干燥综合征课件

1、、干燥综合征、彭秀高南京军区福州综合医院风湿病、概况、干燥综合征(ss)是慢性炎症性自身免疫病，主要包括分泌腺。临床方面除了腺体功能障碍外，还包括由外分泌腺功能障碍引起的其他一系列征象和其他器官的免疫损伤。概述，这种疾病是原发性干燥综合征(pSS)和次发性干燥综合征(sSS)。原发性干燥综合征的原因尚不清楚。继发性干燥综合征是指另一种经明确诊断的CTD，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA)等。免疫炎症反应主要出现在分泌外分泌腺的上皮细胞。因此，也称为自身免疫外分泌腺上皮细胞炎或自身免疫外分泌腺病。血清中有多种自身抗体和高免疫球蛋白。流行病学、pSS是全球性疾病。我国人口的患病率为

2、0.29%-0.77%，外国老年人的患病率为3%-4%。SSA/SSB抗体阳性率为0.3%。患有此病的女性男女比例为l :9-1333620。发病年龄为40-50岁，儿童也有。原因-遗传和感染，家族史：家庭中SS和SLE的危险是正常人的2-3倍，HLA-DR和DQ抗原频率明显高于正常人。HLA基因与HLA-DR、DQ/DQ的SS患者中高逆抗SS-a、ss-b抗体等SS自身抗体的产生及临床特征相关。感染-特别是病毒感染。疱疹病毒：EB病毒、人类疱疹病毒IV型(HAV-6)、丙型肝炎病毒(HCV)。病因，(a)细胞免疫异常淋巴细胞：外周血t，b淋巴细胞明显分化，成熟功能异常。局部器官或涎腺中聚集着

3、大量活化t辅助细胞占优势的淋巴细胞。NK细胞：周围的血液NK细胞功能异常下降，外部分泌腺的淋巴细胞浸润饭锅中NK细胞不足。(b)体液免疫异常b淋巴细胞功能亢进和t淋巴细胞抑制功能下降。高球蛋白血症，多种子抗体。病理，有两大病理变化：外分泌汗腺多(灶)淋巴细胞浸润是该病的特征性病理变化；汗腺以外发生的情况称为伪淋巴瘤。血管炎：被冷球蛋白、高球蛋白血症和免疫复合物沉积，是部分系统体征的病理基础。外部分泌腺生理和功能-涎腺，涎腺：涎腺：腮腺，颌下腺，舌下腺；小涎腺：顺腺、舌腺、铜线、腭腺等。正常人每天分泌唾液1000-1500毫升。颌下腺(60%-65%)，腮腺(22%-30%)，舌下腺(2%-4%

4、)，小涎腺(10%)分泌的涎腺。一般来说，1 2%的柠檬酸刺激唾液腺的分泌，根据唾液的分泌量，有助于诊断特定的涎腺疾病。唇线活检经常使用干燥综合征诊断用同位素扫描判定腮腺和腮腺导管的功能。外分泌腺生理和功能-涎腺，润滑效果：唾液和食物混合成柔软的块状，容易沿食道运送。不要让嘴唇、口腔粘膜、牙齿贴得很好。保护作用：唾液的糖蛋白在牙齿表面形成保护膜，可以保护珐琅，此膜的形成还可以防止嘴内各种酸性物质对牙齿的影响。缓冲作用：唾液中所含的碳酸氢盐磷酸盐和蛋白质调节酸碱平衡、离子交换和渗透。清洁效果：唾液像食物残渣一样冲洗嘴里的异物。抗菌效果：唾液中有溶菌酶、分泌免疫球蛋白a、有色传递蛋白、乳过氧化物酶

5、等抗菌物质，具有溶解细菌的抗菌效果，是第一防线。消化作用：有唾液淀粉酶、麦芽糖酶、ATP酶、5-核苷酸酶。营养作用：外分泌腺生理学和功能-泪腺、泪腺由泪腺和导管组成，正常情况下，白天分泌约0.5-0.6ml的眼泪，人睡觉时停止分泌眼泪。功能：湿润保护效果：结膜，角膜。抗菌作用：外分泌腺是表达情感的器官。兴奋的悲伤-以眼泪高兴-露出幽默笑美食家-群针，消化系统汗腺组织，胃汗腺组织：主要由主细胞和壁细胞组成。主要细胞分泌胃蛋白酶元素，壁细胞分泌盐酸和内部因子。小肠腺：分泌大量消化液，分解食物，吸收营养物质。结肠线：结肠主要吸收水分和钠，但结肠腺体包含大量分泌粘液的杯状细胞，分泌粘液，保护肠粘膜，润

