消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识解读

1、消化内镜活检与病理检查专家共识解读，引言，随着胃肠内镜、超声内镜和内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)等各种内镜技术的临床应用的普及，根据各种消化内镜技术的特点，规范的标本采集和处理可以做出完整、准确、规范的病理诊断。为此，中华医学会消化内镜分会于2014年7月在厦门组织国内消化内镜专家和病理学家，讨论制定中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案），为消化内镜相关病理标本的采集和处理提供临床指导。概述，胃肠粘膜活检标本EMR/ESD标本内镜超声穿刺标本ERCP胆管和胰管标本，第一部分：粘膜活检，在什么情况下消化内镜医师需要在内镜检查期间进行活检？如何得到它？第一部分：消化道粘膜、食管和

2、胃肠粘膜活检标本采集是否正确，直接影响病理诊断。活检部位的准确性是避免假阴性诊断的关键。同一活检部位的第一个标本尤为重要，随后活检的准确性很容易受到粘膜出血的影响。粘膜活检要求标本足够大，深度应尽可能到达肌层粘膜。根据内镜黏膜活检的要求，可分为选择性活检、局部活检和选择性活检。为了阐明内窥镜所见病变的性质，可以选择病变处的局部粘膜进行活检。隆起病变在顶部进行活检(充血、侵蚀等)。)和基底(腐蚀、不平、变色)；经内窥镜检查诊断为息肉的隆起性病变也可以完全切除并送去检查；在病变的周边或中心以及粘膜皱襞的中断处对扁平病变进行活检；溃疡病变在溃疡边缘粘膜隆起的顶部或内部进行活检；还可以根据染色和放大内

3、窥镜检查的结果，针对最可疑或典型的病变，对局部粘膜病变进行活检；为了了解病变的性质、分布和程度，应在胃肠粘膜的几个固定部位进行活检。对于疑似巴雷特食管的患者，应根据内窥镜检查所见的病变范围或疑似发育异常的区域，在食管下黏膜进行活检；为检测幽门螺杆菌感染，应在距幽门5 cm的胃窦小弯侧(胃角附近)或面向胃角的胃窦大弯侧进行1 2次活检，进行尿素酶试验或组织病理学诊断；为了了解病变的性质、分布和程度，应在胃肠粘膜的几个固定部位进行活检。如怀疑萎缩性胃炎，应在胃角、距幽门2 3 cm的胃窦大、小弯边、距贲门8 cm的胃体大、小弯边(胃体中部的大、小弯边)取5个样本进行活检。定位活检2。为了确定病变的

4、性质、分布和程度，应在胃肠粘膜的多个固定部位进行活检。疑似自身免疫性胃炎应在胃的许多部位、胃底和内镜下进行活检，如糜烂、溃疡、结节、息肉和肿块；如果怀疑有乳糜泻，应在十二指肠球部和远端十二指肠进行4 6次活检。对于显微镜下的结肠炎，应至少从升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠进行2次活检；ASGE实践标准委员会，沙里夫，谢吉尔，奥泽研发，等。内镜黏膜组织取样。胃肠内窥镜。2013年8月；78(2):216-24。定位活检三。为了明确病变的性质、分布和程度，应在胃肠粘膜的多个固定部位进行活检。如果怀疑IBD病，当考虑首次诊断为结肠直肠癌时，应至少在5个部位进行活检，包括回肠末端和直肠，每个部位应进行

5、2次以上的活检；如果内镜表现怀疑左侧结肠和直肠的溃疡性结肠炎病变，可适当减少活检的位置和数量；疑似发育异常病变的内镜检查结果需要活检，或者可以在进一步检查后对最可疑的部位进行活检第一部分：如何在粘膜活检、消化内镜医生和病理学家之间进行转换？第一部分：如何移交，内窥镜医生应准确地向病理学家提供标本的位置、数量、内窥镜检查结果和简要病史。不同部位的标本必须保存在瓶中，并应详细标明患者的姓名、性别、年龄、标本位置和数量。内窥镜医师应及时将标本固定在4%中性甲醛溶液中，固定溶液应大于标本体积的10倍，标本固定时间为6 48 h，固定温度为室温；如果是疑似乳糜泻的小肠活检标本，可将其平放在滤纸上，然后立

6、即固定；带蒂息肉切除术标本可直接放入固定液中，但带蒂或无蒂息肉可在切割边缘用墨水标记，然后放入固定液中。第一部分：粘膜活检，病理学家在内窥镜下获取活检组织后需要做什么？我该怎么办？第一部分：病理活检。在对粘膜活检标本取样之前，病理学家应仔细检查送检标本的信息。检查后，应对所有标本进行病理检查。建议在组织包埋过程中，应仔细识别粘膜表面，以确保包埋方向正确；每个包埋盒内不超过3个标本(同一位置)，每个蜡块应切6 8个切片，常规he染色，其他染色方法根据需要选择。每个蜡块(理论上)切6 8片，每个蜡块按常规切2片，一片用于常规HE染色，一片用于特殊染色(实际上)。第一部分：取样时要特别注意方向性，避

