恶性肿瘤的三级预防

1、恶性肿瘤的三级预防与康复治疗,2000年开始，癌症超过心脏疾病，成为死因第一位,恶性肿瘤位居城乡居民死因第一位,2006年城市居民前十位死因 恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系病 损伤及中毒 内分泌营养和代谢疾病 消化系病 泌尿生殖系病 神经系病 精神障碍,2006年农村居民前十位死因为： 恶性肿瘤 脑血管病 呼吸系病 心脏病 损伤及中毒 消化系病 内分泌营养和代谢疾病 泌尿生殖系病 神经系病 精神障碍,面对癌症，并非束手无策,1/3癌症是 可以预防的,1/3癌症通过 早发现早诊断早治疗 是可以治愈的,1/3癌症通过适 当治疗可以延长生存时间，提高生活质量,减轻癌症危害，需要做好“三级预防”,

2、肿瘤一级预防 病因预防 肿瘤二级预防：三早 早期发现、早期诊断、早期治疗 肿瘤三级预防：康复治疗 尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量； 注重康复、姑息和止痛治疗。,恶性肿瘤的一级预防,一级预防,研究各种癌症病因和危险因素； 针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施； 针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。,恶性肿瘤的危险因素,饮食因素（腌制品，化学甜味剂缺少纤维素等） 不良嗜好（烟酒发霉食物用药不当） 个人卫生不良（早婚多产性生活等） 职业（生产环境、接触物） 生态环境（空气、土壤、水、紫外线）,肿瘤的发病80%以上与不良生活

3、行为有关，故为“生活方式癌”,健康教育的目的,健康教育是有计划有组织有系统的教育过程，以此来达到预期目的 提供改变行为必须的知识、技能和服务 帮助人们了解自己健康，并做出选择，改善自己健康 促进个体、群体和社会的行为改变,健康教育的内容,加强防癌教育，改变不良生活方式 加强劳动保护、环境保护 合理用药 讲究卫生（口腔、性、饮食） 消除职业致癌因素,癌症一级预防之一： 吸烟与肿瘤,吸烟与肿瘤,烟草本身所含有的大概4000种物质，主要有： 焦油 一氧化碳 自由基 N-亚硝胺 苯并芘,吸烟与肺 癌,喉 癌：吸烟VS不吸烟=2030：1 口腔癌：吸烟VS不吸烟=27：1 鼻咽癌：吸烟VS不吸烟=3：1

4、 胰腺癌：吸烟VS不吸烟=3：1 食道癌：吸烟VS不吸烟=5：1,吸烟与其它肿瘤,吸烟与肿瘤,吸烟与肿瘤,癌症一级预防之二： 饮酒与肿瘤,源远流长的酒文化,河西酒廊闻酒知香,肿瘤一级预防饮酒与肿瘤,1 直接损伤粘膜表面的细胞 2 调节DNA的甲基化，促进 细胞突变 3 代谢物乙醛，促进细胞增殖 4 提高雌激素水平 5 有机溶剂，促进其他致癌物 发挥作用,饮酒增加肿瘤的患病率,肝癌 ：1:1.7 口咽癌 ： 1:1.9 喉癌 ：1:1.7 食道癌 ：1:2.2 乳腺癌 ：1:2.3 (ER+) 结直肠癌： 1:2,一级预防之三： 食物与肿瘤,食物与肿瘤（1）,过量动物脂肪摄入与恶性肿瘤密切相关：

5、 1985：发现乳腺癌与肥胖相关 目前： 结肠癌：1：1.4 前列腺癌：1：23,食物与肿瘤（2）,红色肉类增加肿瘤风险 乳腺癌：1：2（ER,PR+）（ 3/w VS 1.5/d) 结肠癌：1：1.36（30g/d）,食物与肿瘤（3）,下列食物导致肿瘤的发病风险增加： 加工的肉类 腌肉 高糖食物,食物与肿瘤（4） 咖啡 食品添加剂 残留在蔬菜水果的农药 和除草剂 糖精,食物可以预防肿瘤吗？,食物纤维：预防结肠癌 茶：含有茶多酚，抗氧化损伤 各种水果和蔬菜 胡萝卜：胡萝卜素 大蒜 番茄：番茄红素 其它,肿瘤一级预防之四 肥胖与肿瘤,肥胖增加肿瘤风险，运动减少肿瘤风险,肿瘤类型 运动 肥胖 乳腺

