再生障碍性贫血患者的护理查房

1、再生障碍性贫血患者的护理查房,查房 时间：2013年8月16日 参 加人员：全体护士 主 查 人：邹令纯,内 容,1、病因和发病机制 2、临床及实验室特点 3、诊断要点和治疗 4、护理诊断和措施 5、护理提问和新进展,一、定 义,是由多种病因引起的造血干细胞增殖与分化障碍及（或）造血微循环损伤，导致骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少的一种综合病症表现为较严重的贫血、出血和感染。,二、 病因和发病机制,病因：不明病毒感染、物理因素 化学药物及化学物品 发病机制：造血干（祖）细胞缺陷 造血微环境异常、免疫异常,感染,出血,贫血,全血细胞减少,骨髓造血功能衰竭,三、临床表现,四、临床类型,急性再障 慢性

2、再障,重型再障（SAA-型）,重型再障（SAA-型） 非重型再障(NSAA),五、临床特点,症状 重型再障 非重型再障 起病 急、进展迅速 缓慢 贫血 进行性加重 首发症状和主要表现 出血 皮肤、深部出血 出血轻 便血 血尿 脑出血 皮肤粘膜为主 感染 皮肤、肺部多见 呼吸道多见 不严重,六、诊 断,标准：全血细胞减少+网织红0.01+淋巴比例 一般无肝、脾大。 骨髓增生减低，造血细胞 非造血细胞 排除其他全血细胞减少的疾病。 重型再障标准 发病急，贫血进行性加重伴严重感染+/出血 血象具备其中二项：N0.5109/L Pt20109/L Ret15109/L,病例讨论,患者文彩云、女性、35

3、岁，因头昏、乏力4月伴皮肤青紫 1周入院。体查贫血貌，睑结膜仓白，全身 皮肤散在出血点，肝、脾、淋巴结不大。 入院体查：T37、P90次分R20次分， BP100 60mmHg 实验室检查：WBC2.6109/L N45% L50% Pt26109/L Hb56g/L Ret 0.008,七、治 疗 要 点,1、去除病因 2、支持及对症治疗:防治感染、输血、止血 3、免疫抑制剂:抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等 4、促造血治疗：雄激素、造血生长因子 5、造血干细胞移植 6、脾切除,八、主要护理诊断,1、活动无耐力 2、有感染的危险 3、有损伤的危险 4、自我形象紊乱 5、预感性悲哀 6、知识缺乏,护

4、理措施 1.活动无耐力 （1）注意观察病情变化 （2）指导休息与营养 根据病情制定活动计划，必要时卧床休息，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化。 （3）吸氧 （4）遵医嘱输血,2. 有感染的危险 （1）观察有无感染征象 （2）鼓励进高蛋白、高热量、高维生素食物 （3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染 1进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口 2保持皮肤清洁，定期洗澡 3肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴 （4）预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通 （5）遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力,3.有损伤的危险 出血 （1）病情观察 （2）血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休

5、息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。 （3）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤摩擦机体受压。避免人为创伤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止血肿。 （4）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润，少量出血，用棉球填塞，无效用1：1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔填塞术,告知病人预防出血的措施： 不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙， 不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。 不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。 禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。 禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。 保证病人休息，避免情绪激动。 防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。 保持环境安

6、静，避免噪音。 不剃胡须、剪指甲等。 各项操作时，如口腔、皮肤等护理，动作轻柔。 进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5min。 避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜、肛表测体温、洗肠、导尿等，以免刺破粘膜。避免有损伤的动作，如削苹果等。 若某一局部出血，嘱其稳定情绪，勿紧张，尽量 找到出血点及时按压止血，并立即通知医务人员处理,四、知识缺乏 向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。 寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学， 避免乱投医乱用药。 避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片 等药物；不接触放射线、苯类制品等。 讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发

7、症的预防。 给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。 与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的 了解。,十、护理提问,何谓再生障碍性贫血？临床表现有哪些？ 肖琼回答：（略） 再生障碍 性贫血常见的护理诊断有哪些？ 代琼回答：（略） 再生障碍性贫血的饮食护理应注意些什么？ 孙灿回答：,按医嘱进食： 一忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物； 二忌烟酒，生冷油腻食物； 三给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血； 对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进 食带刺

8、、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。,十一、护理新进展,暂无,护士长查房总结,再生障碍性贫血我国年发病率为7.4/10万人口，较欧美国家及日本的年发病率低。各年龄组均可发病，以青壮年居多，男性大于女性，老年人发病有增多的趋势。该类疾病给社会造成极大的经济负担，病人反复住院，治疗效果一般，所以我们在护理中，要严格各项操作规程，多关心体贴病人，尽自己最大努力解决病人的痛苦。本次查房中，患者情绪病情均稳定，健康知识掌握良好，我们的工作重点是继续多加强心理护理和基础护理。,一、活动无耐力 相关因素 贫血、血红蛋白低。 红细胞减少，致氧运输障碍，缺氧 主要表现 头昏，直立时可发生一过性晕厥。 乏力，

9、精神委靡，四肢软弱。 活动后心悸、气促。 护理目标 能够耐受一般活动，活动能力接近正常水平。 护理措施 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。 指导病人活动内容与活动量，共同制订日常活动计划。 在卧床休息的前提下，指导病人做有效的活动。 协助病人日常生活护理。 遵医嘱输氧，以增加各组织器官的供氧量。 遵医嘱输入红细胞，增加携氧功能。 定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。 监测心率、呼吸，了解缺氧程度。 重点评价 活动能力提高的程度。,附标准常见护理诊断和措施,二、有感染的危险 相关因素 骨髓功能低下；免疫抑制剂的使用。 主要表现 若发生感染，可出现： 畏寒、发热

