2018年多囊卵巢综合征指南解读

1、多囊卵巢综合征中国诊断和治疗指南解释(2018版)、梁翠霞、前言、多囊卵巢综合征(PCOS)是常见生殖内分泌代谢疾病，其临床表现出较高的异质性，严重影响患者的生活质量、分娩和长期健康为了规范PCOS患者的临床诊断和管理，中国医学会妇产科学会内分泌学组国内相关专家参考国外相关指导和协议后，结合我国的患者情况、临床研究和诊断经验进行了讨论，制定了对中国PCOS的诊断标准、诊断标准和治疗原则的指导方针。该指南包括青春期、育龄和绝经PCOS患者的诊断和管理、诊断标准、1病史询问的2个征兆3超声检查4个检查室检查、1个病史收集、现病史：患者年龄、访问的主要原因、月经异常情况的异常类型(罕见、闭经、不规则

2、出血)、月经情况是否变化、月经情况是否变化、以及一般情况：体重的变化(超重或肥胖患者应详细询问体重的变化情况)、饮食习惯及生活习惯。过去史：上次访问情况、相关检查结果、治疗措施及疗效。家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史、女性亲属月经异常、分娩状态、妇科肿瘤的病史。2体检，全身体检：身高、体质、腰围、臀围、血压、乳房发育、是否有榨油、体毛数量和分布、是否有黑棘鱼、痤疮(想离开专家视野)妇科检查：阴毛分布和阴核大小高雄激素的主要临床特点是多毛，特别是男性型黑粗毛，但考虑到种族差异，汉族在上唇、下腹、大腿内侧等部位常见，在乳晕、脐带周围可见的粗毛也可以诊断为多毛。与青春期青春痘相比，

3、PCOS患者的青春痘是炎症性病变，主要与脸颊下、颈部、前胸、上等有关。3盆腔超声检查，多囊卵巢(polyycysticovarinmorphology，pcam)是超声检查对卵巢形态的一种解释。PCOM超声相定义为1面或双侧卵巢上直径29毫米的卵泡数12个和/或卵巢小体积10毫升(卵巢体积按0.5长宽比计算)。超声波检查前必须停用性激素药物至少一个月。稀排卵患者出现卵泡直径10毫米或黄体，应在以后的月经周期中探讨。没有性生活的人可以选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。Pcam对PCOS患者来说不是唯一的。通常，200%的育龄女性可以有PCOM，口服避孕药后、绝经等。

4、检查室检查，1。高雄激素血症：血清总睾酮水平通常正常或轻微增加，通常不超过正常范围上限的2倍；androepiandrosterone(Android)数值可能上升，dehydroepiandrosterone (DHEA)、硫酸dehydroepiandrosterone数值可能正常或略有上升。2.1抗苗勒激素：PCOS患者血清抗苗勒管激素(anti-Mllerianhormone，AMH)水平明显高于正常水平。3.其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者大部分伴随LH/FSH比率2。205%的PCOS患者血清泌乳素(PRL)水平可能略有提高。4.代谢指标评价：空腹血糖，服用糖后2小时测定血糖

5、水平的口服糖耐量检测(OGTT):空腹血脂指标测定；肝功能检查。5.其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)、17-羟孕酮测定。诊断标准(诊断标准)、育龄和绝经PCOS的诊断2青春期PCOS的诊断、育龄和绝经PCOS的诊断，2011年中国PCOS的诊断标准(与2011年没有太大区别)使用以下诊断名称：1。怀疑PCOS:诊断月经稀少、闭经或子宫不规则出血是必需的。另外，再答对以下两个中的一个。(1)高雄激素临床症状或高雄激素血症；(2)用超声波显示PCOM。2.PCOS诊断：被诊断为怀疑PCOS后，必须排除可能导致高雄激素的其他疾病和引发排卵

6、异常的疾病，才能确定PCOS诊断。是否有高泌乳素疾病，LH/FSH2.5没有用作诊断标准，2青春期PCOS的诊断需要青春期PCOS的诊断同时满足以下3个指标：(1)月经稀释在月经初潮后至少进行2年或闭经；(2)高雄激素临床症状或高雄激素血症；(3)超声卵巢PCOM性能。其他疾病也要排除。排除诊断：高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断1。库欣综合症：以多种原因引起的高皮质醇血症为特征的临床综合症。约80%的患者患有月经周期障碍，经常出现多毛迹象。根据血液皮质醇水平的昼夜节律、24小时尿游离皮质醇、低剂量地塞米松抑制检查，可以诊断库欣综合症。2.非经典先天性肾上腺增生(NCCAH):占高雄激素血症