6、癌,绝经后 + + 结肠癌 + + 子宫内膜癌 + + 食管癌，腺癌 ? + 肾癌,肾细胞癌 ? + 胰腺癌 ? + 膀胱癌 ? + 非霍奇金淋巴瘤 ? + 前列腺癌 + + 肺癌 + ? 卵巢癌 ? ?,肿瘤类型 运动 肥胖 乳腺癌,绝经后 + + 结肠癌 + + 子宫内膜癌 + + 食管癌，腺癌 ? + 肾癌,肾细胞癌 ? + 胰腺癌 ? + 膀胱癌 ? + 非霍奇金淋巴瘤 ? + 前列腺癌 + + 肺癌 + ? 卵巢癌 ? ?,如何判断超重与肥胖？,计算公式： 体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高（m）2 体重过低 18.5 正常 18.5-23.9 超重 24.0-27.9 肥胖28

7、.0,如何运动？,中等剧烈运动 4560分钟/次 57天/周,防癌饮食方式,限制饮酒 多吃水果和蔬菜，适量摄入富含维生素A、C、E 和纤维素 进食粗粮，不要进食精炼的碳水化合物和糖 用鱼、坚果、豆类代替红色肉类 注意饮食营养平衡、不偏食 不反复吃完全相同的饮食，不长期服用同一种药物 饮食适度、不过饱 少吃过咸过热、烧焦油炸、发霉的食物,美国癌症学会推荐,防癌生活方式,不吸烟 避免过度紧张、压力 避免过度疲劳、体力透支 性情乐观、开朗 参加体育锻炼 避免过度日晒 避免过度营养 保持个人的清洁卫生,美国癌症学会推荐,恶性肿瘤的二级预防,什么是肿瘤的二级预防,二级预防指的是通过简便可行的筛查和早期诊

8、断，对高危人群进行预防性筛查，积极治疗癌前病变，阻断癌变发生，做到早期发现、早期诊断和早期治疗。 筛查是早期发现肿瘤，提高治愈率、降低死亡率的重要手段。 建议每年体检：胸片，腹部及盆腔B超，血常规，肝肾功，肿瘤标志物等。,目前可进行大规模人群筛查的肿瘤：,宫颈癌：HPV感染的检测和宫颈脱落细胞学检查； 乳腺癌：自检，X线钼靶和乳腺B超检查； 大肠癌：大便潜血、肛门指检和结肠镜检查； 前列腺癌：血清PSA 胃癌：胃镜,乳腺癌的二级预防,全 球 妇 女 中 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 发 病 率 增 加 最 快 最 能 被 自 己 发 现 X 线 检 查 最 多 活 检 量 最 多 社 会 支

9、 出 最 大,乳 腺 癌 之 “ 最 ”,中国沿海大城市乳腺癌发病率上升迅速,乳腺癌标化发病率 女性恶性肿瘤位次 北京： 1978-1997的20年里增加150 第 2 位 上海： 1972-1999的28年里增加100 第 1 位 天津： 1985-1999的15年里增加 39 第 2 位 香港： 1973-1999的27年里增加 37 第 1 位 新家坡： 1968-1997的30年里增加150 第 1 位,上海城市妇女乳腺癌发病率, 2004,数据来源于上海肿瘤研究所,Per 100,000,乳腺癌是严重威胁我国妇女健康的主要恶性肿瘤,近30余年来中国女性乳腺癌的发病率上升136% 除去

