妇产科护理学(全套课件)下

1、妇产科护理学,01绪论 02女性生殖系统解剖与生理 03妊娠期妇女的护理 04分娩期妇女的护理 05产褥期管理 06高危妊娠管理 07妊娠并发症妇女的护理 08妊娠合并症病人的护理 09异常分娩妇女的护理 10分娩期并发症妇女的护理,11产后并发症妇女的护理 12妇科护理病历 13女性生殖系统炎症病人的护理 14月经失调病人的护理 15妊娠滋养细胞疾病病人的护理 16腹部手术病人护理 17外阴、阴道手术病人的护理 18不孕症妇女的护理 19妇女保健 20计划生育妇女的护理,第十一章 产后并发症妇女的护理,第一节 产褥感染病人的护理,一、疾病概要 （一）概念 产褥感染(puerperal inf

2、ection) 分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。 产褥病率(puerperal morbidity) 是指分娩24小时以后至10天内用口表每天测量4次,体温有2次38。,（二）原因,1、诱因： 体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产程延长、产科手术操作、产前产后出血过多、机体抵抗力下降等。,2、感染途径 内源性感染：孕产妇生殖道或其它部位寄生的病原体，多数并不致病，当有诱因时致病。 外源性感染：污染衣物、用具、各种手术诊疗器械。,3、病原体种类： 需氧链球菌：外源感染的主要致病菌，-溶血性链球菌-外毒素、溶组织酶-严重感染-败血

3、症 厌氧性链球菌：存在于正常阴道中、以消化链球菌和消化球菌最常见，与大肠杆菌混合感染-异常恶臭味,葡萄球菌： 金黄色葡萄球菌-外源感染-严重伤口感染； 表皮葡萄球菌：存在于阴道中，感染较轻。 厌氧类杆菌属：一类厌氧革兰阴性杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起血栓性静脉炎,（三）临床表现,1.急性外阴、阴道、宫颈炎 由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染 局部的灼热、疼痛、下坠感 伤口边缘红肿、脓性分泌物 粘膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性 轻度发热、畏寒、脉速等全身症状,2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎,轻型：恶露量多,混浊有臭味;下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。 重型：高热、头痛、寒战、心率增快、白

4、细胞增多,下腹压痛,恶露增多有臭味。有些产妇全身症状重,而局部症状和体征不明显。,3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎,局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织； 急性炎症可形成炎性包块； 持续高热,伴寒战、全身不适、子宫复旧差,出现单侧或双侧下腹部疼痛和压痛； 严重时可形成冰冻骨盆。,4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,患者出现严重全身症状及腹膜炎症状和体征,如高热、恶心、呕吐、腹胀。 腹部压痛、反跳痛,因产妇腹壁松弛,腹肌紧张多不明显。,5.血栓性静脉炎,来自胎盘剥离处的感染性栓子,经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎。 患者多于产后12周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热,持续数周。 临床表现随

5、静脉血栓形成的部位不同而有所不同,病变常为单侧性。,髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流,出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛(称股白肿)。 小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。,6.脓毒血症及败血症,当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症,出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。 当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时,可出现严重全身症状及感染性休克症状,如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等可危及生命。,（四）处理原则,1.支持疗法： 纠正贫血和水、电解质紊乱,增加蛋白质、维生素的摄入。 2.抗生素应用： 细菌培养和药敏试验 首选广谱高效抗生素 中毒重者加用肾上腺糖皮质激素,3

6、.清除宫腔残留物,对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。 4.对血栓性静脉炎患者,可加用肝素,并口服双香豆素,也可用活血化淤中药及溶栓类药物。 5、严重病例有感染性休克或肾功能衰竭者应积极进行抢救,二、护理,（一）护理评估 1、病史： 2、身心状况 3、诊断行检查 腹部检查 妇科检查 实验室检查：,（二）预期目标 1.产妇疼痛减轻,体温正常。 2.产妇感染得到控制,舒适感增加。 3.产妇营养,水、电解质维持平衡。 4.产妇能列举预防产褥感染的护理识。,（三）可能的护理诊断 1、疼痛:与产褥感染有关(伤口疼痛、腹部疼痛、高热致头痛)。 2、体温过高:与产褥感染有关。 3、焦虑:与自身疾病及母子分离有关

7、。,1.半卧位或抬高床头： 2.病情观察与记录： 生命体征 恶露的颜色、性状与气味 子宫复旧 腹部体征 会阴伤口,（四）护理措施,3.保证产妇获得充足休息和睡眠;给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;保证足够的液体摄入。 4.做好会阴部护理,及时更换会阴垫,保持床单位及衣物清洁,促进舒适。,5.正确执行医嘱,注意抗生素使用间隔时间,维持血液有效浓度。配合做好脓肿引流术、清宫术、后穹窿穿刺术的准备及护理。 6.对患者出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理,解除或减轻患者的不适。,7.做好心理护理,解除产妇及家属的疑问,提供母婴接触的机会,减轻产妇的焦虑。 8.做好健康教育与出院指导。,（五）结果评价,

