第10章 颅脑疾病患者的护理

1、第11章颅脑疾病患者的护理,学习目标,熟悉,了解,掌握,常见颅脑疾病的临床表现、护理及健康指导,常见颅脑疾病的护理问题，治疗要点及辅助检查,常见颅脑疾病的病因及发病机制,案例,男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。1、请判断该患者最可能的医疗诊断是什么？2、针对该患者病情，应采取的护理措施有哪些？,第1节颅内压增高及脑疝患者的护理,概念,颅内压：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。,颅内压增高：当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，颅内压力持续超过2.0kPa，并

2、出现头痛、呕吐和视盘水肿等症状时，称为颅内压增高。,颅内压持续增高导致的脑疝，可致病人死亡。,颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人14001500ml,一、解剖生理概要颅腔,一、解剖生理概要颅腔内容物,脑组织：8090%脑脊液：10%血液：211%,一、解剖生理概要,颅内压的调节,脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5：容积增加超过5，ICP,一、解剖生理概要,颅内压增高,持续2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.72.0kPa(70200mmH2O)儿童：0.51.0kPa(50100mmH2O),二、病因,颅腔内容

3、物的体积增加1、脑体积增加：脑水肿2、脑脊液增多：脑水肿3、脑血流量增多颅腔容积缩小1、颅内占位性病变：脑肿瘤2、先天性畸形：狭颅症3、大片凹陷性骨折,三、病理生理,1影响颅内压的因素(1)脑组织体积的变化(2)脑脊液的量(3)脑血流量(4)脑的代谢状态(5)血气含量,三、病理生理,2颅内压增高引起的继发性病变(1)脑疝(2)脑干的继发性损害或脑干出血(3)枕叶坏死(4)脑-内脏综合征(5)神经源性肺水肿,四、临床表现,颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视盘水肿。生命体征改变：早期血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢（库欣反应），晚期血压下降、脉搏细速、呼吸浅促或不规则、体温升高，甚至呼吸停止。意识障

4、碍脑疝,脑疝,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e,小脑幕切迹疝临床表现,进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性动眼N压迫：患侧瞳孔散大、对光反射消失晚期深昏迷，双侧瞳孔散大，同侧肢体也瘫痪，呼吸心跳相继停止,压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早，心动过缓，血压升高，呼吸变慢。瞳孔变化及意识障碍出现较晚,枕骨大孔疝临床表现,五、辅助检查,（1）头颅X线摄片和MRI（2）CT：诊断颅内占位性病变的首选方法（3）脑血管造影（4）腰椎穿刺：颅内高压者禁用,CT,MRI,脑血管造影,六、处理原则,1、病

5、因治疗清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量,六、处理原则,2、降低颅内压应用脱水利尿剂应用激素过度通气低温疗法镇静疗法高压氧疗脑室引流减压手术,六、处理原则,3、对症处理镇痛治疗：禁用吗啡、杜冷丁等镇静治疗镇吐治疗抗感染治疗,七、护理问题,1.疼痛与颅内压增高有关。2.组织灌注量改变与颅内压增高有关。3.有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。4.焦虑/恐惧与颅脑疾病的诊治及康复有关。5.潜在并发症脑疝、窒息、压疮等。,八、护理措施,1、体位：平卧位，抬高床头15302、给氧3、饮食与补液：频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎控制液体摄入

6、量，2000ml/日4.生活护理,(一)一般护理,八、护理措施,1、意识状态：意识障碍分级法:分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法评定患者的睁眼反应、言语反应、运动反应。最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低3分。,(二)病情观察,八、护理措施,2、颅内压增高三主征：是否出现头痛、呕吐、视盘水肿。3、瞳孔变化：观察双侧瞳孔是否等大、等圆。4、生命体征变化5、肢体神经功能：观察是否出现病变对侧或同侧肢体瘫痪。,(二)病情观察,八、护理措施,1、充分休息2、保持呼吸道通畅3、舒缓胸膜腔内压：避免剧烈咳嗽或便秘4、及时控制癫痫发作,(三)防止颅内压

7、骤升的护理,八、护理措施,常用20%甘露醇250ml，在1530分钟内快速静滴，每天24次。速尿2040mg静脉注射。,(四)脱水治疗的护理,（五）激素治疗的护理,地塞米松510mg，每次12次静脉注射，可改善毛细血管的通透性，防止脑水肿。,（六）辅助过度通气的护理降低PaCO2,八、护理措施,（1）全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用。（2）安置于单人房间，光线宜暗，室温1820。（3）给冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施。降低温度以每小时下降1为宜，达到肛温3334即可。冬眠低温治疗结束后，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。,（七）低温疗法的护理