10、，心动过速。 咽喉疼痛，咳嗽，咳痰。 尿频、尿急，尿痛。 口腔溃疡，肛周红肿、疼痛。 护理目标 了解或掌握预防感染的主要措施。 了解发生感染后的危险性。 病人减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时，无明显发热、 咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。 护理措施 保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气2次，每次15-30min，每日 进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。 白细胞低于1.0109 /L时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离。 教会病人必要的卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多的地方， 不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃。 做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少6次。有肛周疾患者每日

11、用,1：5000的高锰酸钾液坐浴3次。加强皮肤护理，勤擦洗、勤更换， 必要时用1：2000洗必泰溶液擦洗全身皮肤。 各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸酮后的局部变化。因油性制剂吸收困维，可继发感染或不吸收而形成肿块，应轮换注射部位。 告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报告医务人员处理。 为防止条件致病菌的感染，遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。 重点评价 白细胞计数及分类是否正常。 全身或局部有无感染的倾向。 有无发热。,三、有出血的危险 相关因素 骨髓功能低下致血小板减少。 凝血因子缺乏。 主要表现 若出血，可表现为： 皮肤可见出血点、瘀

12、斑。 鼻出血，牙龈出血。 咯血、呕血、便血、血尿。 头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血表现。 护理目标 了解预防出血的措施。 不发生出血或减少出血的发生。 护理措施 告诉病人引起出血的危险因素。 告知病人预防出血的措施： 不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙， 不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。 不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。 禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。 禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。 保证病人休息，避免情绪激动。 防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。 保持环境安静，避免噪音。 不剃胡须、剪指甲等。,各项操作时，如口腔、皮肤等护理，动作轻柔。 进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不

13、少于5min。 避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜、肛表测 体温、洗肠、导尿等，以免刺破粘膜。避免有损伤的动作，如削苹果等。 若某一局部出血，嘱其稳定情绪，勿紧张，尽量 找到出血点及时按压止血，并立即通知医务人员处理。 鼻腔干燥可增加出血的发生率，应经常在鼻腔内 滴入油性液体，如鱼肝油滴鼻剂、复方薄荷油鼻剂等。 重点评价 血小板计数数量是否上升。 有无出血现象。,四、知识缺乏 相关因素 起病急，对疾病知识不了解。 病情重，认知能力受限。 主要表现 不相信医学，否认医疗诊断，乱投医。 不知道疾病的严重性，对治疗、护理、预防并发症的措施不理解、不配合， 如不愿意做骨髓穿刺检查、不坚持治疗等。 护理

14、目标 能描述此疾病的一般知识，对治疗、护理计划有一定的认识，并能积极配合。 护理措施 向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。 寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱投医乱用药。 避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物； 不接触放射线、苯类制品等。 讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防。 给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。 与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的了解。 重点评价 能否接受正确的信息，接受新的治疗方法。 对治疗、护理、预防并发症全过程的了解程度。,按医嘱进食： 一忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）

15、、海鲜羊肉狗肉等热性食物； 二忌烟酒，生冷油腻食物； 三给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血； 对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进 食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。,一、活动无耐力 相关因素 贫血、血红蛋白低。 红细胞减少，致氧运输障碍，缺氧 主要表现 头昏，直立时可发生一过性晕厥。 乏力，精神委靡，四肢软弱。 活动后心悸、气促。 护理目标 能够耐受一般活动，活动能力接近正常水平。 护理措施 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。 指导病人活动内容与活动量，

16、共同制订日常活动计划。 在卧床休息的前提下，指导病人做有效的活动。 协助病人日常生活护理。 遵医嘱输氧，以增加各组织器官的供氧量。 遵医嘱输入红细胞，增加携氧功能。 定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。 监测心率、呼吸，了解缺氧程度。 重点评价 活动能力提高的程度。,二、有感染的危险 相关因素 骨髓功能低下；免疫抑制剂的使用。 主要表现 若发生感染，可出现： 畏寒、发热，心动过速。 咽喉疼痛，咳嗽，咳痰。 尿频、尿急，尿痛。 口腔溃疡，肛周红肿、疼痛。 护理目标 了解或掌握预防感染的主要措施。 了解发生感染后的危险性。 病人减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时，无明显发热、

17、 咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。 护理措施 保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气2次，每次15-30min，每日 进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。 白细胞低于1.0109 /L时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离。 教会病人必要的卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多的地方， 不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃。 做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少6次。有肛周疾患者每日用,1：5000的高锰酸钾液坐浴3次。加强皮肤护理，勤擦洗、勤更换， 必要时用1：2000洗必泰溶液擦洗全身皮肤。 各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸酮后的局部变化。因油性制剂吸收困维，可

18、继发感染或不吸收而形成肿块，应轮换注射部位。 告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报告医务人员处理。 为防止条件致病菌的感染，遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。 重点评价 白细胞计数及分类是否正常。 全身或局部有无感染的倾向。 有无发热。,三、有出血的危险 相关因素 骨髓功能低下致血小板减少。 凝血因子缺乏。 主要表现 若出血，可表现为： 皮肤可见出血点、瘀斑。 鼻出血，牙龈出血。 咯血、呕血、便血、血尿。 头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血表现。 护理目标 了解预防出血的措施。 不发生出血或减少出血的发生。 护理措施 告诉病人引起出血的危险因素。 告知病人预防出血的措施： 不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙， 不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。 不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。 禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。 禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。 保证病人休息，避免情绪激动。 防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。 保持环境安静，避免噪音。 不剃胡须、剪指