8、1.产妇体温正常、疼痛减轻、舒适感增加。 2.产褥感染症状消失,无并发症发生。 3.产妇能采取预防感染的措施,进行自我护理。,病历讨论,杨女士，26岁。停经38+5周，阵发性腹痛12+小时，因持续性枕后位作会阴切开胎头吸引助娩一男活婴。现产后5日，突然畏寒、寒战，下腹剧痛伴恶心呕吐。体温40，脉搏104次分，呼吸24次分。急性病容，下腹肌紧张，压痛，反跳痛。宫底脐下2横指，恶露色红，量中，会阴伤口已拆线，愈合好。,（1）可能的临床诊断? （2）主要的护理诊断及合作性问题? （3）主要的护理措施?,第三节 产后心理障碍,一、概述 产后抑郁症（postpartum depression ） 指产褥

9、期内产后发生的抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种。 国外报道：发生率30%。,二、病因,1.内分泌因素：体内雌、孕激素的不平衡。 2.分娩因素：产时、产后的并发症、难产、滞产、手术导致生理和心理上的应激增强,造成心理不平衡。 3.心理因素：最主要的是产妇的个性特征 4.社会因素 5.遗传因素,三、临床表现,一组非精神病性的抑郁综合征,发生率占分娩妇女的5%25%。 可持续数周,一般发生在分娩后的数周或数天。 妇女表现为疲劳、注意力不集中、失眠、乏力、对事物缺乏兴趣、社会退缩行为、自责、自罪、担心自己或婴儿受到伤害,重者可有伤害婴儿或自我伤害的行为。,产后抑郁症的诊断标准,1、产后2周内

10、出现下列5条或以上的症状，必须具备两条 情绪抑郁 对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 体重显著下降或减轻 失眠或睡眠过度 精神运动性兴奋或阻止 疲劳或疲乏 遇事皆感毫无意义或自罪感 思维力减退或注意力溃散 反复出现死亡想法 2、在产后4周内发病,四、处理原则,1、心理咨询 2、药物治疗：抗抑郁症药物 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂：帕罗西汀 三环类抗抑郁药：阿米替林 预后良好，70%一年内治愈，少数持续一年以上，再次妊娠20%复发，第二代认知能力受影响。,五、护理措施,1.解除产妇不良的社会、心理因素,减轻心理负担和躯体症状。 2.对于有不良个性的产妇,给予相应的心理指导,减少或避免精神剌激,减

11、轻生活中的应激压力。 3.倾听产妇诉说心理问题,做好产妇心理疏通工作。,4.促进和帮助产妇适应母亲角色,指导产妇与婴儿进行交流、接触,为婴儿提供照顾,培养产妇的自信心。 5.对于有焦虑症状、手术产及存在抑郁症高危因素的产妇应给予足够的重视,提供更多的帮助。,6.发挥社会支持系统的作用,改善家庭关系,改善家庭生活环境。 7.高度警惕产妇的伤害性行为,注意安全保护,避免危险因素。 8.重症患者需请心理医师或精神科医师给予治疗。 9.做好出院指导与家庭随访,为产妇提供心理咨询。,第十二章 妇科护理病历,一、护理评估,（一）病史采集 （二）病史内容 1、一般项目 2、主诉： 3、现病史 4、月经史 5

12、、婚姻史、既往史、个人史、家族史,妇产科常见主诉,1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕,月经周期的表示方法 生育史的表示方法,月经期 初潮年龄= 绝经年龄 月经周期,足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1,（三）生理评估内容,1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊、三合诊 直肠-腹部检查,妇 科 检 查,双 合 诊,记 录,外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大

13、小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、压痛等,（四）心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态,二、护理诊断 （North American Nursing Diagnoses Association NANDA） 现存的护理诊断 潜在的护理诊断,功能性健康形态评估,三、预期目标 长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标 短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内,四、护理措施 1、依赖性护理措施 2、协作性护理措施 3、独立性护理措施,五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加,妇科常用的特殊检查,1、白带镜

14、检 方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。,2、宫颈刮片 方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。 目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。,3、宫颈活体组织检查 在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。,4、诊断性刮宫及分段刮宫,方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序

15、地刮除全部内膜，刮出物均送病检。,5、卵巢功能检查,基础体温 方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。,宫颈粘液检查 目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。,子宫内膜检查 方法：于经前13天或行经初12小时内取内膜，送病检。 意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。,阴道脱落细胞检查（阴道涂片） 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色 雌激素轻度影：镜检角化细胞20。 中度影响：镜检角化细胞2060。 高度影响：镜检角化细胞60。,6、探测宫腔 术前准备同前

16、，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。,7、阴道后穹窿穿刺术,目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。,第十三章 女性生殖系统炎症病人的护理,第一节 概述,一、女性生殖道的自然防御功能: 1.阴唇自然合拢。 2.阴道口闭合，阴道前后壁紧贴。 3.阴道自净作用。 4.宫颈复层鳞状上皮,宫颈内口紧闭,黏液栓。 5.子宫内膜周期剥脱。 6.输卵管蠕动及纤毛摆动。 7 .阴道的自净作用,阴道自净作用： 阴道上皮在雌激素影响下增生变厚,同时上皮细胞含有丰富糖原,在阴道杆菌作用下分解为乳酸,维持阴道正常的酸性环境