10、老龄化的影响，实际发病率上升了70% 在35-44岁年龄阶段的中青年妇女人群中上升得最快 每年乳腺癌新病例3800多例，死亡900多例 期比例：33% 五年生存率：78%,未来10年中国乳腺癌流行趋势,就全国以及农村而言仍属于乳腺癌低发国家和地区 受经济发展和环境因素的影响，城市地区乳腺癌的标化发病率将继续高增涨势头，与西方国家差距将缩小 受建国初生育高峰的影响，城市乳腺癌的实际发病人数增长将更快，发病人群将集中在45-55岁年龄段 乳腺癌的死亡率将同步增加，疾病的负担愈发严重,在乳腺癌诊断和综合治疗方面的投入较大，诊治水平不断提高，但城乡发展不均衡 广泛开展的乳腺癌科普宣传，提高了一部分妇女

11、的警惕性，但仍有相当比例的中、晚期患者就诊 目前没有有组织的开展第一级预防工作 在“三早”方面曾经以及正在进行一些尝试性的工作,中国乳腺癌防治工作现状,分期,乳腺癌治疗后五年生存率,发现越早，预后越好,乳腺癌的“三早”,自我检查,临床诊断,影像学诊断,早期发现,早期诊断,早期治疗,人群普查,病理诊断,局部治疗 +/- 全身治疗,乳房的生理结构图,乳房自检方法图解,注意：整个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿块。 乳房自检各部位的顺序示意图 双侧乳房各部位肿瘤发生率,乳房自检方法图解,乳腺癌常见症状,乳房有肿块，质硬，不光滑，多为单发； 乳头有溢

12、血性分泌物； 两侧乳房不对称； 乳头回缩 乳房皮肤呈桔皮样改变； 乳头或乳晕处出现表皮糜烂、湿疹样改变；,乳房显著增大、红肿，变化进展较快； 乳房缩小，乳头位置回缩； 腋窝淋巴结肿大； 乳房局部可破溃形成溃疡 锁骨上淋巴结肿大 可有骨痛、腰痛、腹胀、上腹气块，贫血和消瘦,乳腺癌影像检查技术,X线摄影检查 超声检查 红外线检查 CT MR,乳腺钼靶X线检查的优点,乳腺X线检查可以显示临床可以触诊的乳腺肿块，为手术、穿刺定位； 最大的优点就是能发现一部分自检、临床医师检查、超声检查都无法发现的早期乳腺癌； 乳腺癌的X线可能仅表现为钙化，其它检查容易漏诊或者费用高，如MRI,乳腺癌二级预防小结,乳腺

13、癌筛查对象： 年龄大于40岁 高风险妇女 胸部放疗 乳腺癌家族史 乳腺癌病史 原位癌或不典型增生,具体措施： 每年钼靶摄片 每612月乳腺体检一次 定期乳房自我体检,宫颈癌的二级预防,宫颈癌二级预防（美国癌症协会推荐）,开始时间：首次性行为后3年，最迟不超过21岁 停止时间：70岁或子宫切除 30岁以前：每13年一次宫颈涂片检查 30岁以后：如之前的检查是阴性，每23年一次宫颈涂片检查,结、直肠癌的二级预防,结直肠癌的二级预防（1）,一般风险对象： 年龄50岁 无腺瘤病史 无炎性肠病病史 无结肠癌家族史 选择措施： 结肠镜，如阴性，10年重复 大便隐血和乙状结肠镜，5年一次 气钡双重造影，5年

14、一次 直肠指检， 5年一次,结肠直肠癌风险增加 腺瘤病史或结肠镜发现腺瘤 具体措施 1 腺瘤小于2个，直径小于1cm，结肠镜5年一次 2 腺瘤大于3个，小于10个，直径大于1cm，结肠镜3年一次 3 腺瘤大于10个，考虑息肉病，需就诊,结直肠癌的二级预防（2）,结肠直肠癌风险增加 炎性肠病，结肠镜12年一次 结肠癌家族史，结肠镜5年一次,结直肠癌的二级预防（3）,前列腺癌的二级预防,认识前列腺癌,前列腺癌是指前列腺组织中前列腺细胞的恶性肿瘤。 发病率逐渐上升：上海地区由1995年的3.2/10万上升到2003年的16.7/10万。 前列腺癌一般发生在前列腺的外周带，起病隐匿，生长缓慢。,前列腺

