新生儿溶血病产前和产后免疫学检测及防治

1、一、新生儿溶血病产前和产后免疫学检测及防治（一）什么是新生儿溶血病? 在临床上，常见新生儿出生后，黄疸逐渐加重，在l5天内达到最高值，大大超出生理性黄疸的水平，有些还伴有贫血、肝脾肿大胎儿期水肿等症状，黄疸在一周后逐渐消失。这类患儿经治疗后大多数会康复，少数患儿会产生核黄疸，导致严重后果。这种疾病就是新生儿溶血病。（二）新生儿溶血病的后果如何? 新生儿溶血病除了贫血本身会对新生儿造成伤害外，最严重的危害来自溶血后产生的黄疸。由于游离的胆红素可以进入大脑，损害神经细胞。轻度患病或得到及时治疗的患儿绝大多数可以康复，重度患儿可以出现神经组织的永久性损伤，造成智力、运动等方面的障碍，甚至造成死亡。(

2、三)是什么原因造成新生儿溶血病? 新生儿溶血病主要是由于母婴之间的血型不合造成的。 其实临床上造成胎儿、新生儿溶血性贫血疾病的原因有很多种，如G-6-PD缺乏，a-地中海贫血，遗传性球形红细胞增多症，病毒感染等，但这些病因只占新生儿溶血的少数。所以“新生儿溶血病”这一病名就特指由母婴之问的血型不合造成的胎儿、新生儿溶血(Haemolitic disease of the llOW 1)0n1简写为HDN)。(四)母婴血型不合是怎样造成新生儿溶血的? 妊娠期间，由于母婴血型不合，胎儿红细胞会少量进入母体循环，刺激母体产生了相应血型抗体。抗体通过胎盘回到胎儿体内，使胎儿红细胞产生同程度的溶血，这是

3、造成大月龄胎儿死亡的常见原因。如果胎儿存活，来自母体的抗体继续造成新生儿红细胞溶血，严重的造成新生儿死亡或形成核黄疸，核黄疸会严重影响智力和运动机能。(五)为什么“天然抗体”不能引起新生儿溶血病? 天然存在的抗体，并不是由某种血型抗原刺激后所产生，但它是怎样产生的，目前尚不清楚。它是完全抗体，为一种免疫蛋白M(IgM)，其分子量很大，不能通过胎盘，所以不引起新生儿溶血病。而被动性(获得性)免疫抗体是不完全抗体，属IgG，分子量小易通过胎盘。如Rh血型系统所形成之“免疫性”抗体，绝大部分为不完全抗体，所以获得性IgG的产生才是新生儿溶血病发病的主要原因。(六)哪些血型会造成新生儿溶血病?其严重程

4、度如何? 较常见的主要有ABO血型系统和Rh血型系统。前者病情通常较轻，一般无需换血；后者较少见，但病情严重，大多数需要换血。(七)为什么ABO溶血病的症状比Rh溶血病轻? 因正常胎儿体液中的血浆、唾液、胃液、细胞问液等含有可溶性A或B物质，这种物质能中和从母体来的抗A或抗B的抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止ABO新生儿溶血病的发生或缓解其临床表现的作用。而Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同族免疫作用而产生，并且需多次刺激产生大量抗体后才能致病，故症状较重。(八)ABO系统溶血与Rh系统溶血同时存在时为什么以ABO系统溶血为主? 当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶

5、血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用。(九)是不是只有0型或Rh阴性的孕妇才需要做产前检查? 不是。人类的血型极为复杂，能造成新生儿溶血病的血型有几十种之多，通过产前检查可以排除所有血型系统可能造成的新生儿溶血病，因此，为了优生优育所有产妇都有必要做血液免疫学产前检查。(十)新生儿溶血病的发病率 ABO新生儿溶血病的发病率约为5，其中O型母亲生出A型、B犁新乍儿总胆红素18mgdl(300 u molL)的新生儿ABO溶血病发病率达20。Rh阴性孕妇新生儿溶血病的发病率约为60(第二胎)(十一)为什么新