8、,（4）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象。（5）液体输入量每日不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。（6）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。（7）定时翻身，动作要稳、缓，防止出现体位性低血压。,八、护理措施,（七）低温疗法的护理,八、护理措施,采用硫喷妥钠或戊巴比妥钠静脉注射，使患者达到麻醉的程度，通过降低脑的代谢达使颅内压降低。,(八)镇静疗法的护理,(九)高压氧治疗的护理,采用高压氧治疗，提高血浆中的氧浓度。,八、护理措施,1、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，每日更换引流袋。2、引流高度一般为1015cm，每日引流量500ml，护士应观察并记录脑脊液的性

9、状、颜色和量，发现异常及时报告医师处理。3、引流时间不宜过长，一般不超过7天。4、拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否有颅内压增高症状。,(十)脑室引流的护理,脑室引流,八、护理措施,保持呼吸道通畅并给氧，呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。快速静脉输入甘露醇、速尿。密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化。做好紧急手术的准备。,(十一)脑疝的急救和护理,九、健康教育,1、指导患者掌握与疾病相关的康复知识和技能。2、嘱患者防范使颅内压增高的诱因:剧烈咳嗽、便秘、提重物、长时间屏气等。3、康复训练：术后遗留语言、运动或智力障碍者，应根据病人的情况制定康复计划，尽早地进行康复训练，以改善生活自理能

10、力和社会适应能力。,第2节颅脑损伤患者的护理,多见于交通和工矿事故、自然灾害、爆炸、跌倒、坠落及锐气和钝器对头颅的伤害。约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤。,颅脑损伤,头皮损伤（最常见）,颅骨骨折,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤（常见）,头皮撕脱（严重）,脑震荡：最常见轻度原发性脑损伤,脑挫裂伤,颅内血肿,一头皮损伤,头皮分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,一、解剖生理概要头皮,特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕

11、脱伤三种。,一、解剖生理概要头皮,按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,二、病因头皮血肿,三型头皮血肿的鉴别,处理：小的血肿让其自行吸收，早期冷敷，2448小时后改用热敷。大的血肿穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应用抗生素。,二、病因头皮裂伤,多为锐器或钝器打击所致，头皮血供丰富，出血量多，易发生失血性休克。,是最严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，导致头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。患者剧烈疼痛，大量出血，可发生失血性休克或疼痛性休克。,二、病因头皮撕脱伤,三、临床表现,头皮血肿：皮下血肿：

12、局限性肿块，触痛明显，张力高，无波动感。帽状腱膜下血肿：头痛、头晕，波动感明显。骨膜下血肿：肿胀，波动感明显，常局限于骨缝之间。头皮裂伤：出血量多，患者伴头晕、面色苍白、血压降低等休克表现。头皮撕脱伤：部分头皮缺失，出血量大，常伴休克。,四、辅助检查,（1）头颅X线摄片（2）CT（3）MRI,五、处理原则,六、护理问题,1.组织完整性受损与损伤有关。2.焦虑/恐惧与头皮缺损和严重出血有关。3.潜在并发症休克、感染等。,七、护理措施,1急救护理止血、固定、包扎伤口及搬运患者。2、病情观察密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化。3伤口护理观察创面是否渗血、感染。再植的头皮下是否有积液、坏死。注意

13、保持敷料清洁和干燥。,八、健康教育,1、宣传预防头皮损伤的常识：进入建筑工地带好安全帽；进入生产车间带好工作帽，长发者应将头发盘在工作帽内。2、头皮撕脱者注意保护伤口和游离的头发。,二颅骨骨折,一、解剖生理概要颅骨,人的颅骨由23块骨组成，能支持和保护脑等重要器官。除下颌骨和舌骨外，各骨之间都借缝或软骨相连，属不活动的连结。颅骨可分为脑颅骨和面颅骨，前者围成颅腔，后者构成眼眶、鼻腔和口腔的骨性支架。脑颅骨共有8块：包括前部1块额骨，后方1块枕骨，上方2块顶骨，两侧各有1块颞骨，颅底前部中央的1块筛骨和颅底中部的1块蝶骨。,一、解剖生理概要颅骨,二、病因,多为外界暴力直接或间接作用颅骨所致。,颅

14、骨骨折分类,按骨折部位：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态：线形骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折闭合性骨折,三、病理生理,颅骨在暴力的打击下，直接或间接使着力点下陷变形，整个颅腔也随之轻微变形，随即出现颅骨骨板的破裂，破裂的部位和形态与暴力的打击方式、部位、作用力大小、方向和速度有关。颅骨骨折的严重性不在于骨折本身，而在于合并脑组织、脑血管的损伤。,四、临床表现,（一）颅盖骨折线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,X片或CT可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。X片或CT可协助诊断。,四、临床表现,（二）颅底骨

