（优质医学）中医临床思维.ppt

1、中医临床思维能力培养,1,何谓中医临床思维？,是指医者在临床诊疗过程中，应用自己掌握的中医理论和自身的实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律、制定治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动。,2,中医临床思维的切入点,一、症状是临床辨证思维的基本切入点，抓主症是进行正确辨证思维的重要环节。 主症：中医辨证中的主症既是现在病历书写中的“主诉”，也必须能够反映病证病机的症状。 如何抓主症？熟悉和掌握中医基础理论；认真倾听患者诉说；临证经验积累。,3,中医临床思维的切入点,二、辨证范围清晰，从“病”切入进行辨证思维。 临床中有部分病人直接陈述其所患病证，如贫血、感冒、哮喘等常见病名。在确

2、定患者所说病名无误时，辨证思维如下： 一是通过相兼症状、舌、脉的了解，进一步分析病因病机，决定治法方药。 二是老中医经验方直接使用，“专病专方”。,4,中医临床思维的切入点,三、面对“无症可辨”，从西医的病和检查结果切入。 病人临床症状明显，可以不顾及西医检查结果，根据症状舌脉，依中医理法进行辨证论治；或根据症状舌脉，参考西医检查结果，依中医理法进行辨证论治。 一是充分借鉴以往的临床成熟经验，用“有症可辨”的临床经验去印证确定“无证可辨”治疗方法； 二是积极进行临床研究，寻求理化检查数据和中医“证”之间的必然联系，成为中医学理论与临床的一部分。,5,中医临床思维的常用方法,阴阳分析辩证思维法

3、整体联系辩证思维法 分析与综合辩证思维法 归纳与演绎法,6,阴阳分析辩证思维法,阳阳总纲法 将某一种疾病从阳阳总体划分，把握疾病的本质、主流和趋向，使诊断和治疗不为局部、个别的症状表现所干扰，这是中医临床中常用的整体思维的一种方法。 例如：古人已经把黄疸分为阴黄、阳黄两大类，把水肿分为阴水、阳水两大类，把脱证分为亡阴、亡阳两大方面。,7,案例一,严某，男，56岁，农民，住山西曲沃县史村公社。就诊日期为1975年11月6日。先患头晕，继则突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面白昏暗，口角流涎，左半身瘫痪，四肢不温，口眼?斜。先送县医院救治，不见好转，人劝其转送稷山县医院扎头皮针。经两日针刺，牙关松动，

4、仍呈半昏迷状态，两侧瞳孔大小不等，对光反射减弱，诊断为脑出血。医院病房来请会诊，诊得脉浮细而弦，舌淡苔薄。元阳虚损，盛阴闭塞清窍之候。先用辛温开窍法，以细辛一钱煎汤化开苏合香丸一钱，灌服。3小时内灌两次，下午3点左右，逐渐苏醒，并有饥饿感。随即疏豨莶至阳汤，重用川附片为三钱、红花为二钱，以其阳虚诸证颇著，而又偏于左半身也。连续进本方十一剂，约两星期，基本恢复正常，惟行动时左侧尚有沉滞感而已。 豨莶至阳汤，温阳化痰、活血通络,以治中风的阳虚证，方药为： 九制豨莶草一两 黄芪三钱 天南星二钱 白附子二钱 川附片二钱 川芎一钱 红花一钱 细辛五分 防风二钱 牛膝二钱 僵蚕一钱 苏木二钱 （任应秋论医

5、集）,8,案例二,陈某，男，50岁，某中学教员，初诊日期1973年2月4日。二十天前刚睡一觉醒来，想翻动身体，即觉手足不灵活，勉强从右侧翻到左侧，可是再想翻回来就不行了，旋即口角歪斜，说话吃力，发音不清，舌头运动不自然，手足左侧正常，右半呈弛缓性瘫痪，经铁道医院诊断为脑血栓形成，住院半月，疗效不显，嘱其服中药治疗。诊得脉弦细而数，舌质红，苔薄少津，胸闷心烦，咽干思饮，小便色深。阴虚热亢，内风暗动，经脉血滞之候。即疏豨莶至阴汤，减当归为一钱，去黄柏，加连翘、栀子、花粉各三钱。服三剂，烦热退，语言清，口角歪斜也有改善，是心经之热已退，而经脉中瘀滞之血热，尚未清彻也。复于方中去连翘、栀子，加橘络二钱