6、生儿Rh溶血病很少发生在第一胎，而ABO溶血病却能发生? Rh阴性型的血清中并不存在天然的抗Rh抗体，抗Rh抗体仅能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，并且仅在反复刺激后才产生(与ABO血型不同)。Rh阳性胎儿红细胞经胎盘失血进入Rh阴性母体循环中，被母脾脏的巨噬细胞所吞噬，经较长时间才能释放出足够量的抗原，此抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，此种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以L甚至6个月，所产生的抗体常较弱，并是IgM，不能通过胎盘。第一胎娩出时仅处于初发免疫的潜伏期。因此，一般第一胎不发病。当发生原发免疫反应后后，再次怀孕，即使经胎盘失血量很少亦能很快的发生次发免疫，I

7、gG抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿红细胞结合而导致溶血。 ABO血型免疫抗体可因孕妇和胎儿ABO血型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生免疫性抗A及抗B抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABO系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病。(十二)新生儿ABO溶血病为什么以母亲O型者较多? 新生儿ABO溶血病中，以母亲O型而胎儿A(B)型时最多见，约占95。其原因可能是由于“O”型母亲含有I g G类抗A(B)的抗体的量较“A”型或 “B”型的多。或是“O”型母亲机体在受到A或B型抗原刺激后，所产生的I gG抗体A(B)抗体，其分子量小，

8、效价较高，并易通过胎盘。而A或B型母亲的机体，受异型血型抗原刺激后，主要产生的是I g M抗A(B)抗体，分子量大不能通过胎盘，故O型母亲怀有A(B)型胎儿时易发生新生儿ABO溶血病。(十三)胎儿血型抗原是怎样进入母体的? 胎盘是胎儿与母体之间的一道屏障，使胎儿与母亲的血循环不相混淆，但胎儿需要通过胎盘与母体进行气体与物质交换，故胎盘实际只有一层合体细胞将胎儿血管与母亲的血窦分隔，而且这一层合体细胞还有细小的裂隙，胎儿血液即由此漏出。妊娠早期血液不易漏出，当妊娠第4-6个月后可有漏出现象，在分娩的第三产程时漏出的血液最多。(十四)为什么在母子血型不合时仅有少数胎儿或新生儿发病? 免疫学研究证明

9、，只要有0.030.07ml的血液进入母体，即可导致母体的免疫反应。漏出的血越多，母体的免疫反应越强，新生儿溶血病的发病率越高。从Rh溶血病来看，当胎儿血进入母体如少于0.1 ml时，产生Rh免疫反应的可能性是3；如为0.25一lml时则为25；如大于或等于5ml则可达65，但大多数产妇(75)经胎盘漏出的血少于0.1 ml。因此母子血型不符不一定都发病，发生溶血病的仍属少数。(十五)发生新生儿溶血病的常见夫妇、母婴血型组合是什么? 造成新生儿溶血的常见夫妇、母子血型如： 妇 夫 母 子血型 O A，B，AB O ABA BAB A BABB AAB B AAB Rh阴性 Rh阳性 Rh阴性

10、Rh阳性 (十六)产前免疫血液学检查能解决什么问题? 通过产前免疫学检查可预知胎儿发生新生儿溶血病的可能性和严重程度。 (十七)孕妇产前免疫血液学检查如何采血? 检查用的血样为孕妇静脉血5毫升，一般为不抗凝血(普管)，无需空腹。同时，提供34毫升孕妇丈夫的血样，对判断母子血型的配合与否是十分有益的。(十八)产前免疫血液学检查的试验内容包括哪些? 产前免疫血液学的常规检查包括：1夫妇ABO血型鉴定。二Rh血型鉴定。3孕妇不规则抗体筛检(不规则抗体多为免疫性不完全抗体，且多为IgG抗体，可通过胎盘影响胎儿，妊娠妇女施行不规则抗体筛检并鉴定抗体特性，可预测新生儿溶血病。)。4对筛检阳性者进行抗体鉴定

11、。5同种免疫件抗体的效价测定。(十九)孕妇在孕期的什么时候进行产前免疫血液学检查最适宜? 1精确的检查：第一次测定可在妊娠第l 6周进行，以了解夫妇基础资料和抗体基础水平。然后于2830周作第二次测定，以后每隔24周重复测定一次，了解抗体上升速度。 2一般的检查：可在妊娠期测定一次，时间一般为妊娠第2832周。(二十)测得胎儿存在溶血病危险时，如何在产前进行预防与治疗? 一旦证实，在妊娠期间应该随诊，以便估计发病的程度，确定最适分娩的时间，并引起医师重视，做好治疗新生儿的准备。 对孕妇进行血浆置换术。控制当前的抗体浓度不再进一步升高。 孕妇口服中成药已被证实为另一有效的预防新生儿溶皿的方法。（