17、（PH在4-5之间）,抑制适应弱碱性环境中繁殖的病原体。,二、正常阴道菌群 需氧菌、兼性厌氧菌、厌氧菌、支原体 念珠菌。 正常时乳酸杆菌占优势。 维持阴道正常菌群。,1、致病的不利因素 易受肛门污染； 邻近尿道； 性交、分娩、宫腔操作易致； 损伤及感染病原体； 体内环境变化可菌群失调； 绝经后妇女及婴幼儿体内雌激素低。,2、病原体,细菌；大多为化脓菌； (葡萄球菌,链球菌,厌氧菌) 原虫:阴道毛滴虫,阿米巴原虫； 真菌:白色念珠菌； 病毒:疱疹病毒,人乳头瘤病毒； 螺旋体:苍白密螺旋体； 衣原体:沙眼衣原体； 支原体：条件致病菌。,三、传染途径,1.上行蔓延：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体； 2.血行

18、蔓延：结核杆菌； 3.淋巴蔓延：链球菌、大肠杆菌、厌氧菌（产褥感染、流产后感染、宫内拟节育器感染）； 4.直接蔓延：邻近器官。,四、发展与转归,痊愈 转为慢性 扩散与蔓延,五、处理原则,病因治疗：抗生素及时、足量、规范、彻底、有效。 局部治疗： 物理或手术治疗。 中药治疗。,六、护理评估,1、病史 年龄； 诱因； 宫腔内操作； 卫生； 症状； 治疗经过。,2、身心状况,外阴 白带 阴道出血 炎症扩散症状 不孕 全身症状 心理反应,3、诊断检查,妇科检查： 外阴、阴道、宫颈、子宫、附件； 实验室检查：白带检查、宫颈刮片、分段诊刮、阴道镜、局部活检、腹腔镜、B超,七、可能的护理诊断,1.组织完整性

19、受损:与炎症分泌物刺激引起局部瘙痒有关 2.焦虑:与治疗效果不佳有关 3.体液不足:与高热、有效体液量丧失有关 4.睡眠形态紊乱:与局部瘙痒不适、住院环境改变有关 5.疼痛:与局部炎症刺激有关,八、预期目标,1.接受治疗后，瘙痒症状减轻。 2.病人接受指导，积极配合治疗。 3.病人摄取足够的水分和电解质。 4.病人学会诱导睡眠技巧，提高睡眠质量。 5.疼痛程度减轻。,九、护理措施,1.预防：卫生、营养、正确治疗、定期检查 2.一般护理：休息、增加营养、多喝水 3.缓解症状：保持外阴清洁、半卧位、对症处理 4.执行医嘱、配合治疗 5.心理护理 6.观察病情：主诉、生命体征、阴道分泌物等 7.健康

20、教育：卫生宣教、普查普治、指导用药等,十、结果评价,1.病人诉说瘙痒症状减轻。 2.病人能描述焦虑的表现，焦虑缓解或消失 3.病人摄取足够液体和电解质，出入量平衡。 4.病人活动和休息保持平衡，睡眠质量好。 5.病人能应用缓解疼痛的技巧使疼痛缓解。,第二节 外阴炎,一、病因：不洁、刺激、损伤、衣着不当 二、临床表现 皮肤瘙痒 烧灼感 疼痛 局部充血，糜烂 抓痕 皮疹 慢性炎-皮厚、皲裂、苔藓变 三、诊断：病史、临床表现、病原学检查,四、治疗 1、消除病因：糖尿病 生殖道瘘修补。 2、药物治疗： 药液洗浴-苦参汤、PP粉； 局部用药-抗生素 ； 局部理疗。,五、护理诊断,1、性功能障碍:与外阴不

21、适于性交时加重有关 2、焦虑:与外阴不适有关 3、自尊紊乱:与外阴炎怕别人嘲笑和排斥有关,六、护理措施,1、治疗的指导(方法、注意事项)与督促。 2、健康教育: 注意个人卫生及“四期”卫生； 饮食指导； 局部护理； 急性期注意休息禁性生活。,第三节 阴道炎,一、滴虫性阴道炎 (一)病因 阴道毛滴虫 :滋养体 滴虫生活史简单，生活力较强 适宜pH为5.26.6 （患者的阴道pH一般56.6） 滴虫消耗阴道上皮内糖原,阻碍乳 酸形成 寄生阴道、尿道、男性生殖道等,(二)传染方式 1.经性交直接传播 2.间接传播 3.医源性传播,(三)临床表现 1.潜伏期：428日 好发时间：月经期前后， 妊娠期或

