版ICU镇痛镇静指南课件

1、学习临床实践指南： ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄的处理(2013 )，clinicalpracticeguidelinesforthemmanagementofpain，Agitation， andddeliriuminadultpatientsintheintensivecareuniticupain agitation，and delirium 地位重症医学在患者基本治疗中的发生和发展，旨在为多器官功能障碍的非晚期重症患者提供全面有效的生命支持，挽救患者的生命，最大限度地恢复和维持患者的生活质量。 镇痛和镇静治疗尤其是应用药物手段消除患者疼痛，减轻患者的焦虑和躁动，诱导催眠和顺行性遗忘的

2、治疗。 ICU重症患者处于强烈的压力环境，其常见原因有： (l )自身严重疾病的影响：患者因病难以自立，有各种各样的创伤性诊疗操作，自身伤病疼痛。 (2)环境因素：患者被束缚在床上，灯光长，不分昼夜，各种各样的噪音(机械音、警报音、叫声等)，睡眠被夺走，邻居床上的患者的急救和死亡等。 (3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 (4)对未来命运的不安：对疾病预后的担心、对死亡的恐惧、对家人的思念和担心等。 概要、2、学习沟通PPT、镇静和镇痛，(1)镇痛和镇静在重症强化治疗室(ICU )患者基本治疗中的上述因素使患者感到极度的“无力”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦

3、，进而使患者因这种“无力和恐惧”而焦躁不安根据海外学者的调查，离开PS的患者约50人对在PS的经验有痛苦的记忆，而70多名患者在PS中存在不安和躁动。 概要、3、学习交流PPT、镇静和镇痛；(1)镇痛和镇静在重症强化治疗病房(ICU )患者基本治疗中的地位不安、焦躁结果、概要、4、交流PPT、学习镇静和镇痛的临床实践指南： ICU的成人患者的疼痛、躁动和谵妄的处理(2013 )、5、交流PPT ICU患者疼痛的诱发因素有原发性疾病、各种监测、治疗手段(显性因子)、长时间卧床刹车和气管插管(隐藏因子)等。 一、疼痛镇痛、六、学习沟通PPT、镇静镇痛，无论在休息中还是正常治疗期间，内科ICU、外科

4、ICU和创伤ICU的成年患者多经历疼痛(b )。 心脏外科患者的疼痛非常普遍，在很少接受治疗的心脏外科术后，女性患者经历了比男性患者多的疼痛(b )。 与操作有关的疼痛也很普遍(b )。 一、不再推荐疼痛和镇痛、NRS评价，不再按生理指标评价疼痛，七、交流PPT、镇静和镇痛，一、不再推荐疼痛和镇痛，不再按生理指标评价疼痛，八、交流PPT、镇静和镇痛，二、 疼痛和镇痛cpot (thecriticalcarepainobservationtool )包括表情、肢体、运动、肌肉紧张度、机械通气的耐受性(插管患者)和离线患者的语言发生情况。 分别为0-2级. 9，交流PPPT，镇静和镇痛，1，疼痛和

5、镇痛，10，交流PPT，镇静和镇痛，1，作为治疗疼痛和镇痛，严重患者非神经性疼痛的第一线药物(1C )静脉()阿片(opioids ) 根据类似疼痛强度目标调整药物剂量，目前阿片类药物治疗效果均相同(c )。 11、学习沟通PPT、镇静和镇痛、一、疼痛和镇痛，治疗神经障碍性疼痛，除了给予阿片外，建议经肠给予碳青霉素(gabapentin )和碳青霉素(carbamazepine)(1A ) 12、沟通PPT、镇静和镇痛、二、躁动和镇静、不安为强烈不安、不确定或恐惧状态。 50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征是身体症状(如心悸、出汗)和紧张感。ICU患者焦虑的原因如下： (l )病房环

6、境：噪音、照明刺激、室温过高或过低；(2)对自己的病和生命的担心；(3)高强度的医源性刺激(被迫频繁监测、治疗、体位变更)。 (4)各种疼痛(5)核电站疾病本身的损害(6)诊断和治疗措施的不明和恐惧(7)等待对家人和家人的思念。 13、沟通PPT、镇静和镇痛、二、躁动和镇静、躁动：是伴有不断动作的刺激性状态，或伴有挣扎动作的极度焦虑状态。 综合PS中，70%以上的患者发生了躁动。 引起不安的原因都引起躁动。 另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精等药物的戒断反应、机械通气的不同期等也是引起躁动的常见原因。 研究显示，重症患者焦虑、躁动的原因依次是疼痛、失眠、经鼻和口腔的各种插管、

