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1、精品第八章系统概要和元分析系统概述(systematic review ) :客观评价和综合某一特定问题的研究证据，被公认为最佳手段。元分析(元分析):作为系统综述中使用的统计方法，在过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。查词现在发表的系统的概要和元分析有问题l文献的调查率不高l未列出被排除的考试l患者的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确l数据的整合性的检查差l潜在偏压的控制和检测不足l统计分析不规范l原始研究质量评价不足，不改变方法进行灵敏度分析l发表偏差的检测不足l结果的适用价值的评价不足第一部分概述一、简单的历史l系统总结的思想可以最早追溯到17世纪l雷利爵士(Lord Rayl

2、eigh，18421919 )首先阐述了这种方法l 1898年谷歌进一步明确了l 1904年，皮尔逊首次提出了数据整合的概念l 20世纪20年代，Fisher介绍了几种独立试验结果p值的整合方法l 1955年，第一次发表了元分析治疗有效性的文章l 1976年，英国心理学家Glass首次将统一统计量的文献综合研究称为元分析l 20世纪70年代，Chalmers医生经过十年的努力，系统地总结了产科常用的226种诊疗方法，揭开了循证医学的序幕二、基本概念系统概要：关于某个主题的二次研究在复习、分析、整理、整合了针对这个主题的所有原始文献的基础上进行综述的过程遵循一定的标准化方法是循证决策的好依据系统

3、概要的主要特征：1 .明确表示主题和目的2 .采用综合检索战略3 .明确研究的入选和排除标准4 .列出所有选定的研究5、明确表现各入选研究的特征，分析其方法学质量6 .查明所有排除的研究原因7 .可以使用元分析结合合格的研究结果的情况8 .能敏感地分析合成结果的情况9 .以统一的形式报告研究结果元分析：简单的历史：1.Meta(after、more comprehensive、secondary )希腊语2.1976年以综合研究结果为目的收集、合并和统计分析不同研究结果的一种方法(Glass )。3.1986年统计整合和审查以前研究结果的新方法(Sack )4.1987年为了总结很多研究结果的

4、各种定量分析(Hedge )5.1991年是一种统计方法，用于比较和综合同一个科学问题得到的研究结果(Fleiss和Gross )。定义：以综合性的研究结果为目的，查阅文献，收集对某个特定问题的多个研究，并对这些研究的结果进行统计分析优点：数人甚至数百名研究者在不同地区进行研究，总结研究结果得到的综合结果(证据)更有说服力差异：统计分析的研究结果(元分析)分析单位：原始数据(一般统计分析)三、为什么要进行系统的综述和元分析大量信息需要整合“见树不见森”，避免传统文献综述的缺陷，架起新旧知识的桥梁与传统文献综述的差异：传统文献归纳的缺陷、主观综合、缺乏共同遵守的原则和程序，重视统计学是否“有意义

5、”，等价地处理各文献，是没有权重、没有定性、不定量的系统概述和元分析功能：通过综合多个小样本的研究结果，提供定量集成系统的可重复、客观的综合方法，提高结果的统计性能，解决研究结果的不匹配，改善效果的估计，回答原各研究未提出的问题第二部分的步骤和方法收集研究计划资料，根据入选标准复习选择合格研究的各研究，提取进行质量评价的信息，填写记录表，计算建立数据库的各独立研究效果的大小，总结异质性检查敏感性分析报告一、制定研究计划明确研究目的，验证假设，提出特别注意的子集，确定研究的方法和标准，选择提取、分析资料的方法和标准二、收集资料原则：多路径、多通道、最大限度途径：利用多种途径广泛收集资料：追溯到多

