抑郁症的诊断与治疗

1、抑郁症的诊断与治疗,周 平,抑郁症的定义,CCMD-3抑郁发作定义： 以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,.,抑郁症的临床症状-核心症状,1.情绪低落：悲伤、痛苦、沮丧 无明显原因，或牵强附会的原因； 强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败所产生的不愉快情绪； 患者心情沉重，没有原因流泪，或处于麻木痛苦状态。 绝望：对前途感到悲观失望，认为无出路。 无助：对现状缺乏改变的信心与决心。 无用：认为自己无价值、充满失败。,.,抑郁症的临床症状-核心症状,2.兴趣缺乏： 表现：兴趣爱好的范围减少

2、、强度减弱； 涉及：工作、生活，消遣娱乐、探求知识、对衣食和外表的追求等。,.,抑郁症的临床症状-核心症状,3.乐趣丧失：快感丧失 失去享受快乐的能力，“一种丧失情感的感觉”，“可怕的空虚”； 即使有高兴的事，或受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。 与知觉迟钝、人格解体、现实解体、情感体验不足或精力丧失相连。,.,抑郁症的临床症状-心理症状群,1.焦虑 最常见的症状之一； 体验：不安的预兆，好象可怕的事情将要发生 ； 植物神经系统症状：如口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难、头晕眼花等； 伴随认知内容：危险、丧失、耻辱将临，亲友即将死亡等。,.,抑郁症的临床症状-

3、心理症状群,2.自责自罪 75%患者存在； 病理性自罪感：对一些很小的事情责怪自己，有时明知过分，但不能克制； 罪恶观念：感到别人在指责自己，或已受到起诉，可有自知力，严重时演变为罪恶妄想； 罪恶妄想：罪恶观念的严重发展。,.,抑郁症的临床症状-心理症状群,3.精神病性症状:主要指幻觉、妄想； 与心境相和谐的: 如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病妄想、虚无妄想，嘲弄性或谴责性幻听； 与心境不和谐的: 如被害妄想、自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等。 特点 持续时间短；部分患者可持续很长时间； 部分存在一定自知力； 多与心境相协调； 现实性或非荒谬性； 非原发妄想；,.,抑郁症的临床症状-心理症状

4、群,4.认知症状： 注意力与记忆力下降：可逆性 认知扭曲：悲观解释，灰色,.,抑郁症的临床症状-心理症状群,5.自杀观念与行为： 抑郁症患者约50%出现过，10-15%死于自杀 自杀观念-自杀行为-反复自杀-扩大性自杀 特点：疾病高峰期，缓解期，具有隐蔽性，计划性。 发展过程：无望-厌世-自杀观念-自杀企图-自杀行为 自杀观念：出现自杀的想法； 自杀企图：准备自杀； 自杀行为：付诸行动。,.,抑郁症的临床症状-心理症状群,6.精神运动性迟滞或激越 运动迟滞：50%抑郁症患者； 表现：思维与行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长。严重者达木僵。 激越：指运动不安的严重焦

5、虑； 不能安静：如不停绞手指，或慌乱的找一件物品，或不断地变换位置，或不停地走动，严重时完全不能坐下来； 体验：焦虑不安、慌乱，“总想做什么，又不知做什么”。,.,抑郁症的临床症状-心理症状群,7.自知力 相当一部分抑郁症患者自知力完整，主动求治； 明显自杀倾向者：自知力扭曲，缺乏清醒认识，甚至完全失去求治愿望； 伴精神病性症状：自知力不完整或丧失； 双相抑郁自知力保持不如单相抑郁。,.,抑郁症的临床症状-躯体症状群,1.食欲/体重下降 表现：对食物缺乏兴趣，觉得食物没有味道，不觉得饥饿； 轻者不想进食，重者完全拒绝进食； 拒食可继发与食物有毒的幻觉和妄想； 拒饮则可迅速威胁生命； 体重下降标

