（2）表现：气道压升高，呼出二氧化碳波形呈倾斜状。 2

34、紧急处理措施：100%氧气吸入；舒喘灵250ug，iv或吸入喷雾2.5mg；氨茶碱250mg，缓慢iv。后续措施：氢化可的松200mg。进一步检查：胸片，动脉血气分析。仍需考虑：呼吸回路阻塞；气管导管打折或套囊疝形成；支气管插管/导管移位；气道异物；过敏反应；气胸。,a,56,七、哮喘持续状态,3危险因素（1）哮喘病史，尤其是有既往急性发作致进ICU，和/或全身类固醇依赖的患者。（2）并发呼吸道感染。（3）气管导管刺激隆突。,a,57,七、哮喘持续状态,4诊断（1）气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长。（2）主气管及双肺高度膨胀并共鸣，或伴有呼气相哮鸣音（严重时可消失）。（3）严重支气管痉挛须作

35、为一个待排除诊断。判断气道阻力升高的最快的方法是，在呼吸回路远端断开，直接手捏气囊进行通气。如果仍感觉阻力较大，问题在于气道/导管阻塞，或肺顺应性降低。（4）用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管，排除导管阻塞（注意其可经气管导管插入的深度，并于导管外露的标记相比较）,a,58,七、哮喘持续状态,5首要措施ABC100%氧气吸入。（1）提高吸入麻醉浓度七氟醚刺激性最低，高碳酸血症时不易诱发心律失常（氟烷最易诱发心律失常）。（2）舒喘灵250ug静脉注射或2.5mg气管内吸入，两种方法可二者选一（作为急救措施）。可将装有受体激动剂的装置装入50ml注射器的喷雾桶内，吸入时喷2-6下。用Luer锁将此

36、注射器与15cm长的已钻孔输液管或二氧化碳监测管道连接，通过对注射器活塞进行加压，即可喷出吸入药。使用这种喷雾管的目的是经气管导管使药物直接作用于支气管，减少沾染在导管上的部分。 （3）氨茶碱250mg缓慢静脉注射（最大量5mg/kg）。,a,59,七、哮喘持续状态,6次要措施（1）如果上述方法治疗失败或条件不具备，可考虑使用溴化异丙托品（0.25mg吸入）、肾上腺素静脉注射（1:10000稀释液，10ug=0.1ml）、氯胺酮（2mg/kg静脉注射）、镁剂（2g缓慢注射）。（2）氢化可的松200mg，静脉注射。（3）检查药物，注意可能存在已给药物的过敏反应。（4）拍胸片检查有无气胸，确定气管导管前端位置（如果刺激隆突，稍往外拔出）。测动脉血气及电解质（长时使用2受体激动剂可引起低钾血症）。（5）送ICU。,a,60,七、哮喘持续状态,7其他（1）自主呼吸病人出现奇脉提示全身血压不稳。当血压变化大于10mmHg（1.3kPa）提示重度哮喘。（2）气体陷阱：严重支气管痉挛时使用IPPV可引起平均胸内压升高。如果出现