6、滑粪便。胰腺：外分泌的主要成分是胰液，含有碱性碳酸钠和各种消化酶。肝脏：胆汁胆囊和胆管分泌：呼吸道腺组织，粘膜层：纤毛细胞，杯状细胞，刷子细胞，基本细胞和小颗粒细胞。纤毛细胞的纤毛摆动清除吸入人空气的灰尘粒子。杯状细胞分泌物在管表面形成粘液屏障。小颗粒细胞分泌物控制呼吸道平滑肌的收缩和汗腺分泌。粘膜固有层内的血细胞分泌牙齿，释放到管内，抑制细菌繁殖和病毒复制。粘膜下：具有混合汗腺的疏松结缔组织，其分泌物与杯状细胞分泌的粘液一起形成粘液层，可能粘在异物或细菌等上。临床症状，疾病更隐蔽。大部分患者很难说出明确的发病时间。临床方面多种多样，病情轻重大不相同。临床方面主要包括外分泌腺炎症反应。侵犯性汗

7、腺变大，会出现腮腺肥大等症状。外分泌功能障碍：唾液和眼泪等分泌减少，口腔干燥的眼睛等。外分泌功能障碍的次要效果：蔓延的牙齿、间质性肺炎、胃肠功能障碍等。免疫炎症或高球蛋白血症的临床特征：关节炎、血管炎、皮疹。淋巴细胞反应性增生：反应性淋巴结炎、多发性骨髓瘤、坏死性淋巴结炎、非霍奇金淋巴瘤。还有临床症状-口腔干燥症，口腔干燥：70%-80%的患者，没有口腔干燥症状的患者。1、平时要坚持口雪水，说话的时候要经常喝水。2、吞咽困难，进入固体食物时，必须与水或食物一起度过；有时晚上要起床喝水。蔓延的蛀牙：这种病的特点之一是长了很多难以控制的蛀牙，牙齿渐渐变黑，小碎片脱落，最后只剩下残根。约占50%的患

8、者。蔓延性龋齿的发生是由唾液分泌减少引起的。流行性腮腺炎，50%患者。间歇性交替腮腺肿胀疼痛，单侧或双侧。舌病变：舌面干燥，开裂，舌乳头萎缩，舌面深红色，柔软结实。临床症状-干眼症，泪腺扩大。如果眼泪的分泌功能下降，眼圈、颜料、眼泪少，没有眼泪。反复结膜炎、角膜炎、溃疡等。感情表达困难，邻居阿妹没有流好可怜的相思眼泪(眼睛下没有眼泪)，千字难(牙齿蔓延，敢于暴露)的心脏，临床症状(口干，饮水)，其他腺体表现，呼吸系统侵犯：痰，干咳，间质肺炎侵犯消化系统汗腺：胃：萎缩性胃炎，胃酸分泌减少，上腹部肿胀。小肠：吸收障碍，腹泻。发病率低。结肠：便秘，高发病率。胰腺：慢性胰腺炎，纤维化，吸收障碍。胆囊：

9、胆汁分泌减少。部分患者伴有肝损害、自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。侵犯生殖系统汗腺：阴道干燥。汗腺侵犯，临床症状-其他长期症状，弱点。发烧、低热或高烧雷诺现象，发病率低。关节炎神经系统：包括神经系统在内的发病率约为5%。周围神经损伤大部分与中枢或周围神经损伤和血管炎有关。抑郁症比其他风湿病更常见(当地协和医院)。血液系统：白细胞减少。血小板减少症。淋巴肿瘤：有关伴有巨球蛋白血症的血管免疫母细胞性淋巴结病、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的报告。，临床症状-其他器官性能，皮肤：过敏性紫癜样皮疹，大部分是高球蛋白血症。甲状腺功能异常或甲状腺抗体阳性。肾脏：约30%-50%的患者遭受了肾脏损害。主

10、要包括肾间质，通常影响远端肾小管，近端肾小管损伤很少。肾钙化、肾结石及软骨病严重的情况下I型肾小管酸中毒、多尿症及低钾肌肉麻痹的临床症状。氯化铵负荷试验：约50%的患者患有无症状肾小管酸中毒。大部分患者肾小球损伤明显，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，甚至肾功能不全。实验室检查，血液检查：白细胞减少症，血小板减少症。血的沉没：更高。生化：肝功能异常，血液淀粉酶升高，低钾血症，酸中毒(RTA)。尿日常：碱性尿，pH6.0(RTA)，有时轻度蛋白尿。免疫学指标：免疫球蛋白升高。c反应蛋白升高。抗核抗体，SSA/SSB抗体阳性。Ds-DNA抗体上升(13%)，结合速度5mm/5min；角膜染色：双

11、眼各有10个染色点。泪膜断裂时间():即10 s(健康人10 s)。口腔：唾液流量():即15分钟内自然流出唾液腮腺造影：显示端线造影剂流出，点状球形阴影。涎腺核素检查：即涎腺吸收、富集、排出核素功能下降；唇线活检组织学检查：4mm2组织聚集50个淋巴细胞，称为1个病灶，如果有淋巴细胞病灶，则为l。其他肺部影像检查：CT或HRCT肝、胰等检查。胃镜，诊断，没有蔓延的牙齿，2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准，没有治疗和疾病的方法。目前pSS的治疗目的主要是缓解患者的症状。阻止疾病的发展，延长患者的生存时间。PSS治疗由3个级别的唾液和眼泪组成，以改善症状。加强PSS外部分泌腺的残留功能，刺