15、癌的表现,早期前列腺癌一般无任何症状。 一旦出现症状，一般属于晚期，包括： 排尿障碍：排尿困难，尿频尿急尿痛，尿不尽感，尿潴留。 乏力，体重下降，全身疼痛。 骨痛（持续性，间歇性，游走性），骨折，脊髓压迫，骨髓抑制（贫血，出血等）。 腿部肿胀。 输尿管梗阻症状（少尿，腰背痛，恶心，呕吐）。,前列腺癌的筛查,筛查是目前早期发现前列腺癌的惟一有效的手段。 筛查的流程如下： 肛门指检+血清PSA检查 必要时行经直肠前列腺B超检查 若发现其中任何一项异常，则需行前列腺穿刺活检以明确病理诊断。,直肠指检,PSA化验,PSA10ng/ml ：前腺癌的危险性增加,经直肠超声检查,前列腺穿刺活检,前列腺癌筛查

16、对象和流程,对象：男性40岁开始，检查直肠指诊和PSA 直肠指诊阴性， PSA0.6ng/ml,每年重复 直肠指诊阳性，经直肠超声引导下活检 PSA4ng/ml，经直肠超声引导下活检,胃癌的筛查,是死亡率居第二位的最常见恶性肿瘤，全球：93万 新发病例，每年因胃癌死亡70万； 中、日、韩为高发地区， 约占全世界胃癌发病总例数的2/3。,胃癌: 全球性疾病, Kamangar F et al. J Clin Oncol 2006;24:213750,20 / 100 000,50%; 死亡率高： 30/10万,三低： 早诊断率低， 10%； 根治切除率低，6h,每周照

17、10次 加速超分割放疗 三维适行调强放疗 立体定向放疗 刀 质子放疗 重离子放疗,放疗副作用和并发症,急性放射性损伤 骨髓抑制，胃肠道反应 皮肤反应 后期放射性损伤 肺间质纤维化 放射性脊髓炎 痴呆,放疗的意义和局限性,放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，所有肿瘤患者的70%左右需放疗。 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比 肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感性差,放疗和其它治疗的综合应用,放疗和手术的综合治疗 术后放疗 术前放疗 术中放疗 放疗和化疗的综合治疗 序贯放化疗 同步放化疗 放疗和分子靶向治疗的联合治疗 放疗+抗EGFR-抗体治疗头颈部鳞癌,恶性肿瘤的内科治疗,肿瘤内科的历

18、史（1）,1946年 Gilman 和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端 1957年 合成环磷酰胺 合成5-氟脲嘧啶 取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视 70年代 顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效果 肿瘤内科追求的目标由姑息到根治,肿瘤内科的历史（2）,进入90年代以后肿瘤内科的新进展，新药进入临床 抑制微管蛋白的解聚：紫杉类 (紫杉醇、泰素帝) 拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康） 分子靶向药物： EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂：吉非替尼 单克隆抗体：抗CD20-单抗（美罗华） 抗HER-2单抗（Hercep

19、tin）,进入90年代以后肿瘤内科的新进展,高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤、恶性淋巴瘤治疗中的应用 多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用 对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和原癌基因、抑癌基因的发现,进入90年代以后肿瘤内科的新进展,支持治疗加强 造血刺激因子：G-CSF、GM-CSF、 EPO、TPO 5-HT3受体拮抗剂：格拉司琼、托烷司琼,肿瘤内科治疗药物的发展（一）,肿瘤内科治疗药物的发展(二),肿瘤内科治疗药物的发展（三）,肿瘤内科治疗的水平,1.可根治的肿瘤（治愈率30%） 3. 姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌 2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30%) 4.配合手术/放疗可提高治愈率 急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小细胞肺癌 肝癌（动脉化疗） 视网膜母