12、二十一)产前免疫血液学检查能为产后新生儿溶血诊断与治疗提供哪些有利条件? 1如果是可能造成死胎的严重情况，可提早分娩。 2如果分娩后新生儿可能需要换血，可提前准备所需的血源以及相应的血液处理。为临床对新生儿的抢救赢得宝贵的时间。减少核黄疸及新生儿死亡率。 3如果新生儿的临床溶血症状表现不明显，它为临床提供有价值的诊断方向。(二十二)产前免疫血液学检查能为孕妇提供什么益处? 产前免疫血液学检查在预测胎儿与新生儿患免疫性溶血病可能性的同时，也为孕妇本身的同种免疫情况提供了检测。孕妇的血型鉴定与抗体筛选、抗体鉴定、效价测定等试验可提示孕妇是否存在经胎盘出血或其它途径受到外来抗原的刺激，是否需用特异性

13、免疫球蛋白(特别是Rh阴性孕妇)治疗，以防止今后的输血事故和再次妊娠问题的发生。(二十三)产前免疫血液学检查方法及参考值? 1微柱凝胶法抗人球蛋白试验：操作简单、快捷，结果准确，易于判读，标本用量少，易于标准化。2凝聚胺试验：操作简单、快捷，但只是筛查实验，可存在漏检现象。3试管法抗人球蛋白试验：结果准确；但操作烦琐，需要多次洗涤，操作不当可出现漏检，需要时间长。参考值：1试管法抗人球蛋白试验(常用参考值) (1)母婴Rh血型不合的孕妇IgG抗体效价1：16时才有意义。 (2)母婴ABO血型不合的孕妇IgG抗体效价1：64时才有意义。2微柱凝胶法抗人球蛋白试验测得的孕妇IgG抗体效价值较试管法

14、抗人球蛋白试验测得的孕妇IgG抗体效价值高l-2滴度。(二十四)产后新生儿溶血病免疫血液学检查的试验内容包括哪些? 包括新生儿血型鉴定、抗人球蛋白试验直接试验、释放试验和游离试验 1直接试验阳性说明婴儿红细胞已被血型抗体致敏。 2释放试验阳性，诊断即成立，因致敏红细胞通过加热将抗体释放出来，释放液中抗体的特异性可用标准红细胞来确定。 3游离试验阳性说明在新生儿血清中有不配合的抗体，然而尚未致敏红细胞，表明可能发病。(二十五)O型血孕妇血清抗体效价与新生儿溶血病的关系孕妇血清IgG抗体效价 新生儿溶血病发病率 =l：64 1 5 =l：l 28 30 l：256 50 动态监测孕妇血清IgG抗体

15、效价升高2个或2个以上滴度时，新生儿溶血病发病率可达80。(二十六)产后免疫血液学检查结果与临床发病率的关系放散试验 直抗(DAT) 游离(IAT) 血清学诊断 临床发病率 + + + 新生儿溶血病 30 + 一 + 新生儿溶血病 20 + + 一 新生儿溶血病 20 + 一 一 新生儿溶血病 5 一 一 一 不能诊断 0 (二十七)影响ABO新生儿溶血病严重程度的因素 1孕妇体内I gG抗A、抗B以及抗AB抗体的浓度。当母体内存存能够破坏胎儿红细胞的IgG类ABO血型抗体，并不意味着新生儿一定罹患ABO新生儿溶血病，一般认为只有当该抗体效价i64时才有可能造成新生儿溶血病。当母体内抗体效价2

16、56时，新生儿患病的可能性就变得比较高了。但是母体内IgG抗体效价的高低与ABO新生儿溶血病严重程度之间的关系并不紧密，因为还有许多其它影响因素。 2新生儿抗原的强弱。ABO抗原在56周的胎儿身上已经可以检测出来，但直至出生其抗原发育仍不完全，无论在数量还是在质量上都与成人红细胞有着较大差距。结果是每个新生儿红细胞上只能结合很少IgG抗A抗B以及抗AB抗体(相对于每个红细胞上几十万ABO抗原而言)，并且存在个体差异。红细胞上结合IgG抗体数量的差异与溶血关系密切。 3IgG亚类。结合在胎儿红细胞上的IgG抗体亚类与新生儿溶血病严重程度强弱相关。IgGl和IgG3型抗体的量与溶血严重性有线性关系