7、失去控制能力的恐惧感、身体其他部位的各种管制等。 14、学习交流PPT，镇静和镇痛，二、躁动和镇静，躁动：躁动会导致患者和呼吸器对抗，耗氧量增加，意外地拔掉身体的各种装置和导管，危及生命。 所以，要立即发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理情况，如低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。 为患者创造舒适的人情味环境，向患者说明病情和治疗的目的和意义，尽量了解、参加自己的病情，积极协助治疗。 15、交流PPT、镇静和镇痛、二、躁动和镇静、16、交流PPPT、镇静和镇痛、二、躁动和镇静、17、交流PPPT、镇静和镇痛、三、躁动和镇静、18、交流PPPT、镇静和镇痛、二、躁动和镇静、得分描述定义7危险躁

8、动拔各种管子在拉气管内插管的床上挣扎的6的非常躁动需要保护性的束缚，用语言提醒注意，用语言提醒气管插管5的躁动不安和身体的躁动，用语言提醒注意安静的4安静的合作安静，容易醒来，服从命令3的镇静，用语言刺激或轻摇晃容易醒来，简单的命令很快就睡着了2的很镇静对身体的刺激有反应，有不能交流和命令的自主运动1对恶性刺激*没有反应，或者只有很少的反应，交流和指令不能服从的恶性刺激：吸痰，或者用力按眼眶、胸骨和甲床， Riker镇静和躁动评分(Sedation-AgitationScale，SAS )，19，学习交流PPT，镇静和镇痛，二，躁动和镇静的客观评价指标仅用于不能主观镇静评价的情况，如使用神经肌

9、阻断剂后2 二、学习躁动和镇静，对已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，建议使用脑电图(EEG )监测非痉挛性癫痫样发作，EEG监测对颅内压上升的成年ICU患者调整脑电活动抑制剂来抑制爆炸。21、交流PPT、镇静和镇痛、二、躁动和镇静、22、交流PPPT、镇静和镇痛、二、为了强调保持躁动和镇静、轻度镇静，每天不需要清醒，23、交流PPPT、镇静和镇痛、三、谵妄、谵妄：多种原因引起的一时性意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知能力的变化是谵妄的临床特征，意识清醒度的降低和清醒度的降低是诊断的关键。 精神状态突然变化，情绪变化，注意力不集中，思维紊乱，意识状态变化等表现出的躁动是否伴随，白天的觉

10、醒状态的变动，睡眠觉醒周期的不平衡，昼夜的睡眠周期的逆转等也可能发生。 谵妄既可以表达感情过低，也可以表达兴奋过度。 情绪低的谵妄往往预后不好，情绪活跃的谵妄比较容易识别。 24、学习交流PPT，镇静和镇痛，三、谵妄，成人ICU患者谵妄伴病死率上升(a )。 成人ICU患者的谵妄伴ICU住院日和总住院日的延长(a )。成人ICU患者的谵妄伴有ICU后认知功能障碍(b )。25、交流PPT、镇静和镇痛、三、谵妄、26、交流PPT、镇静和镇痛、三、谵妄、谵妄诊断：精神障碍评价法(CAM-)、27、交流PPPT、镇静和镇痛、三、谵妄、谵妄诊断：精神障碍评价法(CAM-)、28、交流PPPT、镇静和镇

11、痛=镇静镇痛得分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow昏睡得分。29、交流PPT、镇静和镇痛、三、谵妄、30、交流PPT、镇静和镇痛、三、学习谵妄、接受有发生谵妄危险性的机械通气治疗的成年ICU患者，与用苯二氮类药物相比，用右美托咪定更能减少谵妄的患病率、31、沟通PPT、镇静和镇痛、三、谵妄、32、沟通PPT、镇静和镇痛、三、谵妄、33、沟通PPPT、镇静和镇痛、四、疼痛、躁动和谵妄的处理策略、34、沟通PPPT 沟通PPPT，理想的镇静药物呼吸暂停抑制具有镇痛作用的镇静的同时保持方向性力，稳定抗不安血液力学，效果快，能滴定，排除半衰期短的无药物之间的相互作用，反复使用无药物的蓄积

12、给药便宜，镇静、镇痛常用的药物，理想的镇静药物有以下特性半衰期短，使没有积蓄的呼吸周期抑制最小的代谢方式不依赖肝肾功能的抗不安和忘却作用一样，只要停止可以预测的药就能马上恢复的价格便宜等。 但是，目前还没有能满足所有这些要求的药物。 目前ICU最常用的镇静药物是苯二氮类和异丙酚。36、交流PPT、镇静与镇痛、镇静与镇痛常用药、37、交流PPPT、镇静与镇痛、镇静与镇痛常用药、38、交流PPT、镇静与镇痛、镇静与镇痛常用药、39、交流PPPT、镇静与镇痛常用药、40、交流PPPT、镇静与镇痛、镇静与镇痛、镇静、镇痛常用药、稳定(地西塞大量给药会引起一定的呼吸抑制和血压下降。 静脉注射会引起注射部