15、折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,四、临床表现颅底骨折,五、辅助检查,（1）X线摄片：颅盖线形骨折（2）CT：颅底骨折、颅内血肿、脑损伤（3）MRI,六、处理原则,1.颅盖骨折（1）单纯线形骨折：对症治疗，无需特殊处理，卧床休息。（2）凹陷性骨折：根据情况适时选择手术。（下陷深度1）,凹陷骨折清除术,六、处理原则,2.颅底骨折本身无需特殊治疗，预防颅内感染；脑脊液漏多在12周自行愈合；超过1个月仍有漏液者，可考虑手术修补硬脑膜。,七、护理问题,1.疼痛与头部创伤和颅内压增高有关。2.焦虑/恐惧与对损伤程度和治疗效果的担

16、心有关。3.知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识。4.潜在并发症颅内血肿、感染、癫痫等。,八、护理措施,1、病情观察密切观察患者意识、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况，观察有无颅内血肿、颅内感染、神经损伤和颅内压增高的表现。2、预防感染合理使用抗生素和TAT。,（1）脑脊液鼻漏者，床头抬高1530卧位，脑脊液耳漏者在此体位基础上，还需头偏向患侧。（2）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次消毒。（3）禁止从鼻腔、耳道滴药、冲洗和堵塞，严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁忌腰穿，避免咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，及时治疗便秘，防止用力排便。（4）遵医嘱使用抗生素和破伤风抗毒素。（5）观察和记录脑脊液流出量。,八、护理措

17、施脑脊液漏的护理,4、对症处理患者出现剧烈疼痛时，遵医嘱给予镇静止痛药。5、手术护理超过1个月仍有漏液者，积极做好手术前的准备。6、心理护理向患者讲明病情发展、治疗方法及配合的注意事项，消除患者的恐惧。,八、护理措施,九、健康教育,1、告知患者做好脑脊液漏的护理。2、在颅骨修补期间，做好颅骨缺损区域的保护，以防发生外伤、脑膨出、颅骨缺损综合征。,三脑损伤,一、解剖生理概要脑,一、解剖生理概要脑,脑是人类高级神经活动、意识、思维的器官，也是全身各系统适应外界环境的最高调节机构，关系到人的生命活动、社会活动和生产劳动。脑可分为大脑、间脑、小脑和脑干四部分。脑干下端与脊髓相接，上端与间脑相连，背侧与

18、小脑连接。大脑位于最首端。,一、解剖生理概要脑,二、病因,脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。,（一）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等继发性主要有脑水肿、颅内血肿等（二）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤,三、病理生理,脑损伤常是多种应力共同作用的结果，依据暴力作用于头部的方式不同分为直接损伤、间接损伤和旋转损伤。,直接损伤：加速性损伤减速性损伤挤压伤,四、临床表现,1、脑震荡病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐

19、等症状。CT检查无阳性体征。,四、临床表现,2、脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤。意识障碍：绝大多数在半小时以上，重者可长期昏迷，是脑挫裂伤最突出的症状。生命体征改变：中枢性高热、库欣反应。局灶症状和体征：偏瘫，失语等。脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直。,四、临床表现,3、颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性脑损伤。,按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,按血肿形成时间分急性血肿3w,3.颅内血肿,（1）硬膜外血肿：血肿位于颅骨与硬脑膜之间。,3.颅内血肿,（1）硬膜外血肿临床表现意识障碍，典型有“中间清醒期”。伤侧瞳孔先小后大，对光反射迟钝。偏瘫、失语、癫痫、偏盲

20、等神经系统症状。血肿增大导致颅内压增高及脑疝。处理：确诊后手术清除血肿。,3.颅内血肿,（2）硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。,3.颅内血肿,（2）硬脑膜下血肿是最常见的颅内血肿，分急性、亚急性硬膜下血肿。临床表现持续进行性加重的意识障碍，“中间清醒期”不明显。急性硬脑膜下血肿较早出现颅内压增高及脑疝。慢性硬膜下血肿，血肿增大缓慢，颅内压增高和神经功能障碍出现较晚。,硬脑膜外血肿梭形阴影,硬脑膜下血肿新月形阴影,两种血肿CT影像比较,3.颅内血肿,（3）脑内血肿：血肿位于脑实质内。临床表现意识障碍时间长颅内压明显升高。伤情变化快，易发生脑疝。,五、辅助检查,（1）X线摄片：了解颅骨骨