22、产后 2.主要症状： 稀薄的泡沫状白带增多(灰黄 黄白) 合并细菌感染时可有臭味(黄绿脓性) 外阴瘙痒,3.其它表现：不孕、性交痛、尿路感染 4.妇科检查： 粘膜充血； 散在出血斑点； 多量灰黄色或黄白色泡沫状白带,合并感染呈黄绿色脓性分泌物。,(四)诊断 分泌物中找到滴虫： 悬滴法阳性率8090% 培养法 阳性率98%,(五)预防 消灭传染源 消毒隔离 防止交叉感染,(六)治疗 1.全身用药：治愈率90%95% 甲硝唑0.4 3/日 7日一疗程 甲硝唑2.0 顿服 2.局部用药 ：不能耐受口服或不适宜全身用药 1%乳酸液冲洗阴道，治愈率50% 甲硝唑0.2 1/晚 10日一疗程,(七)护理要

23、点,1.指导病人自我护理: 2.直到病人配合检查 3.直到正确阴道用药 4.观察药物副作用 5.治愈标准： 每月月经后白带检查，3次检查均阴性。,6.治疗中注意事项 白带检查阴性后巩固一疗程 内衣裤煮沸消毒 性伴治疗,治疗期禁性交 早孕期避免口服用药,二、外阴阴道假丝酵母菌病,外阴阴道假丝酵母菌病（外阴阴道念珠菌病）：常见外阴、阴道炎。 国外资料显示75%妇女一生中至少患过一次外阴阴道假丝酵母菌病。,（一）病因 白假丝酵母菌（主）和光滑白假丝酵母菌 白假丝酵母菌属条件致病菌 可寄生阴道、口腔、肠道 白假丝酵母菌感染的阴道PH在4.04.7 (通常 80ml)或经期延长(7日); 月经频发:周期

24、规则，但短于21日; 子宫不规则出血:周期不规则，经期长而经量不太多; 月经频多:周期不规则，经量过多。,症状： 无排卵性功血表现为子宫不规则出血，排卵性功血表现月经周期缩短，月经频发。 体征： 贫血貌 妇科检查无阳性体征,辅助检查: 诊断性刮宫：评估子宫内膜是增生期变化还是分泌期变化，诊刮时间应在经前期或月经来潮6小时内进行；怀疑子宫内膜脱落不全，诊刮时间应在月经周期第5天； 宫腔镜检查：直接观察子宫内膜情况；,基础体温测定：无排卵功血基础体温呈单相曲线；排卵型功血基础体温双相； 宫颈粘液结晶检查：观察有无羊齿状结晶； 阴道脱落细胞涂片检查：判断激素影响程 激素测定：测血清孕酮或尿孕二醇。,

25、双相体温 单相体温,子宫内膜脱落不全 黄体功能不全,5、处理原则 无排卵性功血 有排卵性功血,无排卵性功血 （1）支持治疗: 药物治疗： 止血：雌激素、孕激素、雄激素治疗； 调整月经周期：a.雌孕激素序贯疗法 b.雌孕激素合并疗法； 促进排卵：常用药物有克罗米芬、人 绒毛膜促性腺激素； 手术治疗：刮宫术最常用。,性激素治疗要求6小时见效,2448小时内出血基本停止) 雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持） 孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持） 雄激素：拮抗雌激素,减少盆腔充血,单用效果不佳 其它:安络血，止血敏，立止血，氨甲苯酸等,调整周期

26、(一般使用3周期) 青春期 雌、孕激素序贯疗法。(适用青春期) 雌激素D5D25 孕激素D15D25 育龄期 雌、孕激素联合应用。雌、孕激素合用（OC）D5D25 促排卵 克罗米酚、 、,排卵性功血 （1）黄体功能不足：促卵泡发育、黄体功能刺激疗法及黄体功能替代疗法。 （2）子宫内膜不规则脱落：调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，常用药物有孕激素、HCG。,黄体不足： 促卵泡发育-CC 、HCG HMG 促黄体：BBT上升后 HCG 2000u 1/隔日 5 黄体功能替代： 天然孕酮后半周期应用,内膜不规脱落： 促黄体- HCG 孕激素-后半周期应用，调节反馈,二、护理,1、护理评估 病史：了

27、解年龄、月经史、婚育史、避孕措施、精神 创伤史等 身体评估：了解功血病人的临床表现 心理社会评估：评估病人的心理顾虑、焦虑程度等, 疲乏：与子宫异常出血有关 舒适改变：与子宫不规则出血、月经 紊乱、性激素治疗有关 有感染的危险：与子宫出血有关,2、护理诊断,病人能够完成日常活动。 病人说出增加舒适的方法并实施。 病人住院期间无感染发生。,3、护理目标,一般护理：加强营养，保证休息，纠正贫血，预防感染。 合理使用性激素：指导按时按量服用性激素，治疗期间出现阴道流血要及时就诊,加强心理护理。,4、护理措施,病人说出批发对生活的影响，提高对生活的耐受力。 病人能按规定正确使用性激素。 病人未发生感染

28、。,5、护理评价,第二节 闭 经,定义：闭经（amenorrhea）分为原发性闭经和继发性闭经。 原发性闭经：年满18岁仍无月经来潮； 继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以 后因某种病理原因而月经停止6个月上。,一、疾病概要,1、病因和分类 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经,下丘脑性闭经 最常见的一类闭经。中枢神经系统-下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢而引起闭经，其病因最复杂。特发性因素： 精神性因素 体重下降 运动 闭经泌乳综合征 多囊卵巢综合征 其他内分泌功能异常,2、临床表现,生理方面 症状：年满18岁无月经来潮或月经停止6个月以上。 体征： 全身检查：可能有营养不

