主动脉夹层镇静镇痛

1、主动脉夹层术后镇静镇痛的管理,国家心血管病中心 阜外医院SICU 张永辉,背景-主动脉夹层术后镇静镇痛的特殊性,急性起病，易紧张，焦虑，幻觉，激越和谵妄 需正确识别疼痛性质，随时警惕病情加重进展 手术方式多，疼痛原因程度不同，需要个性化处理 中枢神经系统发生率高，需要尽早判断神志和肢体活动 易同时合并内脏缺血，消化道出血等并发症发生率高 容易合并肝肾功能不全，影响药物代谢清除，容易造成蓄积 良好的镇静镇痛有利早期活动，营养支持，便于ERS实施 缺乏相关指南和询证医学证据支持,术后躁动、疼痛危害,气管插管脱出 呼吸机抵抗 引流管，动静脉管路脱出 继发性损害 增加并发症发生率 增加机械通气时间 增

2、加ICU滞留时间 迁延慢性疼痛 创伤性/应激性心理障碍,镇静镇痛的评估,推荐意见3：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁评估与监测。评估心脏重症镇痛评分可靠与有效的为疼痛行为量表BPS与重症监护疼痛观察工具CPOT，镇静质量和深度可靠与有效的镇静评分工具是RASS与SAS评分。心脏重症谵妄工具可靠与有效的为采用CAM-ICU评估。（a，B） 对于已经实施镇静镇痛或者无法语言交流的插管病人，可根据血压，出汗，颅内压以及面部表情，躁动和姿势来加以判断 简单判断 病人能够深呼吸和有效咳嗽么？ 病人能够起床自由活动么？ 是不是有其他可引起疼痛不适原因或者其他有利于减轻的措施,术后疼痛分类,创伤性疼痛

3、 血管内支架扩张 手术切口肌肉牵拉 手术神经损伤 伴发症状 夹层进展，B型夹层逆撕形成A型夹层1.36.8% 灌注不良综合征 15%40% 内脏缺血 肢体缺血 癔病性疼痛/戒断综合征 阿片类药物成瘾 医源性戒断综合征,主动脉介入腔内治疗术后镇痛,疼痛来源 假腔压力仍较高，或者支架，动脉壁内外膜神经纤维扩张受牵拉 内脏或者肢体动脉闭塞，引起缺血性疼痛， B型夹层逆撕形成A型夹层 疼痛性质 四肢血压，生化指标，查体 术后早期支架扩张引起颈动脉窦主动脉弓压力感受器，心率慢，慎用右美托咪定,7,主动脉开放手术后患者镇痛,主动脉外科术后主要疼痛部位 咽部（气管插管） 肩部上肢（臂丛神经牵拉体位） 尿管、

4、引流管 切口疼痛 切口：范围大，后外侧切口、前外侧切口或正中切口 损伤：肌肉、肋骨断裂、肋间神经、肋椎关节、肋横突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组织肩痛。 炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。,疼痛皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤,全身用药镇痛镇静弊端,镇静药物 合并肝肾功能不全易蓄积 影响神经系统查体和预后判断 鸦片类 恶心，呕吐，幻觉，尿潴留，便秘和呼吸抑制 大剂量，鸦片耐受，鸦片所致痛觉过敏，导致术后镇痛强度增加 NSAIDs 肾功能损害，消化道出血 增加血栓不良事件，心梗和中风等,局部浸润麻醉止痛,优点 简单易行 可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量 局麻药中加入

5、阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间 缺点 主动脉术后切口范围大，容易局麻药物中毒 局麻药物存在肌肉毒性，容易引起伤口肌肉坏死 增加切口愈合不良和感染发生率 腹主动脉外科中不能够改善肺功能和减少吗啡用量,硬脊膜外 腔给药,Journal of cardiovascular and thoracic research 2014, 6(3):133-140. Saudi J Anaesth 2017, 11(3):327-331. Rev Esp Anestesiol Reanim 2017, 64(7):391-400. Anesthesiology 100:1305-1307, 2004,

6、外周神经阻滞,优点 对呼吸、循环功能影响小 特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者 使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果 缺点 主动脉夹层术后范围大，完全阻滞难度大、 技术要求高 并发症：局麻醉药中毒、气胸（1%）、硬膜腔内扩散（1%）、低血压（5%）、误注入腔静脉或主动脉,Journal of cardiovascular and thoracic research 2014, 6(3):133-140.,硬膜外镇痛,优点 不影响神智和病情观察，镇痛完善， 可做到不影响运动和其他感觉功能。 VAS scores, 机械通气时间, 降低围术期心梗发生率 围术期呼吸系统并

7、发症 消化道出血 ICU滞留时间 缺点 低血压 蛛网膜下腔出血 截瘫 全脊髓麻醉,J Cardiothorac Vasc Anesth 2013, 27(3):451-458. Cochrane Database Syst Rev 2016(1):CD005059.,非药物性手段,尽可能采用微创治疗 改进关胸方式，肋骨钉 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘 及时拔出不必要的有创监测手段， 及时拔出器官插管，导尿管、引流管 患者教育： 短期教育不能够改变患者对于疼痛治疗的态度，缓解疼痛程度 能够起到缓解患者焦虑，对患者康复起到有益的作用。 加大医院网站宣传，术前宣教

8、面对面的交谈优于发放阅读材料,主动脉夹层术后镇静镇痛？,单一方法，均存在局限性 介入腔内治疗与开放性手术相比 降低并发症发生率，有利于快速康复 远期疼痛方面与开放手术没有差异 腹主动脉外科中局部浸润止痛与硬膜外镇痛相比 不能够改善肺功能和减少吗啡用量 硬膜外镇痛活动时疼痛评分更低 硬膜外镇痛联合全身镇痛 更满意的镇痛效果，降低并发症发生率 死亡率未见差异,Anesthesiology 100:1305-1307, 2004 J Cardiothorac Vasc Anesth 2013 Cochrane Database Syst Rev 2016(1):CD005059,多模式镇痛,多模式镇

9、痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法 其本质是多种镇痛方式的机制互补 由于镇痛作用相加或协同，每种药物剂量减少，不良反应相应降低， 达到最大的效应/副作用比 在组织构架上，以患者为中心，麻醉科医生、临床专科医生、疼痛护士、药剂师、心理医生等共同构成。 个体化镇痛应根据手术类型和患者情况选择，依据不同的手术类型，手术部位，疼痛强度，患者的年龄、性别、基础疾病等情况，选择合理的镇痛方案，兼顾疗效与不良反应 评估包括疼痛评估、镇静评估、运动阻滞评估、不良反应评估等 准确评估镇静程度有利于患者获得良好的术后镇痛效果,Curr Pain Headache Rep 2017, 21(1):3.,癔病性疼痛及戒断综合征,长时间使用阿片类及苯二氮卓类药物可导致生理依赖 快速减药或突然停药会导致医源性戒断综合征，出现躁动、谵妄 策略 借助评估工具，查体明确疼痛性质 逐渐减量 密切监测症状 辅助用药如美沙酮和-2受体激动剂,结论,术后疼痛要注意识别性质原因 镇