17、。IgG4则关系不大。 4胎盘的作用。IgG类抗体是通过胎盘的绒毛膜上的IgG受体，主动吸收到胎儿血液循环中来的。吸收IgG抗体的速度以及亚类与IgG受体的数量和种类有关，因此胎盘对新生儿溶血病的严重程度也有影响。 5型物质的含量。在某些胎儿的体液中含有可溶性A或B物质，这种物质能中和抗A或抗B的抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止ABO新生儿溶血病的发生或缓解其临床表现的作用。(二十八)影响Rh新生儿溶血病严重程度的因素 1如果孕妇体内存在IgG类Rh抗体，同时胎儿红细胞又存在相应的Rh抗 原，则胎儿几乎一定会患Rh新生儿溶血病。母体内IgG类Rh抗体的浓度与Rh新生儿溶血病严重程度之间的关系

18、十分密切，这一点有别于ABO新生儿溶血病，主要原因是新生儿的Rh抗原已经发育成熟了，结合抗体的能力很强，因此相应抗体的量成了关键因素。根据经验，在妊娠后期，孕妇体内IgG类Rh抗体效价64时，新生儿预后较好，当抗体效价256时，胎儿可能严重受害。 2Rh新生儿溶血病一般不会发生在第一胎，只要没有输血、妊娠等明显的免疫过程，孕妇一般不会产生IgG类Rh抗体。即使在妊娠后期，由于经胎盘出血，少量胎儿红细胞进入母体，母亲被免疫并产生抗体一般需要26个月的时间，这时妊娠过程已经结束了，不会对胎儿造成危害。 3如果孕妇体内已经存在Rh抗体，同时胎儿红细胞又存在相应的R11抗原，这时母婴之间的免疫反应起着

19、十分关键的作用。由于受胎儿红细胞的刺激作用，母体内的抗体浓度不断地升高，越到妊娠后期升高的速度越快。如果不进行治疗，极易造成死胎。 4孕妇体内Rh抗体的效价及其变化情况，除了取决于孕妇本身的个体差异外，还与母婴之间ABO血型是否相合有着较大的关系。如果母婴之间A B 0血型不合，意味着胎儿红细胞进入母亲体内后，将立即被母体内的相应ABO抗体破坏掉，因此无法有效地刺激母体内Rh抗体效价的升高。这种情况下新生儿所患的Rh溶血病往往较轻。(二十九)新生儿溶血病的预防与治疗 1免疫血液学检查 产前和产后免疫血液学检查对新生儿溶血病的诊断、预防与治疗有重要意义。通过检查可了解：母婴血型是否不合、母亲血清

20、是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗体、患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏，从而对新生儿溶血病进行预防诊断和治疗。2产前治疗 1)孕妇治疗： (1)综合治疗：为减轻症状，减少流产、早产或死胎，对IgG抗A(B)效价1：64孕妇服用茵陈汤加减(基础成分：茵陈、黄芩、制大黄、甘草等)，20 d一疗程。中、晚期孕妇(24周，32周)外加西药综合治疗50葡萄糖，40m l，维生素C 500 mg每天静脉注射1次；l 0 d一疗程，全程口服维生素E l 00 m g每天3次。IgG抗A(B)效价1：l 28的孕妇终止妊娠前1周静脉注射免疫球蛋白200m gk gd，7 d一疗程。 (2)静

21、脉注射免疫球蛋白：其作用为抑制母体IgG抗体产生，阻止母体IgG抗体进入胎儿体内，阻止胎儿红细胞被破坏。 (3)血浆置换：血浆置换可以降低抗体水平至75，但是经常出现反弹。 2)胎儿处理 (1)宫内输血：可纠正贫血，防止胎儿宫内死亡，仅限于严重受累，肺部尚未发育成熟的胎儿。 (2)提前分娩：妊娠越接近足月，抗体产生越多，对胎儿影响越大，部母体IgG抗体过高时胎儿接近足月时可考虑提前分娩。3产时处理 溶血病新生儿因红细胞破坏过多，出生时容易窒息，临产时应做好抢救准备，防止窒息。胎儿娩出后立即钳住脐带，以免脐血流入胎儿体内过多。保留脐带56 cm以被换血用。留取脐带血35ml，用于血常规、血型、血

