第十三章---呼吸衰竭病人的护理.ppt

1、1,第十三章 呼吸衰竭病人的护理 湖北医药学院护理学院护理四系 肖学琴,2,教学目的,了解：呼吸衰竭的病因及发病机制（难点） 熟悉：呼吸衰竭病人的常见症状的护理评估要点 及主要的护理诊断 掌握：呼吸衰竭病人的常见症状、体征的护理（重点）,3,教学目的,重点：呼吸衰竭病人的常见症状、体征的护理 难点：呼吸衰竭的发病机制与病情监测 注意：运用比较法，掌握不同呼吸衰竭的氧疗原则,4,概述：定义,定义：是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，并由此而产生一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。 客观指标：海平面、静

2、息状态下，呼吸空气条件下，PaO2 50mmHg（6.67KPa），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低因素，即为呼吸衰竭。,5,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气道阻塞，或伴有通气/血流比例失调，发生缺氧和CO2潴留,6,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺结核、 肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等， 引起肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低，V/Q比例失调，导致缺氧或合并CO2潴留,7,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺

3、血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,肺动脉栓塞，引起通气/血流比例失调或部分静脉血未经氧合直接流入肺静脉，发生低氧血症。,8,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸入气体分布不均，影响换气功能。,9,病因,呼吸道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管疾病 胸廓胸膜病变 神经系统及呼吸肌肉疾病,脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足。,10,发病机制：低氧血症和高碳酸血症

4、,（一）肺泡通气不足：常产生型呼衰 1）维持正常PaO2和PaCO2的最低肺通气量: VA:4L/min 2 ) 单位时间内进入肺泡的新鲜气体量减少肺 通气不足缺氧和CO2潴留 COPD最常见、支气管痉挛、分泌物阻塞,11,发病机制：低氧血症和高碳酸血症,（二）弥散障碍：低氧血 症呼吸衰竭 影响因素： 弥散面积 肺泡膜的厚度和通透性 气体和血液接触时间 气体弥散能力 气体分压差等 CO2弥散能力/O2弥散能力=20/1,12,发病机制：低氧血症和高碳酸血症,（三） V/Q比例失调,1）部分肺泡通气不足功能性动-静脉分流 2）部分肺泡血流不足无效腔样通气,13,发病机制：低氧血症和高碳酸血症,（

5、四）肺内动-静脉解剖分流增加：常产生型呼衰 肺泡萎陷，不张，水肿，实变-PaO2 若分流量30%，吸氧亦难以纠正 （五）氧耗量 发热、寒战、呼吸困难、抽搐,14,发病机制：缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,缺 氧,二氧化碳潴留,中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 电解质、酸碱平衡 肝肾功能 消化系统 血液系统,临 床 表 现,15,（一）对中枢神经系统的影响,缺氧程度对中枢神经系统的影响,16,（一）对中枢神经系统的影响,PaCO2 轻：对皮质下层刺激，间接引起皮质兴奋：兴奋、烦燥不安 重：皮质下层受抑制，CO2麻醉 肺性脑病：由于缺氧和CO2潴留而导致的神经精神障碍症候群。 PaCO2 脑血管扩

6、张 血管通透性 脑水肿 兴奋 嗜睡 淡漠 浅昏迷 昏迷,17,（二）对循环系统影响,18,（三）对呼吸影响,PaO2 ：颈动脉窦、主动脉体外周化学感受器反射刺激通气 PaCO2 ：CO2强有力的呼吸中枢兴奋剂 随CO2浓度增加，通气量也明显增加 每增加1mmHg，通气量增加2 L/min PaCO2过分升高时，反而抑制呼吸中枢-通气量下降,19,（四）对酸碱电解质影响,1、缺氧-抑制细胞能量代谢（氧化磷酸化过程抑制）-乳酸，无机磷-代谢性酸中毒 2、 CO2潴留-酸中毒钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进 高钾血症,20,（五）对肝、肾功能影响,缺氧-直接损伤肝细胞肝细胞 丙氨酸氨基转移酶（AL