29、良、发育不良。 妇科检查：可有子宫畸形、子宫缺如、性 器官发育不良，多囊卵巢等 心理社会方面,3、处理原则,全身治疗：应积极治疗全身性疾病，提高机体体质， 供给足够的营养。 病因治疗：闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗。 药物治疗： 性激素替代疗法；雌、孕激素序贯疗法和雌孕激素合并疗法。 诱发排卵：下丘脑垂体功能失调，常选用克罗米芬诱导排卵，下丘脑垂体功能衰竭采用HMG-HCG方案。,二、护理,1、护理评估 病史： 询问月经史、初潮年龄、月经周期、经量等。 身体评估： 了解闭经病人的临床表现 ，进行子宫，卵巢，垂体功能检查，明确闭经的原因。 心理社会评估： 了解病人及家属的压力原因、对治疗

30、的信心。,2、护理诊断 自尊紊乱：与长期闭经济治疗效果不明显有关 焦虑：与担心疾病对健康、性生活、生育的影响有关 功能障碍性悲哀：与担心丧失女性形象有关,3、护理目标 病人能够接受闭经的事实。 病人能主动诉说病情及担心。 病人能主动积极的配合诊治方案。,4、护理措施,加强心理护理 促进病人与社会交往 指导合理用药 鼓励病人加强锻炼，提供足够营养。,5、护理评价 病人以客观的态度评价自我，主动与他人交 流病情及治疗效果，保持较好情绪。,第五节 围绝经期综合征,围绝经期（perimenopausal period）:从接近绝经与出现有关的内分泌学、生物学、临床特征直到绝经一年内的时间，即绝经过渡期

31、直觉京后一年。 绝经(menopause)：月经完全停止一年以上。城市49.5 岁， 农村47.5岁。,围绝经期综合征： 围绝经期卵巢功能呈渐进性衰退，约三分之二的妇女可出现一系列由性激素减少所致的症状和体征，称围绝经期期综合征。,一、疾病概要,1、病因 卵巢功能衰退是引起更年期的代谢变化和临床症状的主要因素。另外，症状的发生还与个人体质、健康状态、社会环境以及精神神经学因素有关。,2、临床表现,（1）症状： 月经不规则； 自主神经功能紊乱症状： a潮热、出汗 b精神过敏、情绪不稳定 c外阴及阴道萎缩 d泌尿系统改变e心血管系统变 f骨质疏松 （2）体征：妇科检查发现外阴皮肤松弛，阴道干燥，弹

32、性减退，子宫缩小，盆底松弛等。 （3）辅检：心电图、血脂检查 心理社会方面：精神负担加重，心情忧郁。,3、处理原则,雌激素替代治疗 心理治疗 支持疗法,二、护理,1、护理评估 病史：询问月经史、生育史、肝病、高血压、其他内分泌疾病等。 身体评估：了解更年期综合征病人的临床表现，酌情做X线、心电图检查，血，泵，雌激素水平 测定。 心理社会评估：了解妇女在更年期前后家庭和社会环境的变化、精神状态及个性特征等。,2、护理诊断 自我形象紊乱：与月经紊乱、出现精神和神经等症状有关 焦虑：与围绝经期内分泌改变、家庭和社会环境改变、个性特征、精神因素有关 有感染的危险:与内分泌及局部组织结构改变，抵抗力低有

33、关,3、护理目标 病人能够积极参与社会活动，正确评价自己。 病人能够描述自己的焦虑心态和应对方法。 病人在更年期不发生膀胱炎、阴道炎等感染。,4、护理措施 健康教育：饮食和运动的指导。 心理护理：说明更年期是正常生理过程及保健知识，以乐观积极态度对待老年的到来，消除无谓的恐惧和焦虑。接受激素替代疗法。 指导用药：帮助病人了解用药目的、药物、剂量、适应症、禁忌症，讲解激素替代治疗的特点。,5、护理评价 病人认识到更年期是女性正常生理过程，积极对待。 与家人、亲戚及朋友关系融洽、互相理解。 更年期无并发症发生。,第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理,一.目的要求,1、熟悉妊娠滋养细胞疾病的种类、病

34、理、临床表现及处理原则，并进行鉴别。 2、掌握妊娠滋养细胞疾病病人的术后随访，有效防止疾病复发和恶变。,二.妊娠滋养细胞疾病（GTD）,（gestational trophoblastic disease)： 一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,三种疾病之间的关系,胚胎 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 早产、流产 足月分娩 异位妊娠 绒毛膜癌,1 年 以 下,1 年 以 上,第一节 葡萄胎,葡萄胎（hydatidiform mole HM） 指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的