7、女性的1%。临床特点主要表现为血清雄激素水平和/或17-羟孕酮水平的增加，部分患者可能通过超声波发生PCOM和月经失调。NCCAH可根据血液标准17羟基孕酮水平6.06nmol/L(即2ng/ml)和ACTH刺激60分钟后17羟基孕酮反应30.3nmol/L(即10ng/ml)进行诊断上述相关检查必须具备特殊的检查条件，可以转到上级医院内分泌科咨询，帮助鉴别诊断。3.卵巢或肾上腺分泌的肿瘤：患者迅速出现男性迹象，血清睾酮或DHEA水平高于5.216.94nmol/L(即150200ng/dl)，或高于检查室上限2.02.5倍以上。鉴别诊断可以通过超声，MRI等影像检查来帮助。其他：药物性高雄激

8、素血症必须有服药史。特发性多毛症阳性家族史，血液睾酮水平，卵巢超声检查均正常。高雄激素血症或体征不需要这样确认！排卵障碍的鉴别诊断，1 .功能性下丘脑闭经：通常血清FSH，LH水平低或正常，FSH水平高于LH，雌二醇为早期卵泡期水平，高雄激素血症，闭经前快速体质量下降或精神心理障碍，压力因素等。2.甲状腺疾病：可以根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定进行诊断。PCOS可疑患者最好定期检查血清甲状腺素(TSH)浓度和抗甲状腺抗体。3.高PRL血症：血清PRL水平明显增加，而LH、FSH水平低的情况下雌激素水平下降或不足，脑垂体MRI检查可能出现垂体占位性病变。4.卵巢功能障碍(POI):主要表现

9、为40岁以前月经异常(闭经或月经稀释剂)、促性腺激素水平增加(FSH25U/L)和雌激素缺乏。需要治疗原则，PCOS原因不明，没有有效的治疗方法，基于症状治疗，长期健康管理。1治疗目的由于PCOS患者的年龄和治疗需要，临床方面的高度异质性，临床处理应根据患者的诉求、治疗要求、代谢变化采取个性化的症状治疗措施，缓解临床症状、解决生育问题、保持健康、提高生活质量。2治疗，1生活方式干预2月周期治疗3高雄治疗4产5代谢调整6长期并发症的预防管理7心理咨询8中医治疗，1生活方式干预，1生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗方法，尤其是超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗前和/或伴随药物

10、治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可以有效地改善超重或肥胖的PCOS患者与健康相关的生活质量。1.饮食调节：饮食调节包括坚持低热量饮食，调节主要营养成分，替代饮食疗法等。监控卡路里摄入和健康食品的选择是调节饮食的主要组成部分。长期限制卡路里的摄取，选择低糖、高纤维食物，用不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良饮食习惯，减少精神压力，戒烟，少喝酒，少咖啡。医生、社会、家人应该给患者鼓励和支持，这样他们就能长期坚持而不反弹体质。2.运动：运动可以有效地减轻体重，防止体重增加。适量的有规律的能量消耗身体运动(30分钟/d，每周至少5次)和坐餐减少行为是减肥的最有效方法。

11、个别化方案应该考虑到个人意志和个人体力的限制。3.行动干预：生活方式干预应包括低热量饮食计划和加强对增加运动的措施遵守的行动干预。行为干预包括肥胖认识和行为两方面的调整，在临床医生、心理学家、护士、营养学家等团队的指导和监督下，患者逐渐改变容易致病的生活习惯(不运动、酗酒、吸烟等)和心理状态(如压力、挫折、抑郁等)。行为干预可以使传统的饮食调节或运动对策更有效。二是调整月经周期，二是适用于青春期，没有育龄分娩要求，排卵障碍引起的月经障碍患者。月经稀，但有规律排卵的患者，例如无生育或避孕要求，周期长度比2个月短，无需接受诊疗和使用药物。调整月经周期，1 .使用周期性孕酮：是青春期、绝经PCOS患

12、者的首选，适用于具有育龄妊娠计划的PCOS患者。推荐天然孕酮或孕酮，不抑制卵巢轴的功能或抑制力较轻，对青春期患者更好。对代谢的影响较小。其缺点是，雄性激素减少，多毛治疗，没有避孕效果。投药时间一般为每周期1014d。某些药物包括孕酮(1020mg/d)、微粒孕酮(100200mg/d)、甲基羟孕酮(10mg/d)、孕酮(肌肉内注射20mg/d)、每月355推荐首选口服制剂。2.短效果复合口服避孕药：短效果复合口服避孕药(COC)不仅可以调整月经周期，预防子宫内膜增生，而且减少高雄激素症状，在育龄期内没有生育要求的PCOS患者首选。青春期患者可以在适当的情况下使用。绝经可以用于没有血栓危险的患者