22、型抗体和胆红素测定。仔细进行体检，判断溶血程度。4新生儿治疗 1)纠正贫血和心力衰竭：胎儿出生后，立即吸氧，用药物控制心衰。 2)黄疸的治疗：主要方法有光照疗法、药物治疗、交换输血，可降低血清胆红素，以避免胆红素脑病发生。 3)静脉注射免疫球蛋白：可阻断Fc受体，抑制溶血过程，使胆红素产生减少。 4)换血疗法：可去除抗体、减轻溶血、降低血清胆红素，防止胆红素脑病发生。附表一 新生儿溶血病卡II的结果判读新生儿血型 A细胞 B细胞 O细胞 结果_A型 + 0 0 阳性 + + 0 阳性 0 0 + 阳性(ABO以外抗体引起溶血病)0 + 0 阴性_ 附表二 新生儿溶血病血清学诊断标准直抗试验 游

23、离试验 释放试验 结论_0 0 0 不能证实为由血型免疫抗体引起的新生儿溶血病+ 0 0 可疑为新生儿溶血病0 + 0 可疑为新生儿溶血病0 0 + 可以证实为ABO新生儿溶血病+ 0 + 可以证实为ABO新生儿溶血病+ + 0 可以证实为ABO新生儿溶血病+ + + 可以证实为ABO新生儿溶血病0 + + 可以证实为AB0新生儿溶血病 _附表三 三种方法测定产前母体抗体效价结果比较微柱凝胶法抗人球蛋白试验 凝聚胺试验 试管法抗人球蛋白试验 _检出率 90 70 50抗-A 256 128 128抗-B 512 128 128抗-D 512 128 32抗-E 512 64 32_参考文献1吴

24、晓翠，陈新新生儿黄疸M】人民军医出版社，20012金汉珍，樊绍曾新生儿溶血病与母婴血型不合【M上海科学技术版社，l 98 13王梦玖产科免疫学M】吉林人民卫生出版社，l 9854李勇，杨贵贞人类红细胞血型学实用理论与实验技术M】中国科学技术出版社，1 9995刘达庄免疫血液学M】上海科学技术出版社，20026杨波，王玉林新生儿疾病问答【M】济南出版社，l 9967黄道连，王冬娥，王胜岚，等新生儿溶血病血型免疫抗体研究J临床血液学杂志，2004，17(4)：202-2038林甲进，朱碎永三种方法检测产前免疫性抗体与新生儿溶血病结果比较 J】江西医学检验2003，2 l(4)：300-30 19雷

25、红霞，牛芳，屠晓华，等孕妇血型IgG抗体与新生儿溶血病关系研究J中国输血杂志，2004，1 7(5)：344-3461 O赵黎，黄醒华，王琪母子Rh血型不合的孕期治疗J中华妇产科杂志，1998，33(7)：406-4081 1汪群英孕妇IgG血型抗体与新生儿溶血病关系探讨J】河南医科大学学报，l 998，33(4)：741 2包于勤，朱自严，金丽，等产前免疫血液学检查6365例分析中华血液学杂志，l 997，l 8(1)：371 3谢作听，王春香，陈钦宏，等三种方法测定人血清IgG抗A、抗B效价的 比较J】临床输血与检验，2002，4(1)：25-261 4王云英，李兴禄，陈安明动态监测孕妇抗

26、体效价的意义【J】现代医药卫生，2004，20(4)：229-23015黄瑞玉，周才，赖有行孕妇IgG抗体效价与新生儿ABO型溶血病的相关性探讨J医学临床研究，2005，22(1)：64-651 6朱碎永，林甲进孕妇血清低IgG血型抗体效价定期检测的临床意义【J】江西医学检验，2004，22(5)：464 二、血小板相关知识(一)血小板(PLT)血型抗原及分类 血小板抗原泛指存在于血小板膜的能够刺激机体产生抗体、并与之结合的血小板膜蛋白质和糖分子。主要有三大类： 1血小板相关抗原： (1)ABO系统血型抗原； (2)H LA系统血型抗原 2血小板特异性抗原(HPA)：HPA l-HPA5 3药