35、水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。,一、疾病概要-流行病学特点,地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。 年龄分布特点：40岁妇女妊娠易患葡萄胎， 50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女 家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。,一、疾病概要-病因,营养不良学说 病毒学说 内分泌失调学说 孕卵缺损学说 种族因素：环境、气候、饮食等 细胞遗传学说 分子生物学研究,一、疾病概要-病理,1、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体，水泡间充满血液或血块 2、镜下观察 滋养细胞增生

36、绒毛间质水肿，呈水泡样 绒毛间质中血管减少或消失,葡萄胎肉眼观,一、疾病概要-治疗原则,初次处理非常重要 葡萄胎的清除：确诊后立即清宫 黄素化囊肿的处理 合并妊高征及甲亢的处理 子宫穿孔的处理 预防性化疗 随访,二、护理-护理评估,1、停经： 2、阴道流血：水泡状组织（确诊） 3、腹痛： 4、妊娠呕吐及妊高征的症状 5、子宫异常增大：50%大于孕周 6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧,7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体 8、超声多普勒：无胎心 9、-HCG测定：放射免疫法 10、超声检查：子宫腔内充满长形雪花状 光片，无正常胎体阴影,二、护理-可能的护理诊断,1、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关 2

37、、自尊紊乱：与分娩期望得不到满足，担心将来妊娠有关 3、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识,二、护理-预期目标,1、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。 2、病人能接受葡萄胎及流产的结局。 3、病人能陈述随访的重要性和具体方法。,二、护理-护理措施,1、心理护理 2、严密观察病情 3、做好治疗配合 4、健康及随访指导 5、结果评价,1、心理护理,评估心理承受能力，确定主要心理问题。 评估接受治疗的心理准备。 建立良好的医患关系。 鼓励病人表达内心的悲伤。 讲解手术过程，消除顾虑。 讲明葡萄胎为良性病变。,2、观察病情,腹痛 阴道流血 评估出血量及性质 血压、脉搏、呼吸等,3、治疗配合,（

38、1）清宫术-术前准备 详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症 开放静脉，备血，大出血在输血下清宫 阴道分泌物培养及药敏（有条件的）,清宫术-术中注意事项,有经验医师操作，最好在手术室进行 充分扩张宫颈 用大号吸管（8号） 避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%2%缩宫素静滴 手术操作轻柔，避免穿孔 刮宫次数以少为宜,清宫术-术后处理,仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理 保留24小时会阴垫，估计出血量 给予抗生素预防感染 及时随访,（2）黄素化囊肿的处理,清宫后多数自行消退，无需处理 扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必

39、手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。,（3）合并症妊高征甲亢的处理,轻者：不需处理。 重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。,（4）子宫穿孔的处理,吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。 葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察12周再清宫。,（5）预防性化疗,预防性化疗：开始时间：刮宫前23天开始最好。 选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的2个月。,预防性化疗指征,年龄40岁。 子宫明显大于停经月份。 HCG 105IU/L者。 葡萄胎以小水泡为主。 滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二

40、次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。 HCG不如期下降。 可疑转移。 家居偏远地区难于随访。,4、健康及随访指导-随访,症状和体征： HCG： B超：半年内1次/12个月 X线检查：随访期内36个月拍片1次,HCG,1次/周3 个月 1次/半月 3个月 1次/月 6个月 1次/半年 1年,连续阴性,连续阴性,总共2年,HCG正常回归曲线： 清宫后8周降至阴性， 最长不超过1214周。 持续性葡萄胎： 葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变 葡萄胎恶变： 胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升， 或出现肺或阴道转移,葡萄胎恶变的高危因素,血HCG 100，000IU

41、/L； 子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径6 cm； 年龄40岁者；,健康指导,指导避孕和再次妊娠：严格避孕1年，以男性避孕最好。 注意营养和休息，适当活动。 保持外阴清洁，以防感染。 禁止性生活1个月。,二、护理-结果评价,病人在清宫手术期间能按护理人员指导做出积极行为。 病人能与家属及医护人员讨论疾病的知识及以后妊娠问题。 病人正确地参与随访全过程。,病例,病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?,第二节 侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎（Invasive mo

42、le） 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。 510%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。,一、疾病概要-病理表现,巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。 镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。,侵蚀性葡萄胎,一、疾病概要-临床表现,1、阴道流血 2、转移灶症状 肺 阴道 子宫旁组织 脑,一、疾病概要-处理原则,化疗为主 阴道结节剜出术 子宫修补术 子宫病灶剜出术 手治疗为辅 肺叶切除术 开颅术 卵

43、巢黄素囊肿的处理,二、护理-护理评估,1、病史 滋养细胞疾病史 药物使用史及药物过敏史 葡萄胎第一次清宫的资料 子宫复旧、随访资料 原发灶和转移灶的主诉,2、身心状况,（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。 （2）转移灶的症状 肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛 阴道转移：大出血 脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。,腹痛：侵及浆膜层、出血。 腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。 卵巢黄素囊肿：囊中不消失。 恐惧：担心及病预后。,3、诊断性检查,血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后8周持续阳性或一度转阴后又转阳性。 胸部X线摄片：