7、T） 轻度缺氧和二氧化碳潴留-可使肾血流量增多-尿量增多 重度缺氧和二氧化碳潴留-则使肾血管收缩，肾血流量减少-少尿、无尿，尿素氮和肌酐升高。,21,（六）对消化系统影响,缺氧：胃肠黏膜糜烂、出血；消化不良、食欲 不振 （七）对血液系统影响 慢性缺氧 继发性红细胞增多 血液粘稠度增加，加重肺循环,22,23,（一）根据动脉血气分析分类,1.型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/换气障碍型） 特点：PaO260mmHg，无CO2潴留 PaCO2 降低或正常 2.型呼吸衰竭（高碳酸血症型呼衰/通气障碍） 特点：PaO260mmHg+PaCO250mmHg,24,（二）按发病机制分类,1.泵衰竭（通气障碍型）：

8、神经肌肉疾病、胸廓疾病引起通气功能障碍-型呼衰 2.肺衰竭（换气障碍型）： 肺实质病变（肺组织、气道阻塞、肺血管病变）-型呼衰,25,（三）根据发病缓急分类,1.急性呼吸衰竭：是因某些突发的致病因素，如严重肺疾患、创伤、休克、急性气道阻塞等，引起肺通气或换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内导致的呼吸衰竭。 2.慢性呼吸衰竭：是指原有慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼吸衰竭。 （1）代偿性慢性呼吸衰竭 （2）慢性呼衰急性加重,26,呼吸衰竭,急性呼吸衰竭： 突发因素 肺通气、换气功能障碍 短时间内出现呼衰 慢性呼吸衰竭： 慢性疾病 呼吸功能损害

9、较长时间发展为呼衰,27,病因,28,临床表现,1、呼吸困难： 最早、最突出的症状。 急性呼衰：频率、节律和幅度的改变 慢性呼衰：呼吸费力伴呼气延长， 严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。 并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸 潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸,29,临床表现,2、发绀： 是缺氧的典型表现 外周性发绀 中央型发绀,30,临床表现,3、精神-神经症状 （1）急性呼衰 精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐 （2）慢性呼衰 早期 兴奋 烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄 后期，CO2潴留加重抑制 表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,31,精神神经系统症状,32,临床表现,4.循环系统症状 心

10、动过速 严重缺氧和酸中毒: 周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停 CO2潴留的症状：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高 并发肺心病时的症状：体循环淤血等右心衰竭表现 脑血管扩张症状：搏动性头痛,33,临床表现,5、消化和泌尿系统 严重呼吸衰竭时可出现 上消化道出血、黄疸、蛋白 尿、氮质血症等肝肾功能损 害症状，少数出现休克及 DIC等。,34,辅助检查,血气分析：是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标 PaO250mmHg，pH 正常或降 低 肺功能检查 影像学检查分析呼衰的原因 X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描 纤支镜检查,35,动脉血气分析,3

11、6,治疗要点,保持呼吸道通畅 氧疗 增加通气量，减少CO2潴留 病因治疗 一般支持疗法 其他重要脏器功能的监测与支持,37,1.保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物及异物 昏迷病人用仰头提颏法打开气道 缓解支气管痉挛：支气管舒张药 建立人工气道,38,2.氧疗,呼吸衰竭的氧疗原则 在保证PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 型呼吸衰竭 高浓度吸氧，FiO2 35 型呼吸衰竭 低浓度持续吸氧, FiO2 25-29,39,3、增加通气量，减少CO2潴留,1.呼吸兴奋剂前提：保持气道通畅 尼可刹米 0.375 iv st 尼可刹米 0.375*(510支)+5

12、00mlNS 2530gtt iv 作用：呼吸中枢 呼吸频率、潮气量 氧耗量，CO2生成 2.机械通气（建立人工气道）,40,4、病因治疗-根本 5、一般支持疗法,1.纠正酸碱平衡 （1）呼吸性酸中毒 加强通气排出CO2，勿补碱 （2）呼酸+代酸 低O2 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气，适量补碱（PH7.25）-NaHCO3 （3）呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-,41,2.脱水治疗：防脑水肿、脑疝 （1）20%甘露醇 125mL iv.drip （2）50%GS 60mL iv （3）利尿剂：速尿 一般主张轻中度脱