13、，但要注意使用，不要偏爱。36周期后静药观察，症状复发后复药(如果没有生育要求，建议育龄期持续)。药要注意COC禁忌。3.雌激素，孕酮循环顺序治疗：少数PCOS患者胰岛素抵抗严重，雌激素水平低，子宫内膜薄，单个孕酮治疗后子宫内膜无戒断出血，需要雌激素，孕酮的顺序治疗。雌激素水平低、有生育要求或有绝经症状的PCOS患者也使用。口服雌二醇12毫克/d(月2128d)，周期1014d使用孕酮、孕酮选择和用法等“周期孕酮使用”。雌激素症状较低的青春期、绝经后PCOS患者，最好调节月经障碍，缓解低频闪症状。具体方案是参考绝经激素治疗(MHT)相关指南。以三代高雄激素治疗缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。

14、重要的三部曲！)1 .短效COC:推荐COC作为青春期和育龄PCOS患者高雄激素血症和多毛、青春痘的首次治疗。有高雄激素临床症状的初潮前少女，如果青春期已经进行(如乳房发育Tanner级)，必要时可以接受COC治疗。痤疮治疗，一般药物36个月可以有效；要治疗过多的圣母，大约要过6个月才会出现效果。这是因为体毛的生长有自己的周期。停药后可以复发。中度严重痤疮或圣母过多，请求治疗的患者也可以去皮肤科接受该药物的局部治疗或物理治疗。2.螺内酯：适用于COC治疗不好、COC禁忌或不耐COC的高雄激素患者。每日容量50200mg，建议容量为100mg/d，至少使用6个月。但是高容量使用时要注意高钾血症，

15、建议定期检查血清钾。育龄患者服药期间，建议采取避孕措施。为具有代谢异常的PCOS患者进行4种代谢调整。1.调整生活方式，减少体脂肪治疗：调整生活方式，减少体脂肪治疗是肥胖PCOS患者的基本治疗方法。基本治疗不能很好地控制的肥胖患者可以口服奥利司他，减少脂肪吸收。2.二甲双胍：为了胰岛素光敏剂，抑制肠葡萄糖的吸收，肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取，提高胰岛素敏感性，降低高血糖，但正常血糖不会下降。适应证：(1)PCOS与胰岛素抵抗患者；(2)PCOS不孕，氯米酚柠檬酸盐(clomiphenecitrate，CC)抵抗促性腺激素排卵前患者的预处理。禁忌卡：心内肾功能衰竭、酒精中毒等。3.吡

16、格列酮：吡格列酮是噻唑烷二酮胰岛素增敏剂，不仅提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞等功能，与二甲双胍相结合，具有协同作用。吡格列酮经常用于非结构药物疗效不好时作为复合药物选择，没有生育要求的患者。阿卡波糖：阿卡波糖是一种新的口服降糖药。竞争性地抑制肠道葡萄糖苷水解酶。有减少多糖和蔗糖，减缓葡萄糖吸收，降低餐后血糖的效果。通常与单体或其他口服降糖药或胰岛素一起使用。饮食，胰岛素依赖性或非依赖性糖尿病的治疗。5促进生育，1 .妊娠前咨询：PCOS不孕患者在开始生育治疗之前，要确认并最大限度地纠正可能导致生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量障碍、糖尿病、高血压等。有人指

17、出，减肥、戒烟酒、控制血糖血压等肥胖PCOS不孕患者的促进生育基本治疗方法。新陈代谢和健康问题改善后，未排卵者也会对药物产生排卵。2.诱导排卵：适用于有生育要求，但持续无排卵或稀排卵的PCOS患者。服用药物前，要排除导致不孕的其他因素或不适合怀孕的疾病。(1)CC:诱导PCOS排卵的传统一线药物。自然月经或撤退性出血第25天开始50mg/d，共5d；如果没有排卵，则每周期增加50mg，直到150mg/d。卵巢周期长或黄体期短提示容量可能过低，因此可以适当增加剂量。卵巢刺激太大，可以减少到25mg/d。单独CC药物建议不超过6个周期。(2) letrozole:可作为PCOS中诱导排卵的一线药；

18、可用于CC抵抗或失败患者的治疗。2.5mg/d，共5d，从自然月经或撤退性出血的第25天开始；如果没有排卵，则每个周期增加2.5mg，直至5.07.5mg/d。(3)促性腺激素：常用的促性腺激素包括绝经促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(rFSH)。可以作为CC或letrozole的合作药，或者作为二次治疗。适用于CC抵抗和/或失败的无排卵不孕患者。药物条件：具有盆腔超声和雌激素监测技术条件、卵巢过度刺激综合征(OHSS)治疗和胎儿减少技术的医院。用法：(1)与逆转录酶或CC结合，提高卵巢对促性腺激素的敏感度，减少促性腺激素的数量。(2)低容量增加或现有容量减少促性腺激素计划。促进生育，3