大庆市筹设(设立)民办学校(教育机构)

1、大庆市筹设（设立）民办学校（教育机构）申 报 材 料拟办学校名称： 敬告1、在填表前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。3、此表一式两份。现申请筹设（设立）民办学校（教育机构），本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，不含虚假成分，谨此确认。举办者签字： 申请日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日大庆市教育局制行政许可申请书申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人

2、姓名： 地址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人： 委托代理人： （印章） 年 月 日注：此页由申请人填写。申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1拟办学校章程2举办者基本情况3举办人身份证复印件4拟任校长基本情况5拟任校长学历证书复印件6拟任校长资格证书复印件7拟办学校决策机构负责人基本情况8拟办学校决策机构负责人学历证书复印件9拟办学校决策机构负责人资格证书复印件10专职教学管理人员基本情况11专职（兼职）教师情况12教师学历证书复印件13教师任职资格证书复印件14学校

3、类型及办学内容15拟任财务人员登记表16财务人员任职资格证书复印件17拟办学校设备情况18拟办学校校舍情况申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注19拟办学校租用校舍合同复印件20拟办学校个人资产出具产权证书复印件21拟办学校开办资金情况22行业主管部门审核意见23校长管理制度24教师管理制度25学生管理制度26教学管理制度27财务管理制度28安全管理制度29相关岗位责任制度303132受理（不予受理）行政许可申请审批表申请人名 称法定代表人地 址电 话姓 名身份证号码所在单位电 话行政许可申请事项行政许可事项审查情况行政许可机关领导签批意见签 名： 年 月 日承办机构审核意见 负责

4、人签名： 年 月 日承办人意 见签 名： 年 月 日注：此页由审批部门填写。拟办学校章程 （一）学校的名称、地址； （二）办学宗旨、规模、层次、形式等； （三）学校资产的数额、来源、性质等； （四）理事会、董事会或者其他形式决策机构的产生方法、人员构成、任期、议事规则等； （五）学校的法定代表人； （六）出资人是否要求取得合理回报； （七）学校自行终止的事由； （八）章程修改程序；注：此页由申请人填写。举 办 者（社会组织举办） 情 况 举办者名称法定代表人身份证号办公地址邮政编码联 系 人联系电话提供办学资金万元提供办学场所提供办学设备提供其它服务注：此页由申请人填写。1、举办者为社会组织时

5、填写此表。2、需附法人资格证明。举 办 者 （个人举办）情 况 姓 名性 别民族（一寸照片）政治面貌文化程度出生日期身份证号技术职称本人签名户 口所 在 地家庭住址邮编电话人事关系所在单位微信号 本人简历年 月 日何地、何单位任职 注：1、此页由申请人填写。2、举办者为多人时复印此表。并附合作办学协议。拟任校长基本情况 姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职 称办公电话手机号码从事教育工作年限住宅电话微信号本人简历何年何月至何年何月何地区何单位任（兼）何职注：此页由申请人填写。1、需附本人学历证、资格证复印件。（A4纸打印）2、校长须具备教师资格，并且有从事教育工

6、作三年以上经历。拟任副校长基本情况 姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职 称办公电话手机号码从事教育工作年限住宅电话微信号本人简历何年何月至何年何月何地区何单位任（兼）何职注：此页由申请人填写。1、需附本人学历证、资格证复印件。（A4纸复印）2、校长须具备教师资格，并且有从事教育工作三年以上经历。拟办学校决策机构（校务委员会、董事会、理事会）负责人基本情况表 民办学校决策机构名称拟任职务姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份证号码原工作单位职 称手 机 号办公电话从事教育工作年限微信号本人简历何年何月至何年何月何地区何单位任（兼）何职注：此页由申请人

7、填写。1、需附本人学历证、资格证复印件。（A4纸复印） 拟办学校决策机构成员基本情况表 决策机构名称： 姓 名性 别年 龄学 历身份证号原工作单位职务职称拟任职务 民办学校决策机构负责人的意见签 字：年 月 日注：此页由申请人填写。专职教学管理人员基本情况 教务主任（负责人）基本情况表姓 名性 别年 龄学 历原 工 作 单 位联系电话政治面貌从事教育工作年限身份证号工作简历（从大学填起）何年何月至何年何月何地区何单位任（兼）何职工作人员情况姓 名年龄政治面貌学历职称分管工作身份证号注：此页由申请人填写。附教师学历证书、任职资格证书。专 职 （兼 职） 教 师 情 况 序姓 名性别年龄政治面貌学