6、准：一月内5%，或持续数月每月下降2磅； 10%患者体重明显增加，伴睡眠增多。,.,抑郁症的临床症状-躯体症状群,2.睡眠障碍 入睡困难：上床后超过1小时才能入睡，严重者要2小时以上； 中段睡眠障碍：睡眠过程中经常醒来，醒后再难入睡，或到应起床时才能入睡； 早醒:比平时提前1小时以上醒来，提前2小时以上醒来称严重早醒。 睡眠增多，或睡眠节律紊乱，即白天睡眠多。,.,抑郁症的临床症状-躯体症状群,3.性欲缺乏 表现：性交频率减少，或勉强应付，草率了事，男性阳痿、女性性乐缺乏； 女性严重者并发闭经； 极少数患者性欲增强； 很少主动谈及，需要交谈技巧。,.,抑郁症的临床症状-躯体症状群,4.昼重夜轻

7、 内源性抑郁的典型表现； 心因性抑郁则恰恰相反，下午或晚间加重。 5.精力丧失：无精打采、疲乏无力,.,抑郁症的临床症状-躯体症状群,6.非特异性躯体症状 表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等。 与疑病症区别：只诉说这类症状，希望得到治疗，并未产生疑病观念，认为自己得了不治之症。 长期在综合医院门诊治疗； 综合医院常诊为各种植物神经功能紊乱。,.,抑郁症诊断标准,ICD-10 DSM-V CCMD-3,.,ICD-10抑郁发作诊断标准,（一）抑郁发作的一般标准 1.抑郁发作须持续至少2周； 2.在病人既往生活中，无符合轻躁狂或躁狂标准的发作；

8、3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。,.,（二）抑郁发作的核心症状,1.抑郁心境：肯定异常，存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周； 2.兴趣丧失； 3.乐趣丧失或精力不足或过度疲劳。,.,（三）抑郁发作的附加症状,1.自信心丧失和自卑； 2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感； 3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为； 4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇 5.精神运动性改变，激越或抑制； 6.任何类型的睡眠障碍； 7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化；,.,（四）抑郁发作的亚型,根据严重程度分轻度、中度、重度； 1.轻度：核心症状至少2条，附

9、加症状至少2条； （1）不伴躯体症状； （2）伴躯体症状：躯体综合征至少4条。 2.中度：核心症状至少2条，附加症状至少4条；躯体症状同上。,.,（四）抑郁发作的亚型,3.重度：具有全部3条核心症状，附加症状至少4条；几乎都存在躯体症状。 （1）伴精神病性症状：幻觉、妄想 A.与心境和谐； B.与心境不和谐； （2）不伴精神病性症状。,.,ICD-10复发性抑郁障碍,症状学标准与抑郁发作相同 （一）一般标准 1.既往曾有至少一次抑郁发作，可为轻度、中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少2个月的间隙期； 2.既往无符合标准的轻躁狂或躁狂发作； 3.非精神活性物质或器质性精神障碍所致。,.,

10、（二）复发性抑郁障碍的亚型,根据目前发作状态： 1.复发性抑郁障碍.目前为轻度发作； 2.复发性抑郁障碍.目前为中度发作； 3.复发性抑郁障碍.目前为不伴精神病性症状的重度发作； 4.复发性抑郁障碍.目前为伴有精神病性症状的重度发作； 5.复发性抑郁障碍.目前为缓解状态。,.,（三）恶劣心境,类似于传统分类中的抑郁性神经症 A.至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，无轻躁狂发作期； B.在此2年期间的抑郁发作，无或极少在严重度或持续时间上符合轻度抑郁发作标准；,.,（三）恶劣心境,C.在某些抑郁期内，至少有下列症状之三： （1）精力或活力减少； （2）失眠； （3）

11、自信心丧失或感到自信心不足； （4）集中注意困难； （5）经常流泪； （6）性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣。,.,（三）恶劣心境,（7）无望感或绝望； （8）感到无能力承担日常生活中常规责任； （9）对前途悲观或沉湎于过去； （10）社会退缩； （11）言谈比平时少。,.,2020/6/30,29,抗抑郁药分类（机制）,MAOI：不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺 TCA： 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 四环类:马普替林、米安色林 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 SNRI：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA：(NE能和

