围术期气道管理

1、围术期气道管理手术室 扈文哲1、 气道评估气道的定义气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直至终末细支气管等部分。气道分为三个部分： 上气道，为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等， 大气道，指隆凸以下至直径2mm 的气道 ，小气道，指管径小于2mm 的气道。困难气道：1.以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测。2.做CT、超声。3.询问麻醉手术史，呼吸道相关外科疾病，OSAS、气管肿瘤等 具有三项以上指标异常预示困难气道Mallampati 气道分级：1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。3

2、级：仅可见软腭，此级病人预示有插管困难。4级：看不见软腭。头后仰程度：最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值90度，从中立位到最大后仰位可达35度，26kgm2）（以上为五个独立危险因素），其他:Mallampati分级3、4级，下颌前申受限，甲颏间距过短（6cm）困难气道插管方法：清醒气管插管（经鼻盲探、经口明视、逆行插管），表麻吸入诱导插管，借助可视设备多数成功，但颅内压增高、口咽部出血等不适合，环甲膜穿刺、气管切开。4、 术中常见异常通气异常及处理方法支气管痉挛病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏。表现：气道阻力异常增高，哮鸣音或呼吸音消失，血氧下降、EtCO2下降，PaCO

3、2升高。注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用组胺释放药物。处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、气雾剂（10-15按），肾上腺素（心血管注意），氢考、甲强龙、茶碱类。体征：A.气道压峰值增加。B.肺部检查有哮喘。C.呼气时间增加。D.呼末CO2增加，并且有上升波形突发低血压的支气管痉挛病人可能是空气潴留，可以断开呼吸回路，让病人完全呼出气。治疗1、高流量纯氧通气。2、改变吸呼比的时间（I：E）以保证足够的时间呼气。3、加深麻醉（七氟烷或丙泊酚）。4、通过听诊和气管吸引，排除气管导管的问题（主支气管插管、导管弯折、粘液堵塞）。5、使用吸入药：2受体激动剂（多次喷沙丁胺醇

4、+抗胆碱药-异丙托溴铵）。6、如果病情严重，考虑肾上腺素（开始10ug静注，之后逐渐增加剂量，监测心动过速或者高血压的发生）。7、考虑使用氯胺酮0.21mg|kg iv。8、考虑使用氢化可的松100mg iv。9、考虑雾化吸入外消旋肾上腺素。10、排除过敏反应（低血压、心动过速、皮疹）。11、考虑动脉血气分析。气胸原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大 泡破裂等。表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高。处理：轻微，胀肺缝合（可见破口）； 严重，穿刺抽气、闭式引流。治疗1、高流量纯氧通气。2、排除主支气管插管。3、考虑超声检查或紧急胸部X光。4、如果血流动力学不稳定不要延误治疗。5、用14号或

5、16号针穿刺患者锁骨中线第二肋间隙，如果是高张力气胸可听到气流嘶嘶声。6、针刺减压术后立即进行胸廓造口术（胸腔导管）。气栓原因：大静脉血管破裂、开放性颅脑外伤头高位、脊膜膨出脑脊液压力过低、血压过低的情况下中心静脉导管脱落。表现：EtCO2突然下降，血PaCO2升高，血氧下降、血压下降处理：找出病因，积极处理。体征1、有监护的情况下，超声心动图显示气栓或者出现多普勒音调变化。2、呼吸末二氧化碳下降。3、血压下降。4、血氧饱和度下降。5、中心静脉压上升。6、清醒病人出现呼吸困难或呼吸窘迫或咳嗽。治疗1、高流量纯氧通气。2、手术野要立即用盐水覆盖。3、手术野位置低于心脏水平（在可能情况下）。4、如

6、果有中心静脉导管，则通过导管回抽气体。5、快速扩容提高中心静脉压力。6、降低或停止吸入麻醉剂。7、给肾上腺素（10100ug开始）维持心输出量。8、开始心肺复苏（如果严重低血压）。9、考虑经胸（TTE）或食道超声（TEE）来评估气栓和右心功能。10、考虑左侧卧位。11、如情况严重，在可能情况下终止手术。低氧血症 指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。主要因素：六种原因 1.吸入氧浓度（FiO2）过低； 2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍）； 3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病）； 4.肺泡通气/血流比失调，导致肺内分流增加； 5.解剖分流增加（常见于先心病） 6.氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。即刻治疗进一步治疗根据可能的诊断进行：1.肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸（PEEP）低血压患者要谨慎;2.支气管扩张剂（如沙丁胺醇定量吸入器，或者喷雾器）;3.如果需要，增加肌松;4.增加功能残气量（FRC），头高体位（低血压除外），放气腹;5.纤支镜排除支气管插管或导管阻塞;6.血气分析/胸片;7.如低氧血症没有改