用药错误管理

1、药物错误管理的药学责任是药物安全关系到人类健康和民生的重要问题。 药物错误管理是药物安全的重要组成部分。 药品使用错误的发生环节有调查，在我国医疗机构，药品使用错误发生在处方、调剂、使用等多个环节，声音是诱发药品使用错误的主要因素，占所有药品使用错误的21%。 药品使用错误管理、药品使用错误管理、药品使用错误的定义和等级，最终达到减少药品使用错误、保障患者用药安全、降低医务人员业务风险的目的，制定预防犯罪战略、监测报告方法、药品使用错误的定义表现在药品的临床使用和管理的全过程中，可预防的药品使用错误药品使用错误等级为9级，4个等级为一级，没有发生错误(错误的危险)，包括等级a在内的第二级，发生

2、错误，但包括b、c、d级别在内的患者没有发生伤害的第三级，发生错误，对患者造成危害。 发生了包括e、f、g、h水平在内的第四水平、错误，患者死亡。 包括I水平在内，药品使用错误根据患者身体损害程度分为9水平(AI )，其中a水平无损害，BH水平有损害，I水平死亡。 a级错误：环境和事件可能引起错误。 (无损害) b级错误：发生了错误，但没有达到患者。 (处方调配错误，用药前审查时发现错误，及时纠正) c级错误：发生错误，没有伤害患者。 (虽然是用药错误，但患者没有使用这种药) d级错误：没有伤害患者，但是需要监视。 (患者使用了错误的药物，但未发现毒性症状，需要检查) e级错误：给患者带来暂时

3、的损害，需要治疗和介入。 f级错误：需要给患者带来暂时的损害，延长住院或住院期间。 g级错误：对患者造成永久性损害。 h级错误：引起过敏性休克、心律不齐等威胁生命的事件。 级错误：患者死亡。 药品使用错误的处理、报告、监测和信息利用1 .药品使用错误的处理积极实施处理措施、急救、报告、改进2 .药品使用错误的报告鼓励自主报告3 .药品使用错误的发生率和严重度难以预测的多种监测4 .药品使用错误的信息利用分析、评价、共享反馈和教育训练、药品使用错误的防止对策：技术战略和管理战略1 .技术战略(根据其有效性从强到弱分为4级)在1级实施强制和制约战略的1品的两个规则、药物共同名、混合料、混合料、计算

4、机系统限定使用法、使用量、给药实施药品使用错误的防止对策(技术战略)第2级：自动化和信息化计算机医嘱系统、电子处方、单位自动分包机、包装药系统、条形码等。 防止药品使用错误的对策(技术战略) 3级：制定标准化标志和流程高危药品标志，声音与药品标志相似，药品多标准标志、标准操作流程、指南、共识、技术规范等。 防止用药错误的对策(技术战略)第4级：探讨项目清单的审查和系统处方的审查，加强高危药品和细胞毒药物的配置对照，用两种不同的方法确认患者的身份和药品。管理战略药品使用错误的防止对策(管理战略1 )药品安全相关法规和管理组织国家：监视管理方法，信息共享院内：建立药品安全管理组织，将药品使用错误的

5、监视和报告管理系统纳入医疗机构质量管理体系的健全制度和规范：药剂师“四检十对”，护士“三检七对”，超说明书药品规定， 随身药品管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度及临床试验药品管理制度等应提倡药品使用错误的防止对策(管理战略2 )健康的药品使用安全文化医疗机构，应提倡对非处罚性药品使用安全文化药品使用错误的监视和报告的意义：保证患者的药品使用安全，提高医疗质量， 降低执行风险，制定临床医生、护士、药剂师等人积极参与药品使用错误监测报告医疗机构的有效措施，保障执行，保护当事人、报告者、患者信息，防止药品使用错误的对策(管理策略3 )具备充分的人力资源，使医务人员工作负担过大，引起疲劳

6、药品使用错误的防止对策(管理战略4 )加强基于职场胜任力的专业技能训练，把药品使用错误的识别和防止作为训练内容之一，加强新员工的职场训练，加强专业技能评价，实现从理论向实践的转换，立即共享药品使用错误的情况，防患于未然的药品使用错误的防止对策(管理战略5 ) 必要的工作空间和自动化、信息化设备医疗机构必须改善医务人员的工作环境，尽可能提供充分的工作空间和适当的工作环境来加强信息化建设，防止用药错误的对策(管理战略6 )建立合理、简洁、顺利、严格的工作流程药品使用流程涉及内部多个部门科学、简洁、可跟踪的流程，明确、严格、可操作的职场职责，有助于提高质量、提高效率、保证患者的安全。 药学家在药品使用错误管理中的责任确立了药品使用安全理念，掌握了不同环节的预防措施和应急预防方法，熟悉药品使用错误的报告方法，自主报告，寻找发生错误的系统原因，优化系统和流程，最大限度地减少药品使用错误的发生建立完善的规章制度，合理设计工作流程改善工作环境，合理配置专业技术人员加强学习