血液透析并发症及处理

1、血液透析的并发症及治疗(a)透析期间低血压指透析期间收缩压降低 20毫微克或平均动脉压降低 10毫微克，伴有低血压症状。处理程序如下。1.急救：立即采取措施治疗透析期间出现的症状性低血压。(1)采用头部位置。(2)停止超滤。(3)补充100毫升生理盐水或20%甘露醇或白蛋白溶液等。(4)经过上述治疗后，如果血压有所改善，将逐渐恢复超滤，在此期间仍应密切监测血压变化；如果血压没有改善，应补充生理盐水和其他扩容治疗，以减缓血流速度，立即找出原因，并干预可纠正的诱因。如果在上述治疗后血压仍快速下降，则有必要使用加压药物并停止血液透析。如有必要，可改变治疗模式，如简单超滤、血液滤过或腹膜透析。其中，最

2、常用的技术是单纯超滤结合透析的序贯治疗。例如，在临床治疗中，首先进行简单的超滤，然后透析被称为顺序超滤透析；如果先进行透析，然后进行简单的超滤，这称为顺序透析超滤。2.积极寻找透析中低血压的原因，为急救和未来预防提供依据。常见原因有：(1)容量相关因素：包括超滤速度过快(0.35毫升-1分钟-1)、设定干重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度过低等。(2)血管收缩功能障碍：包括透析液温度高、透析前应用抗高血压药物、透析期间进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)和醋酸透析。(3)心脏因素：如舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。(4)其他罕见原因：出

3、血、溶血、空气栓塞、透析器反应、败血症等。3.预防(1)建议使用带超滤控制系统的血液透析机。(2)容量相关因素导致透析低血压的患者，透析期间钠盐和水的摄入量应受到限制，透析期间体重增加不应超过5%；干重的重新评估；适当延长每次透析时间(如每次透析延长3分钟)等。(3)与血管功能障碍相关的透析低血压患者应调整抗高血压药物的剂量和给药时间，如透析后用药；透析期间避免进食；透析采用低温透析或钠浓度梯度透析；避免使用醋酸盐透析，使用碳酸氢盐透析液进行透析。(4)对心脏因素引起的原发性疾病应积极治疗，并注意可能的诱因。(5)在条件允许的情况下，容量监测装置可用于监测透析过程中患者的血容量，以避免超滤速度

4、过快。(6)如果透析过程中反复出现低血压，且上述方法无效，我们可以考虑改变透析方法，如单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。(2)肌肉痉挛它通常出现在每次透析的中后期。一旦出现，应首先寻找诱因，然后根据原因采取治疗措施，并在以后的透析中采取措施防止复发。1、寻找激励是应对的关键。低血压、低血容量、高超滤速度和低钠透析液治疗导致肌肉血液灌注减少，这是透析中肌肉痉挛的最常见原因。血电解质紊乱和酸碱失衡也可导致肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症和低钾血症。2.应根据诱发原因酌情采取措施，如快速输注生理盐水(0.9%氯化钠溶液100毫升，可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，以及外力挤压按摩对

5、痉挛肌肉也有一定疗效。3.针对可能的诱发因素采取措施。(1)防止透析期间出现透析低血压和过度增重，且透析期间的增重不得超过1、积极寻找原因常见原因包括透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病引起的胃轻瘫、透析液污染或电解质成分异常(如高钠高钙)等。2.处理(1)对低血压患者采取紧急措施(见透析低血压一节)。(2)在病因治疗的基础上，采取对症治疗，如应用止吐药。(3)加强对患者的观察和护理，避免误吸事件，尤其是意识不够的患者。3.预防诱因的措施是避免恶心呕吐的关键，如在透析过程中采取措施避免低血压。(4)头痛1.积极寻找原因：常见原因包括透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外。对于那些长时

6、间饮用咖啡的人来说，由于透析期间咖啡血液浓度的降低，也可能发生头痛。2.处理(1)明确原因，并根据原因进行干预。(2)如无脑血管意外等颅内器质性疾病，可使用对乙酰氨基酚止痛。3.预防是预防的关键，针对诱因采取适当的措施。包括低钠透析、透析期间避免高血压、定期透析等。(5)胸痛和背痛1.积极寻找原因常见原因是心绞痛(心肌缺血)，其他原因包括溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2.治疗应以明确的病因为基础。3.应针对胸痛和背痛的原因采取预防措施。(6)皮肤瘙痒它是透析患者常见的不适症状，有时严重影响患者的生活质量。透析治疗会导致或加重症状。1.寻找可能的原因尿毒症患者皮肤瘙痒