27、物抗原： (1)奎宁奎尼丁类； (2)肝素类； (3)抗小素类(二)血小板抗体与血小板免疫疾病 以上抗原作用于人体产生相应的四类抗体，分别是：同种异体抗体，自身抗体，同种抗体和药物依赖性抗体。这些抗体作用于人体血小板，产生相应的血小板免疫性疾病。血小板同种异体抗原抗体反应所致疾病主要有：血小板输注无效症、胎母同种异体免疫血小板减少症、输血后紫瘢、被动同种异体免疫血小板减少症、移植相关同种异体免疫血小板减少症等。血小板自身抗原抗体反应所致疾病主要有：自发性血小板减少症、继发于母体“自发性”血小板减少症的新生儿血小板减少症等。 血小板同种抗原抗体反应所致疾病病例有格兰茨曼血小板功能不全病(Glan

28、zmann，s thrombasthenia)，该类病人缺失血小板GPb一a，产生同种抗体。药物抗体所致血小板病依据血小板免疫疾病分类属自身免疫性疾病，也称之药物诱导血小板自身免疫疾病。(三)血小板抗体筛查及配型的目的和意义 检测受者血清中是否存在待输血小板的抗体，或反之患者反复输注血小板、全血及含有血小板的血液制品后产生血小板抗体，导致输注血小板无效只有经过血小板抗体筛查及配型，输注与患者相合或基本相合的血小板，才能达到安全有效的输注血小板疗效，另外血小板抗体筛查可协助诊断某些血小板减少症。(四)血小板抗体筛查及配型可以解决哪些问题 1解决反复血小板输注无效问题，避免血小板输注反应； 2用于

29、自身免疫性血小板减少症的诊断； 3习惯性流产的血清学诊断及新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜的诊断。(五)免疫性血小板减少症 1自身免疫性血小板减少症(AITP) 1)自发性血小板减少症； 2)继发于母体的自发性血小板减少症； 3)慢性血小板输注无效自身免疫血小板减少症 2同种免疫性血小板减少症 1)输血后血小板减少性紫癜(PTP)； 2)血小板输注无效(PTR)； 3)新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜(NAITP) 3药物诱导免疫性血小板减少症(六)血小板输注 目的：主要是防止出血。 指征：血小板数量减少或功能异常患者。 原则：手术或产科病人：PLT100109L时，通常不需输注。 输注剂量：

30、一般231011以上 适应症：(1)血小板功能障碍，近期有服用阿斯匹林等血小板抑制药者：即使血小板计数l 00109L，在估计其治疗中会有出血倾向时，也应输注血小板。 (2)大量使用RB C制剂或全血l 520单位以上者：应输注血小板。 (3)ITP、药物引起的血小板减少症等：除非有大出血危险，一般不宜输血小板。 禁忌：血栓性血小板细胞减少性紫瘢患者和溶血性尿毒症综合症 (七)血小板输注无效血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。 (八)血小板输注无效的原因 有

31、多种原因可以导致血小板输注效果不佳，可以分为免疫、非免疫和血小板质量低下三类。 1免疫类：主要的免疫原因是HLA同种免疫反应，这在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原因包括HPA(人类血小板抗原)同种免疫反应，AB0血型不合，血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体。HLA同种免疫反 应的发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型，病人的基本情况、妊娠史和输血史。例如，再生障碍性贫血患者HLA同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高。减少血小板输注同种免疫反应的实验发现： 给急性粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成份，无妊娠史的病人HLA同种免疫反应发生率为33，有妊娠史的病人为62；输注去白细胞的血

32、液成份的病人中，其发生率分别为9和32。 2非免疫类：目前血小板输注无效的主要原因是非免疫性的临床因素引起血小板寿命缩短，例如，感染及用抗生素和抗真菌药物治疗，DIc和脾肿大。 3血小板质量低下：血小板质量低下可能因为其保存条件：时间过长、温度过低或过高，混悬血小板血浆质量(PH值过高或过低，渗透压过低值等)，血袋质量低劣， 以及未均匀地摇晃等原因使血小板活力不好， 或因此已发生血小板破坏，溶解后输给了病人。此外血小板中混有较大量白细胞，更严重的是血小板被细菌感染而未能及时发现，输给了病人，都极可能发生血小板输注无效。(原因分类详见19页附表一)(九)血小板输注无效判断原则 不正常反应：l小时