7、免斜切，以便准确观察绒毛的高度、宽度和数量。要绘制息肉切除术标本的材料，首先要仔细鉴别息肉的切割边缘，是否有蒂，以及蒂的直径；无蒂息肉可改为垂直于切割刃的刀法；如果带蒂息肉的直径大于2mm，应垂直于切割边缘在距蒂中心约1mm处切割标本，然后以2mm的间隔取出所有标本，但不应切割蒂，应将整个蒂制成组织块。所有息肉标本都应进行组织病理学评估，尤其是息肉的蒂和切缘。第一部分：渗透。在病理诊断中，还应注意有蒂息肉基线的确定。基线以上的浸润是头部浸润，基线以下的浸润是蒂部浸润。对于内镜下带蒂息肉切除术可接受的黏膜下层的安全浸润深度，头部浸润可 1000微米；但椎弓根浸润应小于1000 m。第二部分：EM

8、R/ESD标本的处理，消化内镜医师在送仔细切割的标本进行病理检查前需要做什么？怎么做？第一部分内镜医师对电磁辐射/静电放电样本的处理。充分拉伸标本，保持病变的完整性：用不锈钢细针在其边缘将电磁辐射/静电放电标本固定在泡沫塑料或橡胶板上，这样整个标本可以完全展开，病变可以暴露。应注意的是，样品的拉伸程度应等同于其生理状态，样品的完整性不应因过度拉伸而被破坏；不要摩擦标本的粘膜表面，以免影响组织病理学观察；还应注意的是，铁固定针浸泡在甲醛固定液中后会生锈，生锈的物质会沉淀在粘膜表面，影响组织病理学观察；粗的固定针会腐蚀样品的边缘，影响对切割边缘损伤的判断；此外，墨水还用于标记样本在人体内围绕样本的

9、相对位置。第二部分内窥镜专家对电磁辐射/静电放电样本的处理。及时正确固定标本，避免干燥：体外长时间暴露于电磁辐射/静电放电标本，会导致粘膜组织过度干燥和粘膜上皮形态改变，导致病理诊断的偏差；切下的标本应及时浸入4%的中性甲醛溶液中，固定12 48小时，固定时间过短或过长都会影响标本的质量，第3部分，内窥镜专家对电磁辐射/静电放电样本的处理。提供完整的病理检查申请表：简明病史、内镜病变的表现和分类、既往活检的病理诊断等。帮助病理学家阐明检查的要点；其中，早期癌症的内镜分类均为0型，包括隆起型(0-1型)、浅表型(0-2型)和凹陷型(0-3型)，浅表型可分为浅表隆起型(0-IIA型)、浅表扁平型(

10、0-IIB型)和浅表凹陷型(0-IIC型)。如果浅表肿瘤的大体表现有两种或两种以上类型，则称为混合型。巴黎研讨会的与会者。2002年11月30日至12月1日对食管、胃和结肠浅表肿瘤性病变的巴黎内镜分类。胃肠内窥镜。2003年12月；58 (6Suppl) : S3-43。巴黎内镜分类，第二部分：电子显微镜/静电放电标本处理，病理学家在内镜下获取整个肿瘤的病理组织后应该做什么？我该怎么办？第二部分：胚胎干细胞移植/胚胎干细胞移植标本的病理处理。1.样本摄影：用4%中性甲醛溶液固定的电磁辐射/静电放电样本应在组织取样和刀修正前后进行摄影。更换标本前的胶片，记录病变粘膜与周围正常粘膜的位置关系；换刀

11、后摄影的目的是在电磁辐射/静电放电标本的不同区域标记病理诊断、严重程度和病理粘膜的空间位置。第二部分：胚胎干细胞移植/胚胎干细胞移植标本的病理处理；2.全面取样：为了评估粘膜损伤的范围和程度，应对所有电磁辐射/静电放电样本进行取样。选择标本切割方向时，应首先确定离病变最近的切割刃，以此处切割刃的切线为基准，垂直于切线方向切割，从离病变最近的切割刃一侧开始切割1 mm，在距离2 3 mm处平行切刀切割组织，并取所有组织进行检查(不能省略任何组织，因为缺失的小块很可能有病变)。第二部分：电磁辐射/静电放电样品的病理处理，3。组织包埋顺序：根据换刀后标本的相对位置关系进行组织包埋，将第一个或最后一个