13、水为宜 3.防治并发症 肺心病，右心功能不全，消化道出血（法莫替丁、洛赛克），休克，多器官功能衰竭 4. 营养支持：呼吸功，摄入不足，发热,5、一般支持疗法,42,小结,43,呼吸衰竭的护理,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育,44,5,1,45,与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关,清理呼吸道无效,水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、肺性脑病、颅内出血,潜在并发症,46,1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失 2.血气分析指标得到改善 3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失 4.焦虑减轻或消失 5.营养状态好转,47,一般护理,对症护理,病情观察,治

14、疗配合,并发症护理,心理护理,健康指导,48,1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。,一般护理,49,呼吸衰竭多采用半坐位,50,2饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。,一般护理,51,3氧疗护理 重要治疗措施,a、氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO260mmHg。,一般护理,(3)氧疗护理：重要治疗措施,52,b、氧疗的方法： 临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2

15、潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。,一般护理,53,鼻塞法 鼻导管,54,面罩吸氧,55,C、氧疗的原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（30%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。,一般护理,56,d、氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率

16、减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,一般护理,57,吸氧及停止的护理记录,58,（4）保持呼吸道通畅 a、清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。,一般护理,59,一般护理,b、建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴

17、有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,60,一般护理,（5）心理护理:经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。,61,1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现 3.监测生命体征及意识状态 4.监测并记录出入液量 5.监测血气分析和血生化检查 6.监测电解质和酸碱平衡状态 7.观察呕吐物和粪便性状 8.观察有无神志恍惚、烦

18、躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理,病情观察,62,根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度,63,药物护理,1、抗生素 遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。,64,药物护理,2、支气管舒张剂：氨茶碱 （1）胃肠道反应：恶心、呕吐 （2）神经系统反应：头痛、失眠 （3）心律失常 使用：静滴速度不宜过快、浓度不能太高、茶碱类一般不推注、 若要推注时至少要在15min钟以上,65,药物护理,3.呼吸兴奋剂：尼可刹米，注意 （1）保持呼吸道的通畅，适当高吸入氧 浓度 （2）不宜过快，观察神志、呼吸，如出 现恶心、呕吐、烦

19、躁、面色潮红、 皮肤瘙痒反应时要立即减慢滴速。,66,药物护理,4.禁用镇静催眠剂：吗啡、安定 5.碱性药物：防外渗、点滴速度不能太快、警惕低血压、低血糖、呼吸抑制,67,机械通气病人的护理,1、做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪 2、按规程连接呼吸机导管 3、加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测 4、注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰 5、停用呼吸机前后做好撤机护理,68,并发症护理,1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。 2上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出

20、现呕血时应暂禁食,69,健康指导,1疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。,2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。,70,健康指导,3生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态,4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,71,1.病人呼吸困难、发绀

21、是否减轻 2.PaO2、PaCO2等指标是否得到改善 3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失 4.焦虑是否减轻或消失 5.意识状态有无好转,72,复习思考题,1.呼吸衰竭时纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件是（ ） A、吸氧 B、机械通气 C、通畅的气道 D、原发病的治疗 C,73,复习思考题,2.呼吸衰竭诊治中最常用、最可靠的检查（ ） A、动脉血气分析 B、血氧饱和度监测 C、肺部听诊 D、血电解质测定 A,74,案例分析：病例,患者男，58岁，小学文化，退休工人，慢性咳嗽，咳痰7年，活动 后气短，心悸2年，发热3天，咳黄色脓痰，但不易咳出，查体：T 38.6、P 104次/分、R 25次/分，BP150/100mmHg，神志 清楚，口唇发绀，呼吸费力，咳嗽无力，双侧下肢水肿，尿少，颈静 脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音减低，两肺干湿罗 音，心律齐，未闻杂音，腹部（-），膝反射正常，巴氏征（-）。白细 胞11109/L，中性粒细胞0.95，血气分析：PH7.25，PaO2 50mmHg， PaCO2 60mmHg。X线示右下肺动脉干扩张，右室扩 大。患者吸烟史30年，几次戒烟均失败，但现在由过去的30支/日降 至2