21、折及移位。（2）CT：最常用、最具有诊断价值的方法。（3）脑脊液检查,六、处理原则,脑震荡：无需特殊治疗，卧床休息12周。脑挫裂伤：保守治疗：保持呼吸道通畅，防治脑水肿，支持疗法。手术治疗：开颅清除血肿，去骨瓣减压术。颅内血肿：手术清除血肿，彻底止血。,七、护理问题,1.意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效与意识障碍，不能有效排痰有关。3.营养失调与伤后进食障碍及高代谢状态有关。4.自理能力缺陷与意识不清、瘫痪有关。5.潜在并发症颅内压增高、脑疝、感染、癫痫、压疮等。,八、护理措施,（一）急救护理1、维持正常的呼吸和循环。2、妥善处理伤口：单纯头皮裂伤清创后加压包扎；开放性颅脑

22、损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压；尽早应用抗生素和TAT。3、防治休克。4、做好护理记录。,八、护理措施,（二）病情观察1、意识：意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。,八、护理措施,（二）病情观察2、瞳孔：伤后立即出现一侧瞳孔散大原发性动眼N损伤双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，眼球运动障碍脑干损伤伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小后散大，对光反射减弱或消失小脑幕切迹疝,八、护理措施,（二）病情观察3、生命体征：先测R、再测P、最后测B

23、P，注意T变化伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝,八、护理措施,（二）病情观察4、神经系统体征（锥体束征）：原发性脑损伤受伤后即刻出现偏瘫，且相对平稳继发性脑损伤伤后逐渐出现偏瘫，且呈进行性加重趋势,八、护理措施,（二）病情观察5、其他：观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。,八、护理措施,（三）一般护理体位：抬高床头1530。常规持续吸氧：给予患者持续低流量吸氧。加强营养支持：先采用肠外营养，每日输液量控制在2000ml内。

24、待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持。4.做好生活护理：加强皮肤护理、口腔护理等。,八、护理措施,（四）对症护理发热：先物理降温，无效后冬眠低温疗法。便秘：给予多喝水、进食富含维生素的食物或缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠。躁动：去除病因，慎用镇静药，加强保护，但不可强行约束以防患者挣扎引起颅内压增高。,八、护理措施,（五）并发症的护理1.颅内压增高和脑疝2.应激性溃疡：遵医嘱给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、止血药。3.外伤性癫痫：遵医嘱给予苯妥英钠。4.尿崩：患者每天尿量超过4000ml，遵医嘱给予垂体后叶素。5.感染6.关节僵硬、肌萎缩：保持肢体功能位，加强康复锻炼。,九、健

25、康教育,1、心理护理：鼓励患者树立信心，克服消极情绪。2、康复锻炼：指导可行的康复计划，鼓励患者坚持康复锻炼。3、坚持服药：对癫痫患者，指导其按时服药，防止意外发生。,第3节颅内肿瘤患者的护理,一、解剖生理概要,概述,颅内肿瘤包括原发性和继发性两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管等，2050岁多见，以神经胶质瘤多见。继发性颅内肿瘤系身体其他部位恶性肿瘤转移性或直接侵入颅内的肿瘤。,二、病因,病困目前不完全清楚，可能与癌基因的激活和抑癌基因的失活有关，也与物理因素、化学因素和生物因素有关。,三、临床表现,颅内肿瘤的临床表现主要包括颅内压增高及局灶性症状和体征两大部分。1、

26、颅内压增高头痛、呕吐、视盘水肿。除三主征外，还可出现视力减退、复视、头晕、猝倒、淡漠、意识障碍、脉搏徐缓及血压增高等征象。症状常呈进行性加重。,三、临床表现,2、局灶症状和体征局灶症状是指脑瘤引起的局部神经功能紊乱。首发症状和体征提示脑组织最先受损的部位。中央前回肿瘤对侧肢体运动障碍额叶肿瘤精神异常鞍区肿瘤视力改变和内分泌紊乱,四、辅助检查,1、CT或MRI可了解肿瘤的部位、大小、脑室及中线移位等情况。2、内分泌激素的检测泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素等测定有助于鞍区肿瘤的诊断。3、脑电图及脑电地形网对人脑半球凸面病灶有较高的定位价值。,五、处理原则,1、手术治疗是最直接、有效的方法，包括切除肿瘤、内或外减压术和脑脊液分流术等。2、降低颅内压以缓解症状，常用治疗方法有脱水、激素、冬眠低温和脑脊液引流。3、放疗和化疗4、