序贯机械通气AECOPD治疗中的应用

1、序贯机械通气 -AECOPD治疗中的应用,序贯机械通气,有创通气无创通气的时机,早期拔管，转为无创（序贯通气） 常规撤离有创通气，转为无创 有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创,插管上机,拔管撤机,无创通气与有创通气的关系,无创、有创通气具有相同的正压通气原理,肺内压,正 0 负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,肺内压,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,正 0 负,无创、有创通气的区别在于呼吸机与患者的连接方式,两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点,无创相对于

2、有创通气的优劣,无创通气不建立有创人工气道,序贯通气实施的必要性（1）,有创通气的撤离是讨论和关注的焦点 撤机的时机判断成为难题 长期上机带来明显不利影响 上机时间越长，副作用越大 VAPArtificial Airway Associated Pneumonia 过早撤机也有问题 撤机-拔管失败后再插管* HAP呈8倍 病死率呈6-12倍 *Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT,序贯通气实施的必要

3、性（2）,无创通气的撤离较少被关注及讨论 长期应用无明显不利影响 是自然的撤机过程,序贯通气实施的必要性（3）,在撤机问题上，我们在关注“拔管” 而不是在关注“撤机” 序贯通气缩短“带管”时间 有创人工气道相关并发症 序贯通气具有必要性,序贯通气的应用范围,在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果 Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstr

4、uctive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1998,128:721-728. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92.

5、全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:7076.,序贯通气在COPD更具必要性及可能性,COPD急性加重行有创通气

6、的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达3567 逐步撤机使“带管”时间延长 无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效,COPD的病理生理特点,COPD并呼吸衰竭的原因 根本原因：气流受限 可 导 致：肺过度充盈、PEEPi 常 并 存：呼吸肌疲劳-耗竭 常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅 何时宜行有创通气 何时宜行无创通气,肺部感染控制窗作为序贯通气切换点,肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可

7、能招致VAP,PIC,VAP,Pulmonary Infection,肺部感染控制窗的判断标准,支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C *姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434.,以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点,合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早

8、期拔管 拔管后立即使用无创通气 规范的无创通气操作,序贯通气实施的必要性,无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。推荐级别：B级 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。推荐级别：B级 AECOPD患者的机械通气指南（2007）中华医学会重症医学分会。,序贯通气策略的实施,拔管前的评估 有创时心肺功能、血流动力学 营养状况 对无创通气可能的依从性进行评估 对无创通气支持的水平进行估测 综合治疗，气道管理，抗感染，营养支持,自主呼吸试验(SBT )（Spontaneous Breathing Test）,一、撤机前满足的一

9、般条件（筛选试验）： 1.导致机械通气的病因好转或被祛除。 2.氧合指标：PaO2/FiO2150 mmHg;PEEP5 cmH2O; FiO240%; pH7.25;对于COPD患者：pH7.30，FiO250 mm Hg。 3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺510ug/kgmin）。 4.有自主呼吸的能力。,自主呼吸试验(SBT ),需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包括 3 min T管试验 CPAP 5 cmH2OPSV试验,自主呼吸试验(SBT

10、 ),实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气： 浅快呼吸指数（RVR） 8 次/min 或35 次/min；,自主呼吸试验(SBT ),心率 4 ml/kg； SaO2 0.90,自主呼吸试验(SBT ),3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120 min, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管 通过SBT 30120min 的患者至少有77% 可以成功撤机,常用的耐受SBT 标准,case,患者男性，73岁，于2018年2月27日因“咳喘10天，昏迷一天”入住ICU,case,患者男性，73岁，于

11、2018年2月27日因“咳喘加重10天，昏迷一天”入住ICU 诊断：1、AECOPD 极重度 型呼吸衰竭；肺性脑病 2、肺源性心脏病 3、感染性休克 治疗： 1、平喘、抗感染、血管活性药物维持血压 2、有创机械通气SIMV+PSV 3、镇静镇痛,case,3月4日： 1、呼吸机参数：自主模式PSV PS14cmH2O PEEP3cmH2O FiO240% 镇静评分Ramsay 2分 2、血流动力学稳定，自主呼吸频率18次/分 3、患者痰液减少，感染指标下降 4、血气分析：PCO2 62mmHg 尝试SBT结果： 1、停用镇静患者出现谵妄 2、下调PS至8cmH2O 出现心率增快及呼吸频率增快

12、脱机拔管失败！,case,3月6日： 1、呼吸机参数：自主模式PSV PS12cmH2O PEEP3cmH2O FiO230% 镇静评分Ramsay 2分 2、血流动力学稳定，自主呼吸频率18次/分 3、患者痰液少，感染指标基本正常 4、血气分析：PCO2 55mmHg 尝试SBT结果： 1、患者谵妄 2、下调PS至8cmH2O 出现心率增快及呼吸频率增快,case,3月6日：序贯通气策略 1、拔除气管插管 2、考虑患者谵妄，给与轻度镇静Ramsay 2分 3、无创呼吸机参数：IPAP 13cmH2O EPAP5cmH2O FiO230% 4、中医辨证给予豁痰开窍治疗,case,3月8日： 1、停用镇静，患者意识清楚无谵妄 2、下调IPAP10cmH2O EPAP5cmH2O FiO227% 3、生命体征稳定，血气分析