6、、广地龙一钱，连进十四剂，瘫痪恢复，手足运动正常。惟舌质尚红，脉弦细，阴虚尚待继续滋养，改用六味地黄丸加知母四钱，连服十剂，完全康复。 豨莶至阴汤，养阴清热、清血通络,以治中风的阴虚证，方药为： 制豨莶一两 干地黄三钱 盐知母四钱 当归三钱 枸杞子三钱 炒赤芍四钱 龟甲二钱 牛膝二钱 甘菊花三钱 郁金三钱 丹参三钱 黄柏一钱 （任应秋论医集）,9,辩证分析,任应秋教授于中风病的辨证治疗，并不以金匮要略提出的中经、中腑、中脏来辨治，亦不以风、火、痰、瘀、虚五大病机来辨治中风，而是将以上内容，运用阴阳总纲分析法，综合于一起，分为阴虚与阳虚两大类型。凡阴虚证多见头晕耳鸣、目眩少寐，突然发生舌强言謇，

7、口眼歪斜，半身不遂，两手握固，肢体强直，时或抽搐，面赤身热，烦躁不宁，尿闭便秘，甚至突然昏迷、言语失利等。治疗时任老制豨莶至阴汤以治疗，重在养阴平肝，清热以熄风。凡阳虚证多见突然口眼歪斜，皮肤麻木，言语失利，口角流涎，半身不遂，甚至卒然昏倒，不省人事，目合口张，肢凉汗出，呼吸微弱等。任老将中风之风、火、痰、瘀、虚五大病机，以虚为纲。二方中或用地黄、枸杞补其阴，或用黄芪、附子助其阳。二方之中，又均有豨莶草通络熄风，且或用川芎、红花、苏木，或用赤芍、当归、丹参以活血祛瘀，通络熄风。方中有用南星、白附子、僵蚕以温化固痰，有用知母、黄柏、菊花等以坚阴清热。概而言之，仍未离风、火、痰、瘀、虚五大病机而用

8、药，然任老确以阴阳为总纲加以划分。严案证见面白唇暗，口角流涎，四肢不温等一派虚寒之象，故诊为元阳虚损、盛阴闭塞清窍之候，以辛温开窍之法治其标，用苏合香丸开窍醒神，而后以豨莶至阳汤温阳化痰、活血通络，服用11剂基本痊愈。陈案证见咽干思饮，胸闷心烦，小便色深，舌红少津，脉弦细而数等一派阴虚火旺之象，故诊为阴虚热亢、内风暗动，用豨莶至阴汤养阴清热、清血通络，前后服用14剂而取效。以上病案，中医于临床运用分别阴阳作为诊断疾病的总纲，正体现中医临床的整体思维方法。,10,案例三,杨某，男，31岁，1973年3月，病已廿日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄

9、连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延误诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚汤水饮，小便短赤，大便数日未解，食物不进，脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证，外虽呈一派热象，是为假热，内则寒冷已极，是为真寒。设若确系阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦寒凉下，不可再服。惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃，急宜破阴回阳，收敛浮越，拟白通汤加上肉桂主之。处方：附片60g（开水先煮透），干姜60g，上肉桂10g（研末泡水兑入），葱白4茎。 拟方之后，病家畏惧姜、附，是晚无人主持，未敢煎药。次日又急来

10、延诊，仍执前方不变，并告以先用上肉桂泡水试服之，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与之服，服后，旋即呕吐涎痰少许，人事稍清，自云内心爽快，遂进上方。服一剂，病情有减，即出现恶寒肢冷之象，午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。处方：附片100g（开水先煎透），干姜36g，甘草12g，上肉桂10g（研末，泡水兑入）。服后身热退去四五，脉象略有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再进则热退七八，大便始通，色黑而硬。惟咳嗽多痰，痰中常有血色。病家另延数医诊视，皆云热证，处方总不离苦寒凉下之法，由于先前所误之鉴，又未敢轻试。其后因病者吃梨一个，当晚

11、忽然发狂打人，身热大作，有如前状。又急邀吴诊治，始言吃梨之事。视之，舌白苔滑，仍喜滚饮。此阳神尚虚，阴寒未净，急需扶阳犹恐不及，反与滋阴清凉之水果，又增里寒，病遂加重。即告之禁食生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸。仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍分量，并加茯苓30g、半夏16g、北细辛4g，早晚各服一剂，共连服六剂。三日后再诊，身热已不作，咳嗽已止，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏，又照方去半夏、细辛，加砂仁、白术、北芪，每日一剂，连服十余剂，诸病俱愈，其后体健胜于前。 （著名中医学家的学术经验）,11,案例四,马某，男，30岁，1920年3月患瘟疫已七八日，延吴诊视，见其张目仰卧，烦