7、的发病机制尚不完全清楚，这与尿毒症本身、透析治疗和钙磷代谢紊乱有关。其中，透析期间皮肤瘙痒应被认为与透析器反应等过敏反应有关。一些药物或肝病也会引起皮肤瘙痒。2.可以采取适当的对症治疗措施进行治疗，包括应用抗组胺药和外用含有止痛剂的皮肤润滑油。3.预防针对可能的原因采取相应的预防措施。包括将患者的血清钙、磷和iPTH控制在适当的水平，避免使用一些可能引起瘙痒的药物，使用具有良好生物相容性的透析器和管道，避免使用刺激皮肤的洗涤剂，使用一些保湿护肤品来保持皮肤湿润，以及尽可能使用棉制品。(7)不平衡综合征指在透析过程中或透析后早期发生的一组疾病，其特征为脑电图异常和全身及神经系统症状。轻度可表现为

8、头痛、恶心、呕吐和躁动，重度可出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。1.其病因和发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致血液溶质浓度、血浆渗透压迅速下降，血液和脑组织液之间的渗透压差增加，以及水向脑组织的转移，导致颅内压增加和颅内酸碱度变化。失衡综合征可发生在任何透析过程中，但更常见于首次透析、透析前高血清肌酐和尿素以及毒素快速清除(如高效)透析)等。2.处理(1)轻度患者只需减慢血流速度，减少溶质清除，减少血浆渗透压和酸碱度的过度变化。肌肉痉挛患者可同时输注高渗盐水或高渗葡萄糖，并给予相应的对症治疗。如果上述治疗后没有缓解，透析将提前终止。(2)严重者(抽搐、意识障碍、昏迷)，建议立即停止透析，进行鉴

9、别诊断，消除脑血管意外，同时给予甘露醇输注。之后，根据治疗反应给予其他治疗。透析失衡综合征引起的昏迷通常在24小时内好转。3.高危人群的预防措施是避免透析失衡综合征的关键。(1)首次透析患者：避免快速清除大量溶质I(2)维持性透析患者：钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。此外，定期和充分的透析，增加透析频率和缩短透析时间有利于预防。(8)透析器反应它曾被称为“首次使用综合征”，但在透析器重复使用的患者中也可见到。临床上有两种类型：A型反应(过敏反应型)和B型反应。控制程序如下。1.a型透析器反应的主要发病机制是快速过敏反应，通常发生在透析开始后5分钟内，少数发生在透析开始后30分

10、钟。发病率低于5倍/10000例透析病例。根据反应的严重程度，可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、清鼻涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑到A型透析器的反应，应立即采取处理措施，并找出原因，采取预防措施，避免今后再次发生。(1)急救1)立即停止透析，夹紧血液管路，丢弃管路和透析器中的血液。2)服用抗组胺药、激素或肾上腺素类药物。3)如果出现呼吸和循环障碍，立即给予心脏呼吸支持治疗。(2)很明显，主要原因是患者对与血液接触的体外循环管路和透析膜的过敏反应，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷)、透析器重复使用的消毒剂、污染的透析液、肝素过敏等。此外，

11、有过敏史、嗜酸性粒细胞增多症和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的患者也容易出现A型反应。(3)预防措施根据可能的诱因，采取相应的措施。1)透析前充分冲洗透析器和管道。2)应使用蒸汽或射线对透析器和管道进行消毒。3)复用透析器。4)对于高危人群，透析前应使用抗组胺药，并应停止使用ACEI。2.透析后20 60分钟常出现B型反应，其发生率为每100例透析患者3 5次。其发作程度通常较轻，主要表现为胸痛和背痛。诊断和治疗过程如下。(1)查明原因：如果透析过程中出现胸痛和背痛，应首先排除心脏等器质性疾病，如心绞痛和心包炎。如果排除后考虑到B型透析器的反应，应找到可能的诱因。b型反应被认为是补体激活引