13、位的疼痛。 稳定单次给药具有效果快、清醒快的特点，可用于治疗急性躁动患者。 但其代谢产物二甲基稳定和二甲基稳定均具有稳定的药理活性，半衰期长。 因此，反复给药可以积累并延长镇静作用。 41、学习交流PPT，常用于镇静镇痛、镇静镇痛的药物(咪达唑仑、咪达唑仑)力月西为咪达唑仑注射液的商品名，其主要成分为咪达唑仑盐酸盐(马来酸盐)。 本品具有明显的镇静、肌肉松弛、抗痉挛、抗不安药理作用，是麻醉辅助药。 使用时要注意呼吸循环抑制作用。 42、交流PPT、镇静和镇痛、镇静和镇痛常用药、43、交流PPPT、镇静和镇痛、镇静和镇痛常用药、咪达唑仑(10mg/本)注射器泵配置咪达唑仑的药液配制： 50ml的

14、溶液：生理盐水(ml )咪达唑仑5瓶，药液浓度为1mg/ml。 泵注的量为0.050.15mg/Kg/hr(2.57.5mg/hr )，泵注的速度满足1ml/hr=1mg/hr。 咪达唑仑25ml微泵注入q515min，反复注入，直到达到躁动状态，然后以2.5ml/hr的速度开始注入泵，每15min以2.5ml/hr的速度调整给药量，以达到镇静的目标。 咪达唑仑连续泵注5天的话，至少在离线拨导管的前一天，必须用普利麻代替咪达唑仑。 咪达唑仑连续使用了5天，以每天2.5ml/hr的速度减肥。 44、学习交流PPT，镇静、镇痛、镇静、镇痛常用药物、异丙酚为广泛使用的静脉镇静药物，效果快，作用时间短

15、，拔药后立即清醒，镇静深度呈剂量依赖性，易于控制。 异丙酚还产生忘却作用和抗痉挛作用。异丙酚一次注射出现短暂的呼吸抑制和血压下降、心动过速，对血压的影响与剂量有关，尤其见于心脏储备功能差、低血容量的患者。 异丙酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP )、降低脑氧代谢率(CMRO2 )的作用。 脑损伤患者的镇静可减轻ICP的上升。 而且异丙酚半衰期短，停药后醒得快，有利于神经系统的评价。 异丙酚还具有直接扩张支气管平滑肌的作用。 异丙酚以中心静脉给药的初期速度0.5mg/kg.h在临床反应510分钟内增加0.5mg/kg，维持在0.53.0mg/kg.h，45，交流PPT、镇静和镇痛、镇静、镇痛常

16、用药、右美托咪定(dexmedetomi 其半衰期短，可以单独应用，阿片和苯二氮类的并用价格昂贵，没有加入医疗保险，46，正在学习交流PPT，右美托咪定： 高选择性2:1=1620:1，效果快，分布半衰期6min，半衰期能消除2hr，作用于蓝斑核，诱发和维持自然非动眼睡眠(NREM )，患者能清醒，显示出更好的合作性，无呼吸抑制抗交感神经，兴奋脑抑制NE的释放，有效地降低机体的压力反应，产生呼吸抑制、镇静、镇痛、兴奋中枢蓝斑2受体，镇静作用、兴奋脊髓和脊髓、外周2受体亚型而产生镇痛作用，镇静、镇痛常用药，47，学习交流PPT，镇静和镇痛、镇静、镇痛常用药，持续静脉给药时个人化的药品逐渐滴定达到

17、临床要求负荷量：0.51.0g/kg，10min注射完成维持量：0.20.7g/kg/hr有效时间： 510min，右旋美托咪定，规格： 200毫克/2ml，48，交流PPT，镇静和镇痛在避免焦躁实施镇静治疗前，镇静治疗的基础治疗，即应改善患者的诊疗环境，减少不必要的副作用的基础治疗：患者的体位、姿势变化各种导管的固定和合理的设置(防止牵引引引起的不舒服和疼痛等)患者的视觉刺激(控制光的强度) 和减少噪音减少干扰(尽可能有计划地实施采血、体检等)，建立接近正常的睡眠周期，对清醒患者采取灵活的家庭会面制度，49、学习交流PPT、镇静和镇痛、镇静镇痛策略， 分析患者焦躁的原因一焦躁，立即禁止镇静剂给躁动不安的患者带来不安，注意保护安全，根据需要贴上床栏，用束缚带束缚手和肩，防止掉落，不得擅自拔掉各种管子和自伤。 给药方式：以持续静脉注射为主，首先为了尽快实现镇静目标，肠道(经口、胃管、空肠造静脉管等)、肌肉注射一般用于辅助患者改善睡眠间歇静脉注射，不