6、种电子资源数据库参考文献，手动检索临床试验登录系统注意：没有正式发表灰色文献的文献可能包含阴性的研究结果：会议专题论文； 未发表的学位论文特辑内的章制药工业的报告三、根据入选标准选择合格的研究检索大量文献根据入选和排除标准进行细致的筛选选择合格的研究进行系统综述和元分析四、复习各研究，进行质量评价方法学质量研究设计和实施中避免或减小偏差的程度精度(随机误差的程度)通常用可靠限度的宽度表示外部真实性研究结果的外推程度随机对照试验(RCT )的方法学质量调查：实验对象组是否真的随机随机的剧本是否隐藏。是否详细说明入选标准组间基线是否可以比较在研究过程中是否使用了盲法是否详细记录了访问失败、退出、不

7、良反应的病例，是否报告了访问失败的原因是否采用意向分析法(intention-to-treat，ITT )的分析结果患者的依从性如何？RCT质量评价的Jadad尺度：记录分为15分(1或2分：低品质，35分：高品质)随机化方法计算机生成的随机数等适当的方法(2点)虽然不明确考试被记述为随机试验，但没有告诉随机分配的发生方法(1分)。不恰当的是使用交替分配和类似方法的半随机化(0分)盲法：恰当地使用完全一致的安慰剂等方法(2点)不祥的考试被称为双盲法，但具体方法(1分)没有说明非盲法不采用双重盲法和盲法是不合适的(0分)。访问和退出：具体阐述了撤走和退出的数量和理由(1点)没有报告拆迁和退出的数

8、量和理由(0分)五、提取信息，填写记录表，建立数据库按照预先规定的资料摘录表的内容，提取并填写相应的变量用元分析软件的元view和SPSS、SAS、EXCEL等构筑数据库请注意计量资料中必须注明单位比较的两组为x和s的计数数据使用相同的速率来表示双重输入六、计算各独立研究效果的大小通常，比较两组的话连续变量平均差分二分变量比(OR )、率差、相对危险度(RR )七、异质性检查(heterogeneity )重要性：元分析的重要一环目的：检查个别独立研究的结果是否可以合并产生异质性的原因：研究设计不同试验条件不同的试验中定义的暴露、结果及其测定方法不同的协变量的存在注意：数据的“可整合性”八、敏

9、感性分析在一定的假设条件下检查结果稳定性的方法目的：发现影响元分析研究结果的主要因素找出解决不同研究结果矛盾性的不同结论的原因层次分析：根据不同的研究特征，将各独立研究分为不同组，用mentalray-haensizel法比较综合分析各组及其合并效果有无显着性差异九、总结报告可以用直观的图示方法表示研究结果(线宽显示其95%CI )研究结果点的推定值，其大小表示该研究在元分析中的权重各个研究合并后的效果估计观察性研究元分析(meta-analysisofobservationalstudiesinepidemiology，MOOSE ) :随机对照试验元分析报告质量(thequaltityof

10、reportionofmeta-analysesofrandomizedcontrolledtrials，QUOROM )进行总结报告第三节分析一般的统计方法一致性检查：对各研究结果进行了加权集成：根据检验结果选择固定效果模型或随机效果模型，对各研究的统计量进行一、二平均数差的合并和一致性检查二、两率差的合并和一致性检查三、病例对照研究OR值的合并和一致性检测第4节偏倚及其检查一、偏颇的种类发布偏置(publication bias )定位偏置(位置偏置)引用偏置(citation bias )多个公共偏置(multiplepublication bias )偏颇的入选标准(biasedins

11、ertcriteria )(1)发表偏差定义：具有统计学意义的研究结果很有可能有意义和无效结果被发表。原因：医学文献发表的偏颇问题相当严重meta分析仅根据已经发表的研究结果，可能夸大治疗效果，取得虚假的治疗效果解决方法：良好的元分析应该包含所有有关课题的可用资料，但必须尽可能收集未发表的研究先注册所有的RCT，通过这个系统跟进，得到所有的研究结果是解决发表偏差的根本方法应用统计学方法计算拒绝结论所需的未发表研究数的大小，评价发表偏差对研究结果的影响(2)定位偏置定义：在发表的研究中，阳性结果的文章容易以英语在国际杂志上发表，被引用的次数多，反复发表的可能性高，会给文献定位带来偏颇。原因：英语