12、激唾液和眼泪的分泌。系统药改变了pSS的免疫病理学过程，最终保护患者的腺体和器官功能。口腔干燥症，口腔干燥更难缓解，人工唾液液体效果不太理想；实际措施是保持口腔清洁，刷牙，减少龋齿和口腔继发感染的可能性。就是停止吸烟，喝酒，避免服用诱发口腔干燥的药物，如阿托品、抗高血压药、利尿剂、精神药物等。部分中成药：六味地黄丸、玉泉颗粒等。干燥角结膜炎：人工泪滴可以减少眼部干燥症状，防止角膜损伤，减少眼部并发症。人工泪液，有多种非处方制剂。粘度不同时含有透明质酸。我院一般使用聚乙二醇滴眼液(思考)、透明质酸钠。应该鼓励患者根据自己的情况使用，尽量缓解症状。夜间患者为了保护角和结膜，还可以使用含有甲基纤维素

13、的润滑眼霜。在国外，用自体血清治疗后滴入眼睛。含有皮质激素的眼药水对干眼无效，可能导致结膜上皮细胞退变和穿孔，因此不适合。利尿剂、降压药、雷公藤等特定药物会恶化嘴、眼干燥，请尽量避免。钾替代疗法治疗肾小管酸中毒合并低钾血症；低钾血症麻痹需要静脉补充氯化钾。缓解期间，可以口服钾或西方钾片，大部分患者应终生服用。顽固的低钾血症：添加橙子、香蕉，效果明显。肌肉，关节痛，非类固醇抗炎和止痛药。Hydroxychloroquine:每日最大容量。400毫克，可用于缓解患者疲劳、关节痛、肌肉痛等症状。短距离低剂量糖皮质激素，例如5-10毫克强的松。外部分泌汗腺分泌功能，M3胆碱能受体激动剂：刺激外部分泌腺

14、分泌。目前常用的药物包括菲洛卡(pilocarpine)和塞维黑色素(目前没有中文名字)。刺激胆碱能受体，对M3受体有强烈影响的乙酰胆碱类似物。水果甘蓝5mg，每日3次(每日容量10 20 mg)，可增加唾液流量。副作用包括出汗、频繁排尿、肠冲动、消化溃疡和哮喘，以及停用闭角型青光眼患者。在临床使用的剂量范围内，患者的副作用不多，耐受性良好。塞维梅林在汗腺外部分泌M3受体上比肾上腺素更特殊。塞维梅林以20 30毫克每天治疗3次干性综合征患者的口腔和干眼症，其副作用与莫和鲁里亚廷相似。另外，环戊硫酮片(镇瑞片)、溴己烯片(必墨片)和盐酸氨溴索片(沐舒坦片)也可以增加外部分泌腺的分泌功能。免疫抑制

15、及免疫调节疗法对涉及间质性肺炎等重要器官的患者，应使用糖皮质激素治疗。对于病情快速的人，可以使用环磷酰胺、阿扎他平等免疫抑制剂。患有恶性淋巴瘤的人应该积极及时地进行复合化疗。糖皮质激素，神经系统，肾小球肾炎，肺间质疾病，肝损害，血细胞减少，特别是血小板减少，肌炎等，糖皮质激素治疗。糖皮质激素剂量应根据病情轻重而定，并使用与其他结缔组织疾病治疗相同的剂量。肾小管酸中毒患者主要是替代治疗，但如果新种情况或肾脏病理显示以肾小管及其周围炎性病变为主，也可以考虑加入激素治疗或免疫抑制剂的治疗方法，强的松0.5-1 mg/kg/d。减少hydroxychloroquine、hydroxychloroqui

16、n200-400mg/ss患者的免疫球蛋白水平。一些研究还可以提高涎腺功能。对关节肌肉痛、乏力、低热等全身症状的合理治疗方法。免疫抑制剂，甲氨蝶呤，10-20mg/Zhou azathirinel 2m/kg/d，cyclosporine 2.5-5mg/kg/d cyclophosphamphaminel如果发生PSS引起的中枢神经系统疾病，应采用环因酰胺进行大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗。原发性胆汁性肝硬化患者应使用乌尔都脱氧胆酸。利图西抗剂(rituximab，merrihua，CD20单克隆抗体)报道，对pSS日常治疗效果不好的患者来说，严重的关节炎、严重的血细胞减少症、周围神经病和相关淋巴瘤都有很好的疗效。利图西抗375mg/mz，每周治疗一次SS患者，12周后主观症状明显缓解，涎腺上有残留功能的患者唾液流动率也大幅增加。SS患者有可能因利图西抗引起血清疾病等副作用，而使用大量糖皮质激素可以减少这种副作用的发生。应观察利图