8、历资格证所任课程身份证号123456789101112131415161718注：此页由申请人填写。附教师学历证书、任职资格证书复印件。学校类型及办学内容学 校 类 型学前教育初等教育中等教育高等教育全日制（学历教育）培训、辅导机构（非学历教育）大学高中(中专)初中小学文化艺术体育技能其它办 学 内 容学前小学初中高中成人其它文 化 类数学语文物理化学外语历史地理政治生物艺 术 类音乐舞蹈书画其它声乐乐器其它民族舞拉丁舞爵士舞其它美术书法其它体 育 类武术跆拳道篮球足球排球羽毛球乒乓球其它职 业 类其 它注：此页由申请人填写。拟任财务人员（会计、出纳）登记表 姓 名性别年龄一寸免冠正面照片政治

9、面貌文化程度身份证号码原工作单位职 称工作年限住宅电话 年月日工作简历任职民办学校聘任意见负责人签字： 年 月 日注：此页由申请人填写。需附会计资格证复印件。拟办学校设备情况教学设备折合人民币主 要 设 备名 称数量金额（万元）实习实验设备折合人民币 资 金 来 源举办者投入国内外集资国外捐资个人投入其 它合计注：此页由申请人填写。拟办学校校舍情况 办 学 地 址邮 编第一年计划招生数校园占地面积 总建筑面 积 。 其中：自有（ ），合建（ ），租赁（ ）教 室 共 个多媒体教室 共 个宿 舍 共 间办 公 室 共 个实 验 室 共 个图 书 室 共 个餐 厅 共 个运 动 场 ，其中足球场

10、个、篮球场 个，其他活动场 个注：此页由申请人填写。个人资产出具产权证书复印件，凡租赁办学场地附有效租赁合同复印件。 拟办学校开办资金情况办学资金金额所在银行及账号资金来源举办者投入资金到位情况银行（盖章） 年 月 日国内外集资国外捐资个人投入其 他合 计银行出据存款证据注：此页由申请人填写。行业主管部门审核意见 学校名称专 业举办者性 别学校地址联系电话行业主管部门对办学人资格、办学条件审核意见：行业主管部门（盖章） 年 月 日注：此页是指特殊行业办学，由主管部门填写。拟办学校安全检查意见书 学校名称办学地址举办者联系电话检 查 内 容1消火栓、灭火器、应急照明灯等建筑消防设施配备齐全、完好

11、有效。2配电箱上锁，并有明显警示标志。配电线路符合安全标准和使用要求。3食堂液化气罐、柴油罐要与操作间分离贮存，操作间配电线路要做防潮绝缘处理，要安装防潮防爆灯。4、楼梯栅栏和教育教学设施设备符合安全要求5疏散通道和安全门畅通，并有明显的指示标志。6建立健全安全组织机构和安全管理制度。7员工经过消防安全培训，掌握相关安全知识。8制定突发事件应急预案。检查意见： 主管部门（章）安全负责人（签字） ：年 月 日 注：此页由主管部门填写。拟办学校办学审批审核意见：（审核组人员签字） 市(县区)教育局（专用章）年 月 日审批意见： （主管领导签字） 市(县区)教育局（专用章）年 月 日获准学校名称批准

12、文号、日期许可证许可证号发证日期 年 月 日有效日期自 年 月 日至 年 月 日止备案单位备案日期 年 月 日备注注：此页由审批部门填写。民办学校许可事项内容许可证号学校名称办学地址校 长举办者学校类型全日制培 训 机 构办学内容数学语文外语物理化学历史地理政治生物音乐美术舞蹈乐器体育小学初中高中成人主管部门注：此页由审批部门填写。准予行政许可决定书 许准字 第 号 ： 你（你单位）于 年 月 日提出的关于 的行政许可申请，本机关已于 年 月 日受理。经审查，（审查情况和准予许可的理由） 依照中华人民共和国行政许可法第三十八条第一款（及其他法律、法规、规章依据）的规定，决定准予你（你单位）取得 行政许可，有效期自 年 月 日至 年 月 日。 需领取行政许可证件的，请你（你单位）于 年 月 日持本决定书，到 办理（或领取）行政许可证件。 （行政机关印章） 年 月 日注：此页由审批部门填写。行政许可文书送达回证行 政 许 可 事 由行政许可文书种类送 达 人送 达 方 式送 达 地