44、结节阴影为肺部转移。 妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。 CT：显示脑转移灶。 脑脊液、血浆的HCG等。,二、护理-可能的护理诊断,1、活动无耐力：与腹痛、转移灶或化疗副作用有关。 2、恐惧：与接受化学治疗有关。 3、角色紊乱：与较长时间住院和化疗有关,二、护理-预期目标,1、病人能参与所要求的身体活动。 2、病人恐惧减轻或消失。 3、病人适应角色改变。,二、护理-护理措施,1、心理护理 2、严密观察病情 3、作好治疗配合：化疗、手术前后护理 4、转移灶的护理 5、卫生健康指导,观察病情,腹痛 阴道流血 记录出血量 血压、脉搏、呼吸 作好手术准备 观察转移灶症状,阴道转移病人的护理,限

45、制走动，禁止不必要的检查。 观察有无破溃出血。 配血备用。 准备好抢救器械和物品。 大出血，通知医生协助抢救。,肺转移病人的护理,卧床休息 治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物 大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。,脑转移病人的护理,严密观察病情： 治疗配合 预防并发症 检查配合 昏迷、偏瘫者的护理,卫生健康指导,饮食 休息 保持外阴清洁 注意避孕 节制性生活 严密随访,随访,内容：同葡萄胎 时间： 1次/1个月1年 1次/3个月3年 1次/1年1年 1次/2年,5年,5年以后,结果评价,病人按护理指导参加适当的体力活动。 病人与医护人员讨论化疗方案，获得一定的化疗自我护理知识、

46、技能。 能较好处理好与家人的关系，诊治过程中表现出积极行为。 病人能安心住院，接受治疗。,第三节,绒毛膜癌（Choriocarcinoma） 滋养细胞疾病中恶性程度最高。 病人多为育龄妇女。 来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%5%。,一、疾病概要-病理,多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。 大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。 镜下:滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。,绒毛膜癌肉眼观,绒毛膜癌镜下病理特点,一、疾病概要-临床表现,阴道流血：主要症状 盆腔包块及内出血 腹痛 转移灶的表现：肺、

47、阴道、脑（死亡原因）,主要为血行转移，很少淋巴转移。 转移部位： 肺（80%）、阴道（30%）、 脑（10%）、肝（10%）,一、疾病概要-处理原则,化疗为主，手术为辅 年轻未育者尽可能保留生育能力，手术者要保留卵巢。 先进行化疗，病情基本控制后再手术。,二、护理-护理评估,病史：阴道流血病史 身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现 诊断性检查：组织学检查无绒毛结构；HCG升高；转移灶检查,二、护理-可能的护理诊断,1、潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移 2、有围手术期受伤的危险：与接受手术有关 3、无能为力感：与病程长、预后不测有关,二、护理-预期目标,1、病人避免了不该有的并发症。 2、

48、病人没有手术期受伤。 3、病人主动参与治疗、护理活动。,二、护理-护理措施,提供信息，增强信心。 严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。 减轻不适。 作好治疗配合。 健康教育。,二、结果评价,1、病人没有因护理不当引起并发症。 2、病人与医护人员合作，积极配合治疗。 3、病人没有出现绝望的行为。,邓女士，32岁，G2P0。葡萄胎清宫术后4月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰20余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如50日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血-HCG为 1600kIUL。,病例讨论(1),问题,根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是 A知识出乏 B恐惧 C营养失调：低于机体需

49、要量 D、有感染的危险 E、潜在并发症：大出血 该病人最佳的治疗是 A再次清宫 B、子官切除 C、化疗 D继续严密观察 E放射治疗,病例讨论(2),刘女士，35岁，G3P1。18个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中HCG浓度突然升高达600kIUL，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。 查体：体温372，脉搏 92次分，呼吸 24次分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。,问题 （l）可能的临床诊断。 （2）主要护理诊断及合作性问题。 （3）护理要点。,习题,1.绒癌的临床表现及随访? 2.三种滋养细胞疾病的区别?,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,葡萄胎 恶葡 绒癌

50、 良恶性 良 恶性 恶性 绒毛结构 有 有 无 上皮增生 + + + 局部侵润 无 有 有 转移 无 有 血道 出血坏死 无 有 有 黄素囊肿 可有 可有 可有,第十六章 腹部手术病人护理,第一节 腹部手术病人一般护理,一、腹部手术的种类,1、根据急缓：择期手术、限期手术、急诊手术 2、根据手术范围：剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、次全子宫及附件切除术、全子宫及附件切除术、子宫根治术、剖宫产术。,二、手术适应症 子宫病变 附件病变 性质不明的腹部肿块 急腹症 分娩困难,三、手术前准备,1、心理支持 2、术前指导:团队形式或个别会谈 术后可能出现的症状及对策 手术过程、术前

51、准备 认真做好术前合并症的处理 评估老年人的脏器情况 营养,3、手术前一天护理 备皮：上自剑突、下至大腿上1/3，两侧到腋中线，外阴部。 消化道准备： 镇静剂： 其他：,4、手术当日准备 核查生命体征 询问自我感受 安置导尿管 阴道准备 注射基础麻醉药物等,5、手术后护理 在恢复室：床边交班、体位、观察生命体征、尿量、缓解疼痛等。 在病房 书后常见并发症的处理,6、出院准备 7、急诊手术护理要点 提供安全环境 迅速完成术前准备,第二节 子宫颈癌的护理,一、疾病概要,最常见的恶性肿瘤。 年龄分布呈双峰状（3539、6064），平均年龄52.2岁。 癌前病变阶段较长早期诊断、早期治疗可行。 近40