12、标本的粘膜表面翻转180 ,确定标本在最终切片上的正确包埋方向，观察整个粘膜周围的水平切割边缘。第二部分：对电磁辐射/静电放电标本的处理，病理学家的病理报告包括哪些内容？每个人的道德是什么？第二部分：标准化病理报告，1。肉眼分类：参考内镜医师提供的内镜下病变的表现和分类信息，根据内镜下早期癌症分类标准，在对EMR/ESD标本拍照时进行观察和判断。第二部分：标准化病理报告，2。组织学分类：根据早期胃肠道上皮性肿瘤病变的组织学类型，EMR/ESD标本的病理诊断可分为以下几类：无上皮内瘤样病变、不确定性上皮内瘤样病变、低度上皮内瘤样病变、高度上皮内瘤样病变(包括原位癌、疑似浸润性癌、黏膜内浸润性癌)

13、和黏膜下浸润性癌。施朗伯RJ，瑞德尔RH，加藤，等.胃肠上皮瘤形成的维也纳分类。内脏。2000年8月；47 (2) :251-5。第二部分：标准化病理报告，3。标本切边状态：组织标本的电灼变化是标本切边的标志。干净的切割边缘意味着在切除组织的水平或垂直电灼边缘看不到肿瘤细胞。切削刃是负的，但是癌灶靠近切削刃，所以应该记录癌灶和切削刃之间最近的距离。如果水平切削刃是正的，应该记录正切削刃的数量；如果垂直边缘为阳性，应记录肿瘤细胞的位置(固有层或粘膜下层)。电灼边缘的改变会影响组织结构、细胞和核形态的观察。如有必要，可进行免疫组织化学染色，以帮助判断边缘是否有癌残留。，第二部分：标准化病理报告，4

14、。肿瘤浸润深度：肿瘤浸润深度的判断是基于负的垂直边缘，黏膜下层的浸润深度是判断病变是否完全切除的重要指标之一。黏膜下层浸润越深，淋巴结转移的可能性越高。在不同的胃肠道部位，黏膜下层在黏膜下再生/静电放电标本中可接受的安全浸润深度是不同的，即SM1和SM2对浸润深度的定义标准是不同的。食道、胃和结肠分别以200、500和1 000微米为界，SM1为界，SM2为界。第二部分：标准化病理报告；4.肿瘤浸润深度：粘膜下浸润深度的测量方法因肿瘤组织中粘膜肌层的破坏程度而异。如果残留的粘膜肌层在肿瘤组织中仍然可见，根据残留的粘膜肌层的下边缘测量到肿瘤浸润前沿的距离。如果肿瘤组织中没有粘膜肌层，则根据肿瘤的

15、最外表面测量到肿瘤浸润前沿的距离。第二部分：标准化病理报告；5.血管是否受侵：EMR/ESD标本是否受淋巴管或血管(静脉)侵犯是判断是否需要手术治疗的重要因素之一。肿瘤浸润越深，越应注意是否有血管浸润。特殊染色或免疫组化染色常可显示血管浸润，但在HE染色中易被忽略。第二部分：标准化病理报告；6.是否有溃疡及其他粘膜病变：胃溃疡病变或溃疡疤痕可影响急诊/急诊手术及预后的判断，这是病理报告中的重要内容。还应记录周围粘膜的非肿瘤性病变，包括炎症反应、萎缩和化生及其严重程度。第三部分超声内窥镜穿刺标本。穿刺针是在超声内窥镜引导下获取标本的仪器。25g、22g或19g的穿刺针主要用于吸取细胞标本，而Tr

16、ucut穿刺针可获得组织标本用于病理检查。第三部分：内窥镜超声活检标本的采集，1。EUS-FNA穿刺针直径的选择：2.EUS-FNA负压吸引和针芯的使用：3.EUS-FNA病灶穿刺点的选择：4.EUS-FNA细胞学检查的作用；5.EUS-FNA穿刺的次数；6.使用Truccut穿刺针。第三部分：内镜超声穿刺标本的处理。内镜超声穿刺技术主要是获取细胞标本，有些患者还可以获取组织标本。标本的病理处理非常重要。除传统的直接涂片法外，其他方法还包括液基细胞学、细胞块技术、组织碎片病理检查、聚合酶链反应、流式细胞学等。第三部分，内镜超声穿刺标本的处理，通过Trucut穿刺针获得的组织标本可以用细针从针道中取出并置于固定溶液中，这类似于粘膜活检标本的处理。Trucut穿刺针获取的标本长度一般为10毫米(2 18毫米)，其中三分之一可能是组织碎片，因此应小心取出标本，以免丢失微小的组织碎片。在ERCP技术的基础上，刷检可以获得胆管和胰管粘膜的细胞样本，收集胆汁或胰液并进行细胞学检查，活检