12、躁谵语，头汗如洗，问其所苦，不能答。脉象沉伏欲绝，四肢厥冷，遍身肤冷，唇焦齿枯，舌干苔黑，起刺如铁钉，口臭气粗。以手试之则觉口气蒸手。小便短赤点滴，大便燥结已数日未通。查其前服之方，系以羌活、紫苏、荆芥、薄荷、山楂、神曲、枳实、厚朴、栀子、黄连、升麻、麻黄及葛根诸药连服四剂。辛散发表过甚，真阴被劫，疫邪内壅，与阳明燥气相合，复感少阴君火，热化太过，逼其真阴外越，遂成此热深厥亦深阳极似阴证。苟不急为扑火，待至真阴灼尽，必殆无救。拟方：大黄九钱（泡水兑入），生石膏一两，枳实五钱，厚朴五钱，芒硝三钱，知母四钱，生地二两，黄连三钱。服一剂，病情如故。服二剂，大便始通，连下恶臭酱黑粪便，臭不可当，其后口

13、津略生。又照原方再服第三剂，大便始渐黄而溏，舌苔稍润，惟舌中部黑苔钉刺仍硬。然唇齿已不枯焦，略识人事，始知其证，索饮而渴，能进食稀粥少许，照前方去枳实、厚朴，加天冬、麦冬各五钱，沙参七钱，生地四钱，甘草三钱，将大黄分量减半，连进四剂后，人事清醒，津液回生，苔皮渐退而唇舌已润。惟仍喜冷饮，继以生脉散加味养阴生津而清余热。处方：人参五钱，寸冬五钱，当归三钱，生地五钱，杭菊五钱，五味子一钱，生石膏三钱，黄连一钱半，甘草二钱，连进三剂而愈。 （吴佩衡医案）,12,分析,两案均为吴佩衡先生临床验案。吴佩衡先生为已故云南名医，临床经验十分丰富，尤其对阴证、阳证的辨析确有独到之处。病案三、四均为危重病案。前

14、者一派热象表现，如目赤唇焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，小便短赤，大便数日未解等均属之。一般见以上诸证，多诊断为热证无疑。然病人又有渴饮滚烫之水，脉象浮虚，病起于感受风寒之后，又服用大量苦寒之剂而罔效。据此，吴老医生分析为内真寒而外假热的阴极似阳之证，其由于阴寒已极，元阳欲脱，浮越于外，故见有大量阳热之假象，而渴饮滚烫之水，脉浮虚才是其真实之证。故选用白通汤加肉桂，一派温热之品，前后十余剂而病愈。后者虽有脉象沉伏欲绝，遍身肤冷，四肢厥冷等阴寒之象，然同时有舌干苔黑、口臭气粗，口气蒸手，小便短赤，大便数日未通，唇焦齿枯等里热炽盛之象。吴老根据该病系大量服用辛散解表之剂所致，且有大量里

15、热炽盛之象，分析其病机在于热化太过，阴液大伤，阳盛过极，格阴于外，此火极似水之象。故以大承气与白虎汤合方，去其炽热，急救其阴。二剂后大便得通，病有转机，再服数剂养阴清热之剂而愈。从此两案分析，体会到历代名医在临床思维过程中，十分重视从总体上分辨阴阳，尤其注重对大量临床病证表现的综合分析判断，去伪存真，分辨真假，不被假象所迷惑，分清阴证、阳证，大胆遣方用药，方能动手取效。,13,恩格斯说：“当我们深思熟虑的考察自然界或人类历史或我们自己精神活动的时候，首先呈现在我们面前的，是一幅由种种联系和相互作用无尽交织起来的画面”3这段话深刻揭示了世界普遍联系、相互制约的原理。在中医学的临床思维中，结合中医

16、学自身的特点形成了整体联系法，主要表现为中医在考察人的生理和病理以及疾病发生、发展和转化的规律时，运用到普遍联系的思想。首先，认为人体是一个有机的整体；其次，认为人与自然环境相互统一和谐；再次，认为人与社会环境相互统一和谐。在此基础上形成了具有中医学特色的整体观念。李振华教授在临床诊病时，十分熟练地运用整体联系辨证思维法，并且取得了良好的疗效。,整体联系辩证思维法,14,案例一,杨某，女，45岁，1982年4月12日初诊。于去年3月份以来体重持续增加，形体逐渐呈均匀性肥胖，现已达785 kg。伴烦躁易怒，整日无缘无故发脾气，眩晕耳鸣，神疲乏力，肢体困倦，胸闷脘胀。饮食二便如常，经多种检查未发现

17、异常而来就诊。诊见：形体肥胖，精神疲惫，舌质红，舌体胖大，脉沉缓而滑。中医诊断：肥胖。西医诊断：单纯性肥胖症。治则：健脾豁痰祛湿、疏肝清热理气。处方：白术10g，茯苓30g，泽泻18 g，半夏10g，橘红10g，白蔻仁8g，荷叶30g，香附10g，节菖蒲10g，郁金10g，栀子10 g，莲子心5g，龙骨10g，甘草3g。每日1剂，水煎服。 二诊：服药26剂，诸症消失，体重减为595 kg。1991年4月16日本人带其女儿前来诊治肥胖病，自述体重未再增加，一切如常。,15,辩证分析,李老认为：患者情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，滋生痰湿，堆积体内，而致本病。由于情志不遂，肝气郁滞则烦躁易