33、血小板回收率(PPR)30或血小板寿命2天。（十)临床上诊断和治疗血小板输注无效病的要点： 1血小板输血失败，检查血小板输注后l小时CCI75。则考虑选择新鲜的与病人ABO血型一致的血小板输血。再次输血小板后l小时榆测CCI。同时尽早确定发生PTR的危险因素：是否存在非同种免疫因素和ILA的同种异体免疫的危险性，确定受血者血清中存在的抗体是否为l-LA抗体。也有必要考虑是否所用药物所致PTR。 2如果再次输用新鲜的ABO血型一致的血小板后仍发生PTR。 3如果存在同种异型抗体，则比较明确是输血所致免疫性原因PTR。选择HLAHPA配合的血小板供者。 4如果不存在同种异体抗体，则选择治疗方案：如

34、存在自身抗体考虑应用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，如存在药物依赖抗体，停止所用药物改用其它药物。如患者病情很重，考虑增加输血次数。(十一)血小板输注无效的处理 1如果在初始血清学筛选时检测到HLA抗体，应当输注HLA相合的血小板。 如果来不及做血清学检测或筛选只做了HLA淋巴细胞毒试验(LCT)，特别当输注无效和出血有关时，也应当输注HLA相合的血小板。如果全面血清学检查没有发现HLA抗体，则不需输HLA相合的血小板。这时应当进一步考虑是否存在非免疫性临床因素，如果不存在，则应当进行HPA抗体检测。 2应当密切注意输注HLA相合血小板后的效果，最好做输血后l小时和20- 24小时的血小板计数

35、。如果效果改善，应当继续输注HLA相合随小板。如果效果不佳，要寻找原因，包括HLA不合(很可能发生在有罕见HLA血型的病人身上，很难找到相合程度高的献血者)，非免疫件血小板损耗， HPA不合以及ABO血型不合。 包括HPA抗体检测在内的血清学试验此时也许能够区分这些可能性。根据这些检测的结果，如果能鉴别出HPA抗体的特异性，合适的处理方法有使用ABO血型相同或HPA相合的血小板。对某些有非特异性HPA抗体的病人，做血小板交叉配型可能有用。3有些病人发生HLAHPA同种免疫反应，又找不到合适供血者，对他们的处理是很困难的。没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种免疫反应的病人对病人有好处，这种输

36、注不会增加血小板计数，而且应当 停止预防性血小板输注。如果发生出血，输注随机献血者或最匹配献血者的血小板(尽管不完全相合)可能会缓解出血严重程度，虽然这时需 要更大剂量的血小板。用于处理严重同种免疫输注无效的其他措施方法如大剂量静脉输注免疫球蛋白，脾切除手术及血浆置换，效果并不好。4处理发生非免疫性血小板损耗的病人同样有很多问题。通常的办法是继续每日输血小板作为预防性支持，但还不知这个办法是否有效，或者应当停止输血小板，亦或增加血小板剂量。(十二)血小板输注的要点： 1HLA抗体筛选阴性，随机输注；考虑检测HPA抗体，特别是在排除非身疫因素引起血小板输注无效的情况下。仅有ABO系统抗体，使用A

37、BO血型一致的血小板或O型血小板。 2HLA抗体阳性，但PRA70，随机血小板使用交叉配型方法，或选择相关HLA抗原阴性的血小板进行交叉试验。 3临床上血小板输注无效通常是非免疫性因素引起的。同种免疫性血小板输注无效多由HLA抗体引起。输血和妊娠是引起HLA同种免疫两种主要的危险因素。 4对血小板抗体进行筛选和鉴定，而后选择相应抗原阴性的血小板进行交叉配型，阴性者进行输注，这种类似于目前红细胞配血的方法，是最有效的PTR应对策略。5应当密切观察血小板输注的效果，可以通过评估它止血的效果(如果有出血)和测量所有输注后血小板计数增加值来进行(C等，IV级)。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。它可能由免疫或非免疫血小板破坏引起。6对血小板输注无效的病人，重要的是鉴别是否HLA抗体引起，因为提供HLA匹配的血小板可能会改善效果(B等，III级)。做HPA配型后，查明血小板输注无效的其他原因也很重要，增