12、起的，这与新型透析器和生物相容性差的透析器的应用有关。(2)治疗：B型透析器通常反应较轻，因此可通过鼻导管吸氧和对症治疗进行治疗，通常无需停止透析。(3)预防：使用透析器重复使用，选择生物相容性好的透析器，可防止部分B型透析器发生反应。(9)心律失常大多数都没有症状。诊断和治疗程序如下：1、明确心律失常类型。2.发现并纠正诱发因素常见诱发因素包括血液电解质紊乱，如高钾血症或低钾血症、低钙血症、酸碱失衡，如酸中毒和器质性心脏病。3.抗心律失常药物的合理应用与复律。对于有症状或某些特殊类型心律失常的患者，如频发室性心律失常，应使用抗心律失常药物，但应用时应考虑因肾功能衰竭引起的药物蓄积。建议在有经

13、验的心脏病专家的指导下使用。4.严重情况下应安装起搏器。起搏器可以安装在有严重心动过缓和潜在致命性心律失常的患者身上。(10)溶血症状是胸痛、胸闷、气短、腹痛、发烧和发冷。一旦发生，立即查找原因并采取措施进行处理。1.找出原因(1)狭窄或阻塞等相关因素对红细胞造成的机械损伤。(2)透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液被消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。(3)透析时输血错误。2、一旦发现溶血，应立即处理。(1)重症病例应终止透析，钳住血液(1)密切监测透析期间的血压。如果压力异常，仔细查找原因并及时处理。(2)避免低钠和高温透析。(3)严格监控透

14、析用水和透析液，严格消毒，避免透析液污染。(11)空气栓塞一旦发现情况紧急，立即救援。处理程序如下：1、紧急救援(1)立即夹住静脉血管线并停止血泵。(2)采取左侧卧位，头和胸低，脚高。(3)心肺支持，包括使用面罩或气管插管吸收纯氧。(4)如果有大量空气，在条件允许的情况下，右心房或右心室可以被穿刺和泵出。2.明确病因与可能导致空气进入管腔的任何连接有关，如动脉穿刺针脱落、管道接口松动或脱落等。以及其他与管道或透析器破损和破裂等有关的部件。3、防止空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血液透析操作的规章制度，避免空气栓塞。(1)电脑前，严格检查管道和透析器是否损坏。(2)固定内瘘针或深静脉插管，

15、连接透析管道和透析器。(3)密切观察内瘘针或套管、透析管道连接等。用于透析过程中的松动或脱落。(4)透析结束时，不要用空气回血。(5)注意透析机空气报警装置的维护。(12)发烧透析中可出现透析相关发热，出现在透析开始后1 2小时内；透析后也会出现。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析发热与血液透析的关系。如果是血液透析引起的，应分析原因并采取相应的预防措施。1.理由(1)主要是由于热源进入血液造成的，如透析管道和透析器不规范重复使用，透析液污染等。(2)透析过程中无菌操作不良会导致病原体进入血液或原感染因透析而扩散，导致发热。(3)发热也可能由其他罕见原因引起，如急性溶血和高温透析。2.处理(

16、1)对于高烧患者，首先给予对症治疗，包括物理降温、口服退烧药等。并适当降低透析液温度。(2)当考虑细菌感染时，应进行血培养并给予抗生素治疗。通常，那些由热原引起的症状会在24小时内好转。如果没有改善，应考虑感染，并应继续进行病原体和抗生素治疗的证据。(3)考虑到无感染，可使用小剂量糖皮质激素。3.预防(1)在透析操作中，透析管道和透析器重复使用时，应严格规范操作，避免操作造成的热源污染。(2)一次性透析器和透析管道可有条件使用。(3)透析前应充分冲洗透析管道和透析器。(4)加强透析用水和透析液的监测，避免使用污染的透析液进行透析。(13)透析器破膜1、急救处理(1)一旦发现，应立即夹紧透析管道的动脉端和静脉端，并丢弃体外循环中的血液。(2)更换新透析器和透析管道进行透析(3)密切监测患者的生命体征、症状和体征，并在出现发热和溶血时采取相应措施。2.找到原因(1)透析器质量问题。(2)透析器存放不当，如冬季存放在低温环境中。(3)透析期间，由于凝结或超滤，跨膜压力过高。(4)对于复用透析器，如果复用处理和储存不当，复用次数过多，很容易破膜。3.预防(1)透析前应仔细检查透析器。(2)透析过程中密切监测跨膜压力，避免跨膜压力过大。(3)透析机血液泄漏报警装置应定期测试，以避免故障。(4)复用透析器时应严格进行破膜试验。(14)体外循环期间的血液凝固1.原因发现体外循环中凝血的原因