12、特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI： (5-HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI：(NE再摄取抑制剂)：瑞波西汀 NDRI：(NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮（布普品） 其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路优泰,.,2020/6/30,30,抗抑郁药物的选择,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。,.,2020/6/30,31,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素： 既往用药史 遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁

13、亚型 药物的可获得性，药物的价格和成本问题,.,2020/6/30,32,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram,SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）,.,2020/6/30,33,SSRIs的药用特点,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的； 有效率为60-79；一年复发率为13-26； 特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便； 白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体

14、弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。,.,2020/6/30,34,SSRIs适应证和禁忌证,适应证： 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 禁忌证 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,.,2020/6/30,35,SSRIs的不良反应,主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋

15、、转为狂躁发作 胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失 其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,.,2020/6/30,36,SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合征（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合征； 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均为激动； 腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。,.,20

16、20/6/30,37,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）,主要有文拉法辛和度洛西汀，起效较快，在服用后2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,.,2020/6/30,38,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平-突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂 增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,.,20

17、20/6/30,39,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用 本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,.,2020/6/30,40,米氮平的不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿。 禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAO

18、Is和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用。,.,2020/6/30,41,TCAs 阿米替林 amitriptyline 咪帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipramine 多塞平 doxepine 四环类 马普替林 maprotiline,fang-yr:,.,2020/6/30,42,TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗抑郁有效率达70 推荐剂量： 一般为50-250mg/d，剂量缓慢递增，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症

19、状,.,2020/6/30,43,TCAs适应证和禁忌证,适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍 强迫障碍（氯咪帕明） 禁忌证 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 TCAs过敏者 禁与MAOIs联用,.,2020/6/30,44,TCAs不良反应,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死” 抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 体重增加 性功能障碍,.,2020/6/30,45,TCAs过量中毒,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量

20、中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童 表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡。,.,2020/6/30,46,处理原则,关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管 处理方法包括支持疗法和对症疗法 洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要 毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 积极处理心律失常：利多卡

21、因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10-20mg缓慢静注,.,2020/6/30,47,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100% 突然停药发生率高 高剂量发生率高 症状常在1-2天内出现 一般轻微，持续时间短（7天） 症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍 这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,.,2020/6/30,48,MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）,选择性单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂 治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效

22、常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服。 不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,.,2020/6/30,49,吗氯贝胺,禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者 不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,.,2020/6/30,50,SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）,SARIs： 药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,.,2020/6/30,51,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑

23、酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关； 适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁； 禁忌证：低血压、室性心律失常,.,2020/6/30,52,曲唑酮的剂量及不良反应,剂量和用法：开始50-100mg/d，每晚1次，每隔3-4日增加50mg，常用剂量150-300mg/d，分2-3 次服； 不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起； 药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制

24、作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,.,2020/6/30,53,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT； 主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似； 剂量：150-450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg。,.,2020/6/30,54,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改

25、变； 禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用； 不良反应： 常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作。,.,2020/6/30,55,对不同类型抑郁症的治疗策略,.,2020/6/30,56,伴有明显激越抑郁症的治疗,抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征 选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛； 治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（2-4mg/d）； 当激越焦

26、虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗； 保证足量足疗程。,.,2020/6/30,57,伴有强迫症状的抑郁症的治疗,抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响； 伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差； 治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀； 通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200-300mg/d，舍曲林150-250mg/d，氯咪帕明150-300mg/d。,.,2020/6/30,58,伴有精神病性症状抑郁症治疗,使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整； 当精神病

27、性症状消失后，继续治疗1-2月； 若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。,.,2020/6/30,59,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）,伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中； 抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应； 也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍。,.,2020/6/30,60,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）,躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等； 躯体疾病也会引起抑郁症状的加重，故需有

28、效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁。,.,2020/6/30,61,伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）,可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或SNRIs类药物； 如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大； 躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药； 躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗。,.,2020/6/30,62,难治性抑郁症 ( TRD ),.,2020/6/30,63,难治性抑郁症的概念,符合抑郁发作的诊断标准； 经现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者。,.,2020/6/30,64,难治性抑郁症的诊断,在诊断难治性抑郁症时应注