18、怒；肝郁化热生风，上扰清窍则眩晕耳鸣；脾虚失运，无以化生气血，充养形神，则神疲乏力，肢体困倦；脾虚肝郁，胃失和降则胸闷脘胀；舌质红，舌体胖大，脉沉缓而滑均为肝郁化热、脾虚失运之象。本例初因情志不畅，而致肝气郁结，胆失疏泄，不能正常泌输精汁，精浊化脂，则浊脂内聚而肥胖；又因肝木过旺克土，致脾胃升降功能失职，水谷精微运化输布失常，滋生水湿痰浊膏脂，停留堆积体内，以致肥胖。总之，通过整体分析，本病是以肝郁脾虚为本，痰浊、水湿、郁热为标的本虚标实证，涉及肝脾胃等脏腑的生克乘侮和表里联系。,16,分析与综合是抽象思维的基本方法，它是揭示个别与一般、现象与本质内在联系的思维方法。分析是把整体分解成为部分，

19、把复杂的事物分解成为各个要素，并对这些部分或要素进行研究和认识的一种方法。中医在临证时面对的是人体这样一个高度复杂的有机体，而且有机体所患的各种疾病又是复杂多变的，所以可以说临床医生所面对的是一个多种质的复杂统一体。为了从整体上把握复杂事物的本质，必须先把统一体的各个部分、各个要素暂时的割裂开，把被考察的因素从统一体中暂时抽取出来加以考察与研究，这样才能方便和整体地揭示其本质。综合是一种把对象的各个部分、侧面、因素联结和统一起来进行考察的思维方法。它是在分析的基础上进行科学的概括，把对各个部分、各种要素的认识统一为对事物整体的认识，从而达到从整体上把握事物的本质规律。这也是近代名老中医在临证中

20、经常运用思维方法之一。李振华教授在临床辨证时，大量运用了分析和综合辩证统一的思维方法，在分析的基础上加以初步综合，在初步综合的成果指导下再深入分析，逐步达到全面把握疾病本质的目的，然后再确定相应的施治方案。,分析与综合辩证思维法,17,案例一,王某，男，50岁，作家，1999年3月19日初诊。问断性胃脘疼痛已十余年，疼痛时自服西药以求缓解。近1年来疼痛次数愈益频繁，程度日益加重。1998年12月3日经某医院胃镜及胃黏膜活检确诊为浅表一萎缩性胃炎。现胃脘隐痛，问有刺痛，终日不休，痛及两胁，腹胀，嘈杂，食后胀甚，嗳气，少食，日进食量约250 g左右，大便溏薄，身倦乏力。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。中

21、医诊断：胃脘痛(脾虚湿阻、肝郁络滞型)。西医诊断：浅表一萎缩性胃炎。治则：健脾和胃、疏肝化瘀。处方：党参15g，白术12g，茯苓18 g，陈皮10g，半夏10g，木香10g，香附10g，郁金12g，枳壳10g，延胡索10g，川芎10 g，砂仁6 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎服。 二诊：服药10剂，胃痛已止，饮食增加，余症均减，后守方略有加减，共服140剂，诸症消失。胃镜及活检为轻度浅表性胃炎。,18,辨证分分析,李老认为：本病因常年伏案写作，思虑过度，久坐少动而致脾胃气虚，湿阻气机，胃体失养而见胃脘隐痛，终日不休；脾虚生化乏源，土壅木郁，而见痛及两胁；中气不足，无力运行血液则致血瘀而见时有

22、刺痛；脾胃气虚，纳化失司，影响水谷之腐熟而见腹胀、嘈杂、食后胀甚、嗳气少食；脾虚无以运化水湿，水湿下走肠问而见大便溏薄；舌脉所见均为脾虚湿盛、肝郁络滞之象。脾胃与肝关系密切，脾胃得肝之疏泄则纳运健旺，清升浊降，而肝得脾胃所化生之气血以荣养，疏泄才能正常。因此，脾胃之病每可累及于肝，而肝病亦常可犯及脾胃。本例综合分析因脾胃气虚，使湿阻气机，疏泄失常，以致土虚木郁；脾虚升降纳化失司，致生血瘀、食滞、湿邪，以致形成以脾胃气虚为本，血瘀、食滞、湿邪为标的虚实夹杂证。,19,缜密思维,缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。 为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。,临床思维方法,20,横向思维与纵向思维,纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。,咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年支扩。纵向 咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞 横向,临床思维方