安全生产、文明施工标准化工地有关表格

1、附件一：杭州安全生产文明施工标准化示范工地申请表项目名称：报告单位：申报日期：杭州市建委系统填写表格，说1.该表格由承包商填写。2.申报理由应根据安全生产、文明施工标准化样板工地必须具备的条件逐项填写。3.企业全称应填写并加盖公章，专业类别应按资质标准填写。4.表3由监理企业根据日常管理情况填写，并如实完成安全生产和文明施工项目的实施。5.表4应由监理机构和建设行政主管部门结合日常管理，如实填写项目在安全生产和文明施工中的实施情况。一位数信息申请表1轴承建设单身位置企业名称(公章)专业类别资质等级电话交谈法定代理人项目管理人资质等级地址后期编辑企业名称(公章)专业类别资质等级电话交谈法定代理人

2、项目管理人资质等级地址后期编辑参与建设单身位置企业名称(公章)专业类别资质等级电话交谈法定代理人项目管理人资质等级地址后期编辑企业名称(公章)专业类别资质等级电话交谈法定代理人项目管理人资质等级地址后期编辑企业名称(公章)专业类别资质等级电话交谈法定代理人项目管理人资质等级地址后期编辑监狱理由单位名称(公章)资质等级电话工程负责人地址后期编辑贸易主单位名称电话交谈地址后期编辑工作计划概述表二项目名称工程现场建筑表面积结构层次启动时间完成时间申请报告的原因(公章)年月日监督员由个人评估价格表三项目名结构单元监督单位基础阶段检查主要阶段的检查装饰阶段的检查是否存在违反报告条件的情况评估意见(公章)

3、年月日监督机构的评估表四项目名结构单元监督单位基础阶段检查主要阶段的检查装饰阶段的检查是否存在违反报告条件的情况评估意见(公章)年月日建设行政主管部门意见各区、县（市）所属工程(公章)年月日表五评估小组检查评估情况负责人：一年中的月日审查专家组的综合评价意见负责人：一年中的月日审查委员会意见负责人：一年中的月日市建委的审查意见(公章)年月日附件2:()杭州市建设项目安全生产和文明施工标准化样板工地创建计划表序列号项目名结构单元监督单位结构单元面积(成本)项目的开工和竣工时间创建目标项目经理和联系电话监管部门城市模型省级标准化填写日期：申请人全称：(盖章)附件三：杭州市安全生产和文明施工标准化示

4、范工地申请表项目名结构单元监督单位参与单位工程地点建筑面积(成本)结构层次开始时间主体浇头时间(50%的市政工程已经完成)自检本项目已封顶(市政工程完成50%)，经自查符合申报要求，我们申请评估。联系人：电话：(公章)年月日工程监理部建议：(公章)年月日主站推荐意见：(公章)年月日是否申报“省级标准化工网站”:是否附件4:城市样板工地(建设监理企业)检查记录表项目名工程地点建筑面积(平方米)规模项目成本(万元)开始时间完成时间图像进度检查次数第一次企业检查处理意见整改结果建筑企业的意见盖章一年中的月日监理企业的意见盖章一年中的月日注：本表由企业填写，并在申请材料中提供。附件五：城市样板场地“三

5、阶段”跟踪评估表(基础、主体、装饰)项目名建筑面积结构层数项目地址项目管理人结构单元图像进度结构单元联系号码检查设备总分(100分)项目和分数安全管理(10分)文明建设(15分)脚手架(10分)基坑工程(10分)模板支持(10分)高空作业(10分)建筑用电(10分)物料提升机和施工升降机(10分)塔式起重机及吊装(10分)施工机具(5分)企业监管部门建筑企业的意见盖章一年中的月日监理企业的意见盖章一年中的月日安全监管部门的意见盖章一年中的月日注：1。本表一式四份，建筑监理企业一份，监理部门两份2.本表由企业自我评价后填写，并报监理部3、监理部门应在企业自评的基础上对相应施工阶段的项目进行评分附

6、件6:城市样板工地(监管机构)检查记录表项目名工程地点建筑面积(平方米)规模项目成本(万元)开始时间完成时间图像进度检查次数第一次检查内容检查市场行为规章制度的执行安全生产状况文明施工状况综合评价意见处理意见结果反馈检查单位和人员(公章)年月日注：施工现场的日常检查和记录不少于三次，检查现场必须包括基础、主体和装修三个阶段。附件七：杭州市建设项目安全生产竣工等级评定表项目名建筑企业项目管理人工程地点工程结构类型(层数)区域产品项目成本(万元)结构单元完工日期项目安全生产和文明施工自评：评估情况企业自评等级：负责人签字：一年中的月日对监理单位的评价：负责人签字：一年中的月日评估情况监督部门评估：负责人签字：一年中的月日监督部门评估：负责人签字：一年中的月日注：本表一式四份，建设监理一份，监理部两份附件八：建设项目安全质量物联网管理应用平台准入证书项目名工程地点工程负责人联系号码接入建设项目安全质量物联网管理应用平台；1.项目可视化管理系统是否已连接到平台。是的，不2.建设项目塔吊安全监控管理系统是否已接入平台。是的，不企业确认意见施工企业的确认意见：相连。邮票一年中的月日监理单位确认意见：相