52、年来发病率、死亡率明显下降。,1、病 因 多因素发病机制 三环节： 易感上皮、性活动、 致癌因子(病毒：单纯疱疹型、人乳头状瘤病毒、人巨细胞病毒等) 高危因素：性生活紊乱、过早性生活、早婚、早年分娩、多产、密产、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病、经济状况低下、种族和地理环境,2、组织发生和发展 正常宫颈上皮的生理： 原始鳞柱交接部 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部 宫颈移行带区: 宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发部位,鳞状上皮替代柱状上皮的机制 鳞状上皮化生： reserve cell 转化 主要是未成熟的鳞状细胞 无表、中、底三层之分 鳞状上皮化：

53、 阴道部鳞状上皮直接长入 多见宫颈糜烂愈合过程,3、病理 CIN ：宫颈上皮内瘤病,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加. 宫颈上皮细胞不典型增生 级：上皮的下1/3异形， 级：上皮的下2/3异形， 级：几乎累及上皮全层,原位癌：上皮内癌 全层极性消失，细胞显著异型 基底膜完整，可累及腺体,宫颈浸润癌：80-85%鳞癌，15%腺癌 巨检四种类型: 外生型-菜花型向外生长 内生型-深部浸润、桶状宫颈 溃疡型-凹陷溃疡或空洞 颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移,宫颈癌菜花样型,显微镜检： 镜下早期浸润癌 间质浸润深5mm 宽7mm 浸润

54、癌 浸润超过以上范围,4、转移途径 主要为直接蔓延和淋巴转移 直接蔓延： 外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘 内生型扩散宫腔,淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关. 宫颈淋巴结转移分为: 一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外 二级组髂总，骶前， 腹股沟深、浅，腹主动脉旁 血行转移：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等,宫颈癌的临床分期(FIGO，2000年）,期别 肿瘤范围 0期 原位癌（浸润前癌） 期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） A 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 A1 间质浸润深度3mm，宽度7mm A2 间质浸润深度3mm至5mm ，宽度7m

55、m B 临床可见局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 B1 临床可见癌灶最大直径4cm B2 临床可见癌灶最大直径4cm,期 癌灶超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但未达下1/3 A期 无宫旁转移 B期 无阴道转移 期 癌灶扩散到盆壁和（或）累及阴道下1/3 A期 累及阴道下1/3但未达盆壁 B期 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无肾功能 A期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 B期 远处转移,5、临床表现 症状：阴道流血、白带增多为最早症状 阴道流血- 接触性出血，绝经后出血 阴道排液- 水样 米泔状有腥臭 组织坏死,继发感染脓性恶臭 晚期继发症状- 邻近器官受压：疼痛 尿路 肠道 神经

56、尿毒症 全身衰竭恶病质,体征： 宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈 溃疡,空洞 阴道- 赘生物 宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆,6、诊断：症状、体征、辅助检查 宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法 移行带取材 巴氏染色分级 级正常，炎症 可疑 可疑阳性 阳性 需进一步检查 假阴性10-35%,碘试验：正常鳞状上皮含有糖原，被 碘溶液染为棕色或深赤褐色。 阳性区不染色 识别疤痕、囊肿、炎症、宫 颈该癌等 注意：对癌无特异性，主要识别病变 区，指导活检。,氮激光肿瘤固有荧光诊断法 依据：正常组织和病灶组织发出荧光的不同颜色。 结果判断及意义 阳性：宫颈表面呈紫色或红紫色，提示病变。 阴性：蓝白色，提示无恶

57、变组织。 目的：适用于癌前病变的定位活检,阴道镜：宫颈刮片级或级以上 观察异型上皮 选择活检点,活检：最可靠、不可缺少 交接部3、6、9、12四点 或可疑部位 取材包括上皮和间质组织 宫颈管搔刮术 指征： 刮片级及以上, 但宫颈活检阴性者 刮出物送病理,宫颈锥切术 宫颈刮片多次阳性，而宫颈活检阴性 活检为原位癌，但不能排除浸润癌 分期：症状、体征、妇科检查、胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜等。,7、鉴别诊断 糜烂 息肉 结核 宫颈乳头状瘤 子宫内膜异位症 活检为唯一的鉴别,八、护理诊断,1、焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关 2、疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关 3、排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关,九、治疗护理措施,1、预防措施 普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育 已婚妇女，特别围绝经期月经异常或性交后出血应高度警惕,定期开展宫颈癌的普查普治 1次/12年 30岁以上妇女在门诊就诊者常规宫颈刮片检查 积极治疗中,重度宫颈糜烂 及时就诊和治疗CIN,阻断宫颈癌发展。,2、治疗：选择手术、放疗、化疗 CIN： 级 消炎、36个月随访一次