12、偏倚(English language bias )藏书偏差(Database bias )(3)引用偏差原因：支持阳性结果的研究比不支持的研究更有可能被作为参考文献引用的杂志的知名度也影响文章的引用(4)多次发表偏颇原因：阳性结果的研究多次发表，或作为会议报告报告，这些文章更容易被发现，将重复数据包括在元分析中，治疗效果会被过高评价(5)偏颇的入选标准原因：文献入选标准通常由精通研究领域的调查者制定。 这个标准可能受调查者知识影响的入选标准的处理，可以选择几个阳性结果的研究，阴性结果的研究可能被排除二、偏差的检查元分析检查上述偏颇的最佳方法：首先根据基本入选标准收集所有研究考虑不同的入选标准

13、进行彻底的敏感性分析检查偏差程度：计算漏斗图分析(funnel plots )故障安全数(fail-safe number，Nfs )。(1)漏斗图分析漏斗图：对样品量的效果值是以研究的效果估计值为横轴，样品量为纵轴绘制的散布图漏斗图的分析：1.从图形的不对称度判断元分析中有无偏差2 .基于治疗效果的精度随着样品量的增大而增加的事实样品量多的研究结果集中在图案上部的狭窄范围内。 如果元分析没有偏差，图形表示构成对称倒置“漏斗”的图形明显不对称，则有可能存在偏差(参照右图)。样品量少的研究结果通常分散在图案底部的大范围内(2)失去安全数定义：元分析计算为了逆转结论需要多少阴性研究结果的报告用途：

14、估计发表的偏差程度研究个数：个别独立研究的z值意思：失去安全数，元分析的结果越稳定，说明结论越有可能被推翻。第九章病因和危险因素证据的分析和评价第一节病因学研究的基本概念一、病因(cause of disease )的定义1、现代因果观知道病因首先要确立正确的因果观。现代因果观：概率论因果观或广义因果观概率因果观：的原因，提高结果发生概率的事件或特征，即一定的原因可以导致一定的结果。2 .流行病学的病因观美国约翰霍普金斯大学教授Lilienfeld的定义提高：人发病概率的因素被认为是病因，如果其中一个或多个因素不存在，人的发病频率就会下降。流行病学中的病因一般被称为危险因素(risk fact

15、or )。对实际预防制度的工作具有重大意义在不明确具体的发病机制的情况下，可以采取措施控制疾病的流行。 就像伦敦广街霍乱的控制。二、病因模型(1)流行病学三角(宿主、病因、环境)a、三者处于平衡状态，表现健康b、环境不变、病因作用增强：流感v出现变种，会引起流感流行c、环境不变，宿主状态不变：如宿主免疫力降低；d .环境因素变化，加强病原因子的作用：多雨高温促进蚊子繁殖和病毒繁殖，引起乙型脑炎流行l的优点：充分考虑发病的三个因素，比较全面。l缺点：强调单一病原因子的作用，这在传染病中很明显，慢性病和非传染性病是多种因素的作用，如果等量地看非特异性病原物三个因素，则不能反映各自的作用大小。(2)轮状模型(1)强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果，环境分为生物、理化和社会环境，宿主也包括遗传核。(2)特征：病因本身来源于宿主和环境，模型各部分的相对大小反映了其在疾病发生中的作用大小。(3)病因网(病因网络模型)现代病因学从多因素复合病因说的角度提出了“病因网络模型”，是因为不同的病因因素和危险因素单独影响病的发生，形成病因链，在可以用一定的作用机制表现其病原作用的同时，各病因链间也可以相互构成网络，所以是一个病因网络第二节病因学研究的基本过程和方法在现代流行病学中，病因学研究强调宏观与微