常规腹透治疗方案及处方调整.ppt

1、a,1,常规腹膜透析治疗方案及处方调整,于克洲山东省立医院肾内科,a,2,常规腹膜透析治疗方案及处方调整,治疗方案简单！灵活调整处方！,a,3,方案简单-TheHongKongData,Withausualprescriptionof32liters,patientssurvivalwasexcellent,a,4,灵活调整处方,能否：尿量+超滤量1200ml/d？能否：干体重？血容量平衡？是否：透析充分性？腹膜转运特性？随访检查：Hp;Hb;Alb;Ca;P;PTH;SF;CRP;GLU;BUN;Cr等是否：血压140/90mmHg（药物）？体重？水肿？适当体力活动？心理健康？饮食？睡眠？生

2、活习惯：盐、水摄入？蛋白质？热量？,a,5,腹膜透析常规透析方式,间歇性腹膜透析（IPD）持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续循环式腹膜透析（CCPD）,a,6,腹膜透析的基本方式IPD,IPDIntermittentPeritonealDialysis,a,7,腹膜透析的基本方式CAPD,CAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis,a,8,腹膜透析的基本方式CCPD,CCPDContinueCyclicPeritonealDialysis,a,9,腹膜透析的基本方式DAPD,DAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis,a,10

3、,间歇性腹膜透析（IPD）,每次透析8-10周期，每周透析4-6(?)日优点：设备简单、手工操作、清除水及小分子物质佳，可卧床透析缺点：清除中分子毒物有限用途：CAPD起始2周内，急性水钠潴留，ARF,a,11,持续性不卧床腹膜透析（CAPD）,24h透析交换3-5次，每次2-3L，白天交换3次（在中国目前每次只能2L;1/1.5L?）夜间一次至翌日，不间断优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可作为持久性肾替代治疗方式之一。PD/HD病人：3年/5年生存率相同；山东省立医院肾内科MPD病人5年生存率48%,a,12,持续循环式PD（CCPD）,剂量同CAPD，用透析机夜间透析1次/3h，共3

4、次白天15h保留2L优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节透析方案个体化用途：维持性长期透析,a,13,透析目标,通过替代肾脏的部分功能减轻肾衰时机体相关症状；提高病人生活质量清除积聚在血液中的尿毒症毒素水分（尿量+每日超滤量1000ml）电解质(饮食差时，注意低钾血症)尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等氢离子预防短期、长期并发症（糖尿病：GFR15ml/min）使患者并发症发生率及死亡率最低化,a,14,何谓“充分的”治疗,液体平衡佳；达干体重；尿量+超滤量1000ml/d血压控制良好保护残存肾功能营养良好维持钙磷平衡；预防、治疗肾性

5、骨病PTH:150300pg/ml维持酸碱平衡（CO2-CP16mmol/L）纠正贫血；Hb:110120g/L清楚足够的尿毒症毒素：没有尿毒症相关症状饮食好、睡眠好、身心安泰,需要针对不同的患者，选用合适浓度的腹透液，配以合适的透析处方,a,15,何谓“充分的”治疗-干体重,干体重：患者无水肿、无组织间隙及血管内水分潴留状态下，液体平衡是的净体重用途：用于患者超滤量的制定临床定义为：HD患者在透析过程中不出现症状及低血压所能耐受的最低体重影响因素：液体的分布、超滤率、营养状态、心功能、体位等目前无公认干体重评估标准PD病人更应重视干体重评估,a,16,处方选择依据,腹膜转运功能患者回归社会程

6、度患者的生活规律病情需要（疝、视力障碍）年龄经济条件透析中心设备,a,17,我国常用的透析方式,IPD植管后两周内残余肾功能好，尚不需持续透析CAPD过程出现钠水潴留（限盐限水；增加超滤）有疝（外科手术）或漏液（HD,1月多数痊愈）高转运超滤差的患者CAPD：最常用的维持透析方式APD：经济条件许可应推荐DAPD：重要透析方式？,a,18,最佳PD处方制定的依据,使总体溶质清除率、血压和血容量控制达到最佳，必须了解：残余肾功能（尿量）尿量+超滤量1000ml/d体型、体表面积或体重腹膜转运特性生活方式因素（生活习惯；盐、水摄入多少）主要需清除的物质每次最大的输入量,a,19,不同人群的体表面积

7、,美国PD人群1.85m2中国PD人群1.6m2,a,20,初始透析处方,根据病人BASRRF及生活习惯经验性制定处方在标准PET前开始实施根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂量除BSA大于2.0和/或RRF完全丧失外，2Lx4适用于大多数亚洲人；2L3/d?,a,21,定期进行充分性评估,1个月及6个月测KT/V、PET、RRF4个月测KT/V、RRF,a,22,制定和调整处方的程序,AIMA（Assess）评估透析充分性的参数I（Individualize）根据BAS、RRF、PET制定个体化方案M（Monitor）监控随访，定期复查调整处方,a,23,腹膜功能评估方法,研究中应用的

8、参数溶质转运面积系数（MTAC)弥散转运系数（KBD）临床常用的参数腹膜平衡试验透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P,葡萄糖浓度透析液/血浆，超滤量腹膜清除滤：D/P超滤量ml/时间min留腹2小时的腹透液钠浓度/血浆钠浓度（D/P)腹膜平衡试验、清除率及钠浓度透析液/血浆可以受到引流腹透液后残留在腹腔内透析液的量的影响,a,24,什么是PET?,PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上透析液与血浆中溶质浓度的比值（D/P)如肌酐、尿素、钾离子：随着血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐渐增加留腹期间腹透液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡萄糖的吸收而降低引

9、流量和溶质转运率负相关,a,25,腹膜平衡试验,a,26,腹膜转运功能一览表,a,27,腹膜平衡试验,高转运病人适用于用短时间留腹-行DAPD或APD白天干腹（腹透机）低转运病人适用于长时间，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜间交换或不交换平均转运的病人可行CAPD或APD残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显,a,28,处方调整,首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体型和残肾功能情况而定。大体型患者（BSA1.65m2），若残肾功能2ml/min,可给予6升/天，否则给予8升/天。小体型患者（BSA小于1.65m2），若残肾功能2ml/min，给予4升/天，否则给予6升/天,a

10、,29,处方调整,一个月后，进行首次腹膜平衡试验（PET）及透析充分性评估（KT/V和Ccr），这两项测定是透析方案调整的重要参考指标。,a,30,处方调整,透析充分性的评定应达以下标准毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合症等。水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、浮肿等营养状况：血清白蛋白35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入等酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/l2，IPTH150-200pg/ml范围内总KT/V推荐在1.5-1.7/周以上，总Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上,a,31,处方调整,对于达到充分性标准者，维持原透析方案，6(?)月后重复评估上述指标对于透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再复查以检验是否达到目标患者出现水负荷过多，可以通过PET结果给予处方调整如患者为高转运者，应尽量避免腹透液的长时间留腹，或通过使用高渗透析液（2.5，4.25葡萄